LAPORAN KASUS INDIVIDU

LAPORAN KASUS INDIVIDU

Multiple Trauma ( Hemotoraks Sinistra + multiple fraktur costae sinistra + open fraktur mandibula + degloving elbow sinistra + close fraktur scapula dextra )Oleh

Gesti Ratna Indradiwati 201110401011046

Pembimbing:

dr. Barmadi Satrio Sp.BA

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH LAMONGAN2012BAB 1

PENDAHULUAN Trauma toraks semakin meningkat sesuai dengan kemajuan transportasi dan kondisi sosial ekonomi masyarakat. Data yang akurat mengenai trauma toraks di Indonesia belum pernah diteliti. Ancaman kematian oleh karena trauma toraks sangat tinggi. Di Amerika didapatkan 180.000 kematian pertahun karena trauma. 25% diantaranya karena trauma toraks langsung. Di Australia, 45% dari trauma tumpul mengenai rongga toraks. Pada trauma toraks, bila didapatkan kelainan pada rongga pleura seperti pneumotoraks, hematotoraks dan hematopneumotoraks, diperlukan tindakan torakostomi pemasangan chest tube. Pada pemasangan chest tube dapat timbul komplikasi. Komplikasi yang tersering berupa perdarahan, perforasi organ viseral, infeksi luka insisi, pneumonia dan empiema. Bailey dkk (2006), mendapatkan komplikasi mayor berupa empiema post torakostomi sebesar 2% (Bailey, 2006; Kukuh, 2002).

Pada kecelakaan lalu lintas, tujuh dari sepuluh penderita mengalami cedera wajah yang kebanyakan berupa luka tajam dan memar. Pada kasus cedera wajah, pernafasan, peredaran darah dan kesadaran harus diperhatikan terlebih dahulu. Jalan nafas bagian atas mudah tersumbat akibat fraktur dan dislokasi tulang tulang wajah, edema atau perdarahan ( Sjamsuhidajat, 2010)

BAB II

LAPORAN KASUS

Identitas :

Nama

: Tn. R

Nomor RM

: 06.60.68

Tanggal MRS

: 27 Oktober 2012 Tanggal KRS

: 11 November 2012

Umur

: 56 tahun

Alamat

: Jln Masjid RT 1 RW 4 Keyongan Babat Lamongan Pendidikan terakhir: SMA Pekerjaan

: Pedagang Suku

: Jawa

Bangsa

: Indonesia

Keluhan Utama :

Sesak nafas + nyeri pada tangan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien post KLL jam 10.00 pagi (1 jam sebelum MRS). Sepeda motor vs truk tronton. Ditabrak dari belakang kemudian terseret 2 m dari TKP kemudian berguling dan masuk ke dalam sawah. Pasien tidak memakai helm. Pingsan (+), muntah (-), pusing (+).

A. PEMERIKSAAN FISIK

1. Primary Survey

a. Airway:

Look : perdarahan dari mulut dan hidung (-)

Listen : snoring (-), gurgling (-).

Feel : terasa pergerakan udara.

b. Breathing

Look

: pergerakan dada asimetris ( kiri tertinggal ),

Listen: vesikuler (+ / ), ronkhi ( - /- ), wheezing (-/-)

Feel: Perkusi (sonor/redup )

c. Circulation:

Look: sianosis (-), konjuntiva pucat(-),

Listen: pusing (+)

Feel : perabaan akral hangat, T : 92/65 mmHg, nadi 98x kuat reguler. d. Disabality :

Look : kejang (-), pupil bulat isokor 3mm, reflek cahaya (+/+)

Listen : GCS : 456Feel : -

e. Exposure :

1. Terpasang collar brace

2. Open fraktur mandibula

3. Degloving elbow sinistra

4. Fraktur comminutif pada aurikula dextra dan sinistra2. Adjuncts to primary survey :

A : terpasang collar brace

B : dilakukan foto thorax

pasang chest tube.

