LAPORAN KASUS

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS MALIKUSSALEHRUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA

BAGIAN ILMU BEDAH

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn.AR

Umur : 55 tahun

Alamat : Syamtalira Bayu

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Status Perkawinan : Menikah

TMRS : 12 Maret 2013

Jam : 21.00 WIB

No.MR : 04 61 36

Anamnesis

Keluhan Utama : luka pada kantung buah zakar

Keluhan Tambahan : nyeri dan berbau

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan adanya luka

pada kantung buah zakar yang dialaminya sejak 3 hari sebelum masuk rumah

sakit. Luka tersebut juga terasa nyeri dan berbau tidak enak. Luka awalnya berupa

1

bisul yang banyak pada kantung buah zakar dan 3 hari kemudian bisul tersebut

pecah dan menjadi luka.

Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes Mellitus disangkal

Hipertensi disangkal

Riwayat Pemakaian Obat : Pemakaian kortikosteroid jangka lama disangkal

Penggunaan alkohol disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : -

B. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital:

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 88x/menit

RR : 18x/menit

Temperatur : 36,90C

Kesadaran : Compos Mentis

C. STATUS LOKALISATA

1. KEPALA

a. Bentuk kepala : kontur maxillofasial simetris

b. Mata : pupil isokor +/+, konjungtiva anemis +/+

c. Hidung : dbn

d. Mulut : dbn

e. Leher : tidak ada massa atau pembesaran KGB

2. THORAKS

a. Inspeksi : simetris dalam keadaan statis maupun dinamis

2

b. Palpasi : stem fremitus paru normal kiri dan kanan

c. Perkusi : sonor seluruh lapangan paru.

d. Auskultasi : Paru : vesikuler +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-

Jantung : M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2

3. ABDOMEN

a. Inspeksi : simetris, tidak terlihat penonjolan, distensi (-)

b. Palpasi : soepel (+), nyeri tekan (-)

c. Perkusi : timpani (+)

d. Auskultasi : bising usus meningkat (+), peristaltik (+)

4. GENITALIA

Luka dengan ukuran 10 x 8 cm a/r scrotum, pus (+)

5. EKSTREMITAS

Deformitas (-), edema tungkai (-/-)

D. DIAGNOSIS BANDING

1. Fournier Gangrene a/r scrotum

2. Abses scrotalis

3. Hernia inkaserata inguinoskrotalis

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : urine darah rutin, KGD, RFT, LFT

Radiologi : Rontgen thoraks AP lateral

F. DIAGNOSIS

Fournier Gangren a/