terpasang O2 NRM 10 lpm

C : IVFD Asering loading 30cc/KgBB ( 75 x 30 : 2250 cc

Terpasang kateter

3. Assasment : multiple fraktur + hematothorax dextra. 4. Secondary Survey

a. Kepala : Bentuk mesosefalb. Mata: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm), reflek cahaya (+/+),

c. Mulut : Nyeri tekan mandibula (+), Krepitasi (+), maloklusi (+)d. Telinga: sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), jejas (-/-), fraktur comminutif pada aurikula dextra dan sinistra.

e. Hidung: bentuk simetris, napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)

f. Mulut: gusi berdarah(-), lidah kotor(-), jejas(-), gigi tanggal(-)

g. Leher: pembesaran tiroid(-), pembesaran limfonodi(-), nyeri tekan(-), JVP tidak meningkat

h. Thorax: bentuk normochest, ketertinggalan gerak(+), nyeri tekan (+) pada hemithorax kiri,

i. Jantung:

inspeksi: Ictus cordis tidak nampak

palpasi : ictus cordis tak kuat angkat

perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

auskultasi: Bunyi Jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

j. Pulmo:

Inspeksi: pengembangan dada kanan>kiri

Palpasi: fremitus raba kanan>kiri

Perkusi: (sonor / menurun)

Auskultasi: suara dasar vesikuler (+ /menurun), suara tambahan (-/-)

k. Abdomen

Inspeksi

: distended (-), jejas (-)

Auskultasi: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan(-), defance muscular (-)

Ekstremitas

_

_

_

_

Akral dingin Edema

_

_

_

_

5. Status LokalisRegio mandibula

Inspeksi : vulnus apertum (+) dasar tulang dan otot terlihat, kontaminan (+) pasir,

Palpasi: nyeri tekan sekitar luka (+), diskontinuitas di regio Mandibula

Regio Aurikula Dextra Sinistra

Inspeksi : terdapat fraktur comminutif dextra dan sinistraPalpasi : nyeri tekan sekitar luka (+)Regio Thoraks Anterior Dextra

Look: jejas (+)

Feel: nyeri tekan (+) di hemithoraks anterior dextra, krepitasi (+) di hemithoraks dextra bagian atas.Regio Elbow sinistra:

Look : degloving elbow, kontaminan pasir (+)6. Planning Diagnosa : DL, foto thorax, foto skull AP Lateral, foto cervical AP/Lateral, foto antebrachii Sinistra AP/Lateral.7. Hasil Laboratorium

Diff : 0/7/76/9/8

HCT : 41,2

Hb : 13,5

LED : 6/11 Leukosit : 15.300

Trombosit : 174.000

GDA : 131

BT : 200

CT : 800

Hasil Radiologi tanggal 27 Oktober 2012

B. Terapi :

IVFD Asering 1500 cc / 24 jam

02 NRM 10 lpm

Inj metamizole 3 x 1000mg

Inj Ketorolac 3 x 30 mg Inj ranitidine 2 x 50 mg

Inj piracetam 4 x 3g

Debridement luka

C. SOAP Tanggal

S

O

A

P

28 10- 2012

Sesak Pergerakan dada kanan tertinggal Albumin : 2,2 Hemathotorax Sinistra + dextra Open fraktur mandibula

Multiple fraktur costae sinistra Hipoalbumin

Pasang chest tube kanan. Tx Lanjutkan

Extra putih telur + infuse albumin 29 10 2012

Sesak T : 154/87 mmHgN : 98 x / menitRR : 30

Hb : 8,7

Trombosit : 129.000

Albumin : 2,3 Hemathotorax Sinistra + dextra Open fraktur mandibula

Multiple fraktur costae sinistraHipoalbuminTrombositopeniTerapi lanjutkan Transfusi 2 bag WB30 10 2012

Sesak T : 162/87 mmHg N: 93 x /menit

RR: 28

Hb : 8,2 Hemathotorax Sinistra + dextra Open fraktur mandibula

Multiple fraktur costae sinistraTerapi Lanjut Transfusi 2 bag WB 31 10 2012

Sesak + demamT 161/94 mmHg N : 97 x / menit

RR : 30 Hemathotorax Sinistra + dextra Open fraktur mandibula

Multiple fraktur costae sinistraIVFD RD5 1000/24 jam Inj metamizole 3 x 1000mg

Inj ketorolac 2 x 30 mg

Inj ranitidine 2x50mg

Inj piracetam 4 x 3 g 1 11 2012

Sesak berkurang T : 147/76 mmHg N : 89 x / menit

RR 26 x /menit

Hb : 11,4

Trombosit : 154.000 Hemathotorax Sinistra + dextra Open fraktur mandibula

Multiple fraktur costae sinistraTerapi tetap 2 11 2012

Sesak berkurangT : 145/79 mmHg

N : 88 x / menit

RR 26 x /menit Hemathotorax Sinistra + dextra Open fraktur mandibula

Multiple fraktur costae sinistraTerapi tetap3 11 2012


N : 76 x / menit


Multiple fraktur costae sinistraTerapi tetap4 11 2012


N : 73 x / menit


Multiple fraktur costae sinistraTerapi tetap

Evaluasi Foto thorax5 11 2012

T : 137/69 mmHg

N : 71 x / menit


Multiple fraktur costae sinistraTerapi Tetap6 -11-2012Sesak berkurangT : 138/76 mmHg

N : 73 x / menit


Multiple fraktur costae sinistraTerapi tetap7-11-2012Sesak berkurangT : 143/70 mmHg

N : 76 x / menit


Multiple fraktur costae sinistraTerapi tetapKlem selang WSD8-11-2012Sesak berkurangT : 133/76 mmHg

N : 78 x / menit


Multiple fraktur costae sinistraTerapi tetapKlem selang WSD9-11-2012Sesak berkurangT : 136/72 mmHg

N : 72 x / menit


Multiple fraktur costae sinistraTerapi tetapAff WSD10-11-2012Sesak berkurangT : 141/74 mmHg

N : 81 x / menit


Multiple fraktur costae sinistraTerapi Tetap11-11-2012Sesak berkurangT : 139/76 mmHg

N : 76 x / menit


Multiple fraktur costae sinistraKRSBAB III

PEMBAHASAN 3.1 Multiple Trauma

Trauma yang terjadi pada kecelakaan lalu-lintas memiliki banyak bentuk, tergantung dari organ apa yang dikenai. Trauma semacam ini, secara lazim, disebut sebagai trauma benda tumpul ( trauma multiple). Ada tiga trauma yang paling sering terjadi dalam peristiwa ini, yaitu cedera kepala, trauma thorax ( dada) dan fraktur ( patah tulang).Trauma pertama yaitu trauma kepala, terutama jenis berat, merupakan trauma yang memiliki prognosis (harapan hidup) yang buruk. Trauma kedua yang paling sering terjadi dalam sebuah kecelakaan adalah fraktur (patah tulang). Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya disebabkan oleh tekanan atau rudapaksa. Fraktur dibagi atas fraktur terbuka, yaitu jika patahan tulang itu menembus kulit sehingga berhubungan dengan udara luar, dan fraktur tertutup, yaitu jika fragmen tulang tidak berhubungan dengan dunia luar.

Trauma yang ketiga, yang sering terjadi pada kecelakaan adalah trauma dada atau toraks. Tercatat, seperempat kematian akibat trauma disebabkan oleh trauma toraks. Di dalam toraks terdapat dua organ yang sangat vital bagi kehidupan manusia, yaitu paru-paru dan jantung. Paru-paru sebagai alat pernapasan dan jantung sebagai alat pemompa darah. Jika terjadi benturan alias trauma pada dada, kedua organ tersebut bisa mengalami gangguan atau bahkan kerusakan.3.2 Hemotoraks

Hemothoraks adalah kumpulan darah di dalam ruang antara dinding dada dan paru-paru (rongga pleura). Penyebab paling umum dari hemothorax adalah trauma dada. (Adam, 2010)

Trauma misalnya ( Marry C, 2012) :Luka tembus paru-paru, jantung, pembuluh darah besar, atau dinding dada

Trauma tumpul dada kadang-kadang dapat mengakibatkan lecet hemothorax oleh pembuluh internal.

Penyebab dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah intercostal atau arteri mammaria internal yang disebabkan oleh cedera tajam atau cedera tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebrata torakal juga dapat menyebabkan hemotoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. Penyebab paling umum dari hemothorax adalah trauma dada. Dapat juga terjadi pada pasien yang memiliki (Robert, 2010) :

a. Kelainan pembekuan darah

b. Trauma tumpul dada

c. Kematian jaringan paru-paru (paru-paru infark )

d. Kanker paru-paru atau pleura

e. Menusuk dada ( ketika senjata seperti pisau atau memotong peluru paru-paru )

f. Penempatan dari kateter vena sentral

g. Operasi jantung

h. Tuberkulosis

Hematoraks masif adalah terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1500 cc dalam rongga pleura. Penyebabnya adalah luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Selain itu juga dapat disebabkan cedera benda tumpul. Kehilangan darah dapat menyebabkan hipoksia (Robert, 2010). 3.1.1 PATOFISIOLOGIPada trauma tumpul dada, tulang rusuk dapat menyayat jaringan paru-paru atau arteri, menyebabkan darah berkumpul di ruang pleura. Benda tajam seperti pisau atau peluru menembus paru-paru. mengakibatkan pecahnya membran serosa yang melapisi atau menutupi thorax dan paru-paru. Pecahnya membran ini memungkinkan masuknya darah ke dalam rongga pleura. Setiap sisi toraks dapat menahan 30-40% dari volume darah seseorang (Misthos, 2004). 3.1.2 DIAGNOSISDari pemeriksaan fisik didapatkan (Light, 2010) : Inspeksi : ketinggalan gerakPerkusi : redup di bagian basal karena darah mencapai tempat yang paling rendahAuskultasi : vesikulerSumber lain menyebutkan tanda pemariksaan yang bisa ditemukan adalah:a. Tachypnea

b. Pada perkusi redupc. Jika kehilangan darah sistemik substansial akan terjadi hipotensi dan takikardia.d. Gangguan pernafasan dan tanda awal syok hemoragicSelain dari pemeriksaan fisik hemotoraks dapat ditegakkan dengan rontgen toraks akan didapatkan gambaran sudut costophrenicus menghilang, bahkan pada hemotoraks masif akan didapatkan gambaran pulmo hilang.Dari keterangan di atas, pada pasien ini terdapat sesak nafas, pergerakan dada kiri yang tertiggal. Sesuai dengan diagnose hemothorax dan saat dilakukan pasang chest tube sesuai dengan klinisnya. 3.1.3 PENANGANANTujuan pengobatan adalah untuk menstabilkan pasien, menghentikan pendarahan, dan menghilangkan darah dan udara dalam rongga pleura. Penanganan pada hemotoraks adalah1. Resusitasi cairan.Terapi awal hemotoraks adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pemnberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotranfusi.bersamaan dengan pemberian infus dipasang pula chest tube ( WSD ) 2. Pemasangan chest tube ( WSD ) ukuran besar agar darah pada toraks tersebut dapat cepat keluar sehingga tidak membeku didalam pleura. Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks sebaiknya di terapi dengan chest tube kaliber besar. Chest tube tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah / cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur diafragma traumatik. WSD adalah suatu sistem drainase yang menggunakan air. Fungsi WSD sendiri adalah untuk mempertahankan tekanan negatif intrapleural / cavum pleura. Macam WSD adalah :WSD aktif : continous suction, gelembung berasal dari udara sistem.WSD pasif : gelembung udara berasal dari cavum toraks pasien.Pemasangan WSD :Setinggi SIC 5 6 sejajar dengan linea axillaris anterior pada sisi yang sakit .1. Persiapkan kulit dengan antiseptik2. Lakukan infiltratif kulit, otot dan pleura dengan lidokain 1 % diruang sela iga yang sesuai, biasanya di sela iga ke 5 atau ke 6 pada garis mid axillaris.3. Perhatikan bahwa ujung jarum harus mencapai rongga pleura4. Hisap cairan dari rongga dada untuk memastikan diagnosis5. Buat incisi kecil dengan arah transversal tepat diatas iga, untuk menghindari melukai pembuluh darah di bagian bawah iga6. Dengan menggunan forceps arteri bengkok panjang, lakukan penetrasi pleura dan perlebar lubangnya7. Gunakan forceps yang sama untuk menjepit ujung selang dan dimasukkan ke dalam kulit8. Tutup kulit luka dengan jahitan terputus, dan selang tersebut di fiksasi dengan satu jahitan.9. Tinggalkan 1 jahitan tambahan berdekatan dengan selang tersebut tanpa dijahit, yang berguna untuk menutup luka setelah selang dicabut nanti. Tutup dengan selembar kasa hubungkan selang tersebut dengan sistem drainage tertutup air10. Tandai tinggi awal cairan dalam botol drainage.

3. ThoracotomyTorakotomi dilakukan bila dalam keadaan:1. Jika pada awal hematotoraks sudah keluar 1500ml, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi segera. 2. Pada beberapa penderita pada awalnya darah yang keluar < 1500ml, tetapi perdarahan tetap berlangsung terus.3. Bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200cc / jam dalam waktu 2 4 jam.4. Luka tembus toraks di daerah anterior, medial dari garis puting susu atau luka di daerah posterior, medial dari scapula harus dipertimbangkan kemungkinan diperlukannya torakotomi, oleh karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus atau jantung yang potensial menjadi tamponade jantung.Tranfusi darah diperlukan selam aada indikasi untuk torakotomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan chest tube dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah ( artery / vena ) bukan merupakan indikator yang baik untuk di pakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi.Torakotomi sayatan yang dapat dilakukan di samping, di bawah lengan (aksilaris torakotomi); di bagian depan, melalui dada (rata-rata sternotomy); miring dari belakang ke samping (posterolateral torakotomi); atau di bawah payudara (anterolateral torakotomi) . Dalam beberapa kasus, dokter dapat membuat sayatan antara tulang rusuk (interkostal disebut pendekatan) untuk meminimalkan memotong tulang, saraf, dan otot. Sayatan dapat berkisar dari hanya di bawah 12.7 cm hingga 25 cm.3.1.4 KOMPLIKASIKomplikasi dapat berupa :1. Kegagalan pernafasan2. Kematian

3. Fibrosis atau parut dari membran pleura

4. Syok3.2 Patah Tulang Iga

Diagnosis patah tulang ditentukan berdasarkan gejala dan tanda nyeri lokal, nyeri lokal yang timbul berupa nyeri kompresi kiri kanan atau muka-belakang dan nyeri pada gerak nafas. Patah tulang iga dapat berupa patah tunggal ataupun multiple. Jika multiple, bentuk dan gerakan dada mungkin masih memadai, tetapi mungkin pula tidak, contohnya pernafasan paradox pada dada gail. Pada patah tulang iga multiple, dinding dada masih stabil. Pemasangan bidai rekat (adhesive strapping) tidak bermanfaat walaupun member rasa aman kepada penderita. Bidai rekat ini mengganggu pengembangan rongga dada, mengganggu gerakan nafas, dan dapat menyebabkan dermatitis, efek mengurangi nyerinya tidak lebih baik daripada analgesic.

Pneumotoraks dan hemotoraks terjadi karena tususkan patahan tulang pada pleura parietalis dan atau pleura viseralis. Luka pleura parietalis dapat menyebabkan hemotoraks, sedangkan cedera pleura viseralis menyebabkan hemotoraks dan atau pneumotoraks.

Iga I dan II jarang patah karena selain merupakan tulang yang pendek, lebar, dan kuat, iga ini letaknya agak terlindung. Pada foto thorax yang ddapatkan terdapat multiple fraktur costae kiri. Hal ini juga yang menyebabkan hemothorax pada pasien ini. 3.3 Mandibula Fraktur mandibula adalah putusnya kontinuitas tulang mandibula1. Hilangnya kontinuitas pada rahang bawah (mandibula), dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan benar2. Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi sebagai tempat menempelnya gigi geligi3. faktor etiologi utama terjadinya fraktur mandibula bervariasi berdasarkan lokasi geografis, namun kecelakaan kendaraan bermotor menjadi penyebab paling umum. Beberapa penyebab lain berupa kelainan patologis seperti keganasan pada mandibula, kecelakaan saat kerja dan kecelakaan akibat olahraga. Mandibula dipersarafi oleh saraf mandibular, alveolar inferior, pleksus dental inferior dan nervus mentalis. Sistem vaskularisasi pada mandibula dilakukan oleh arteri maksilari interna, arteri alveolar inferior, dan arteri mentalis. Fraktur mandibula merupakan fraktur kedua tersering pada kerangka wajah, hal ini disebabkan kondisi mandibula yang terpisah dari kranium. Diagnosis fraktur mandibula dapat ditunjukkan dengan adanya : rasa sakit, pembengkaan, nyeri tekan, dan maloklusi5. Patahnya gigi, adanya gap, tidak ratanya gigi, tidak simetrisnya arcus dentalis, adanya laserasi intra oral, gigi yang longgar dan krepitasi menunujukkan kemungkinan adanya fraktur mandibula. Selain hal itu mungkin juga terjadi trismus (nyeri waktu rahang digerakkan)4. Evaluasi radiografis pada mandibula mencakup foto polos, bila perlu dilakukan foto waters.

3.3.1 Menurut Hubungan dengan Jaringan Ikat Sekitarnya

1. Fraktur simple/tertutup, disebut juga fraktur tertutup, oleh karena kulit di sekeliling fraktur sehat dan tidak sobek.

2. Fraktur terbuka, kulit di sekitar fraktur sobek sehingga fragmen tulang berhubungan dengan dunia luar (bone expose) dan berpotensi untuk menjadi infeksi. Fraktur terbuka dapat berhubungan dengan ruangan di tubuh yang tidak steril seperti rongga mulut.

3. Fraktur komplikasi, fraktur tersebut berhubungan dengan kerusakan jaringan atau struktur lain seperti saraf, pembuluh darah, organ visera atau sendi. 3.3.2 Menurut Bentuk Fraktur

1. Fraktur komplit, Garis fraktur membagi tulang menjadi dua fragmen atau lebih. Garis fraktur bisa transversal, oblik atau spiral. Kelainan ini dapat menggambarkan arah trauma dan menentukan fraktur stabil atau unstabile.

2. Fraktur inkomplit, Kedua fragmen fraktur terlihat saling impaksi atau masih saling tertancap.

3. Fraktur komunitif, Fraktu yang menimbulkan lebih dari dua fragmen.

4. Fraktur kompresi, Fraktur ini umumnya terjadi di daerah tulang kanselus. Pada pasien ini di dapatka open fraktur mandibula komlit pada corpus mandibula.

3.3.3 Gejala KlinisGejala yang timbul dapat berupa dislokasi, yaitu berupa perubahan posisi rahang yang menyebabkan maloklusi atau tidak berkontaknya rahang bawah dan rahang atas5. Jika penderita mengalami pergerakan abnormal pada rahang dan rasa yang sakit jika menggerakkan rahang, Pembangkakan pada posisi fraktur juga dapat menetukan lokasi fraktur pada penderita. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran dari ujung tulang yang fraktur bila rahang digerakkan, laserasi yang terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur, discolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkaan, terjadi pula gangguan fungsional berupa penyempitan pembukaan mulut, hipersalifasi dan halitosis, akibat berkurangnya pergerakan normal mandibula dapat terjadi stagnasi makanan dan hilangnya efek self cleansing karena gangguan fungsi pengunyahan

Gangguan jalan nafas pada fraktur mandibula juga dapat terjadi akibat kerusakan hebat pada mandibula menyebabkan perubahan posisi, trismus, hematom, edema pada jaringan lunak. Jika terjadi obtruksi hebat saluran nafas harus segera dilakukan trakeostomi, selain itu juga dapat terjadi anasthesi pada satu sisi bibir bawah, pada gusi atau pada gigi dimana terjadi kerusakan pada nervus alveolaris inferior3.3.4 DiagnosisDiagnosis fraktur mandibula dapat ditunjukkan dengan adanya : rasa sakit, pembengkaan, nyeri tekan, dan maloklusi. Patahnya gigi, adanya gap, tidak ratanya gigi, tidak simetrisnya arcus dentalis, adanya laserasi intra oral, gigi yang longgar dan krepitasi menunujukkan kemungkinan adanya fraktur mandibula. Selain hal itu mungkin juga terjadi trismus (nyeri waktu rahang digerakkan). Evaluasi radiografis pada mandibula mencakup foto polos, scan dan pemeriksaan panoramiks. Tapi pemeriksaan yang baik, yang dapat menunjukkan lokasi serta luas fraktur adalah dengan CT Scan Pemeriksaan panoramix juga dapat dilakukan, hanya saja diperlukan kerja sama antara pasien dan fasilitas pemeriksaan yang memadai.

3.3.5 PenatalaksanaanPrinsip penanganan fraktur mandibula pada langkah awal bersifat kedaruratan seperti jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi darah termasuk penanganan syok (circulaation), penaganan luka jaringan lunak dan imobilisasi sementara serta evaluasi terhadap kemungkinan cedera otak. Tahap kedua adalah penanganan fraktur secara definitif yaitu reduksi/reposisi fragmen fraktur (secara tertutup (close reduction) dan secara terbuka (open reduction)), fiksasi fragmen fraktur dan imobilisasi, sehingga fragmen tulang yang telah dikembalikan tidak bergerak sampai fase penyambungan dan penyembuhan tulang selesai

Pasien dengan fraktur non-displaced atau minimal displace fraktur condilar dapat diobati dengan analgesik, diet lunak, dan observasi . Pasien dengan fraktur coronoideus sebaiknya diperlakukan sama. Selain itu, pasien-pasien ini mungkin memerlukan latihan mandibula untuk mencegah trismus. Jika fraktur mandibula membatasi gerak, terapi medis merupakan kontraindikasi8.

Luka pada dentoalveolar harus dievaluasi dan diobati bersamaan dengan pengobatan fraktur mandibula. Gigi di garis fraktur harus dievaluasi dan jika perlu diektraksi. Penggunaan antibiotik preoperatif dan postoperative dalam pengobatan fraktur mandibula dapat mengurangi resiko infeksi. Sesuai dengan teori di atas, pada pasien ini sementara di lakukan terapi definitive untuk fraktur mandibula. 3.3.6 Terapi bedah

Gunakan cara paling sederhana yang paling mungkin untuk mengurangi komplikasi dan menangani fraktur mandibula. Karena reduksi secara terbuka (open reduction) meningkatkan resiko morbiditas, reduksi secara tertutup digunakan pada kondisi kondisi sebagai berikut:

o fraktur non displace o fraktur kommunitive yang sangat nyata (gambar 4).

o Edentulous fraktur (menggunakan prostesis mandibula)

o fraktur pada anak dalam masa pertumbuhan gigi.

o Fraktur coronoid dan fraktur condilar Indikasi untuk reduksi secara terbuka:

o Displace yang tidak baik pada angle, body, atau fraktur parasimfisis.

o fraktur multiple pada wajah.

o Fraktur Condylar Bilateral.

o Fraktur pada edentulous mandibula

imobilisasi fraktur mandibula secara interdental :

1. Menggunakan kawat

kawat dibuat seperti mata, kemudian mata tadi dipasang disekitar dua buah gigi atau geraham dirahang atas ataupun bawah. Rahang bawah yang patah difiksasi pada rahang atas melalui mata di kawat atas dan bawah, Jika perlu ikatan kawat ini dipasang di berbagai tempat untuk memperoleh fiksasi yang kuat (gambar 4)4.

2. Imobilisasi fraktur mandibula dengan batang lengkung karet

Menggunakan batang lengkung dan karet : batang lengkung dipasang pada gigi maxilla dan juga pada semua gigi mandibula yang patah. Mandibula ditambatkan seluruhnya pada maxilla dengan karet pada kait di batang lengkungan atas dan bawahProsedur penanganan fraktur mandibula

1. Fraktur yang tidak ter-displace dapat ditangani dengan jalan reduksi tertutup dan fiksasi intermaxilla. Namun pada prakteknya, reduksi terbuka lebih disukai paada kebanyakan fraktur.

2. Fraktur dikembalikan ke posisi yang sebenarnya dengan jalan reduksi tertutup dan arch bar dipasang ke mandibula dan maxilla.

3. Kawat dapat dipasang pada gigi di kedua sisi fraktur untuk menyatukan fraktur

4. Fraktur yang hanya ditangani dengan jalan reduksi tertutup dipertahankan selama 4-6 minggu dalam posisi fraktur intermaxilla.

5. Kepada pasien dapat tidak dilakukan fiksasi intermaxilla apabila dilakukan reduksi terbuka, kemudian dipasangkan plat and screw.

Oleh sebab itu ilmu oklusi merupakan dasar yang penting bagi seorang Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial dalam penatalaksanan kasus patah rahang atau fraktur maksilofasial2. Dengan prinsip ini diharapkan penyembuhan atau penyambungan fragmen fraktur dapat kembali ke hubungan awal yang normal dan telah beradaptasi dengan jaringan lunak termasuk otot dan pembuluh saraf disekitar rahang dan wajah

1. Fraktur yang tidak ter-displace dapat ditangani dengan jalan reduksi tertutup dan fiksasi intermaxilla. Namun pada prakteknya, reduksi terbuka lebih disukai paada kebanyakan fraktur.

2. Fraktur dikembalikan ke posisi yang sebenarnya dengan jalan reduksi tertutup dan arch bar dipasang ke mandibula dan maxilla.

3. Kawat dapat dipasang pada gigi di kedua sisi fraktur untuk menyatukan fraktur

4. Fraktur yang hanya ditangani dengan jalan reduksi tertutup dipertahankan selama 4-6 minggu dalam posisi fraktur intermaxilla.

5. Kepada pasien dapat tidak dilakukan fiksasi intermaxilla apabila dilakukan reduksi terbuka, kemudian dipasangkan plat and screw.

Oleh sebab itu ilmu oklusi merupakan dasar yang penting bagi seorang Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial dalam penatalaksanan kasus patah rahang atau fraktur maksilofasial2. Dengan prinsip ini diharapkan penyembuhan atau penyambungan fragmen fraktur dapat kembali ke hubungan awal yang normal dan telah beradaptasi dengan jaringan lunak termasuk otot dan pembuluh saraf disekitar rahang dan wajahBAB IVKESIMPULAN

Pada pasien ini mengalami hemothorax sinistra ec multiple raktur costae akubat trauma tumpul pada saat kecelakaan sepeda motor. Dan setelah pemasangan chest tube sesuai dengan klinis yang di dapat pada pasien ini.

Pasien ini juga mengalami open fraktur mandibula komlit pada corpus mandibula. Dan hanya pelu terap definitive saja yaitu dengan fixasi saja.

DAFTAR PUSTAKA1. Ajmal S, Khan M. A, Jadoon H, Malik S. A. (2007). Management protocol of mandibular ractures at Pakistan Institute of Medical sciences, Islamabad, Pakistan. J Ayub Med Coll Abbottabad. Volume 19, issue 3. Available at http://www.ayubmed.edu.pk/JAMC/PAST/19-3/13%20Samira%20Ajmal.pdf last update 12 November 2012

2. Adams G. L, Boies L. R, Higler P. A, (1997) Boies Buku Ajar penyakit THT. Edisi 6. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.

3. Snell R. S. (2006) Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi 6. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.

4. Laub D, R. Facial Trauma, Mandibular Fractures. (2009). Available at http://emedicine.medscape.com/article/1283150-overview last update 12 November 2012

5. Soepardi E A, Iskandar N. (2006). Buku ajar ilmu kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher. Bab VII, hal 132-156. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia. Jakarta

6. Thapliyal C. G, Sinha C. R, Menon C. P, Chakranarayan S. L. C. A. (2007). Management of Mandibular Fractures. Available at http://medind.nic.in/maa/t08/i3/maat08i3p218.pdf. last update 12 November 2012.

7. Sjamsuhidajat, Jong W D. (2005). Buku Ajar ilmu bedah, Edisi 2, penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.

8. Barrera J. E, Batuello T. G. (2010). Mandibular Angle Fractures: Treatment. Available at http://emedicine.medscape.com/article/868517-treatment. last update 12 November 2010

9. Laub D, R. Facial Trauma, Mandibular Fractures. (2009). Available at http://emedicine.medscape.com/article/1283150-treatment. last update 12 November 2012

LAPORAN KASUS INDIVIDU

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS INDIVIDU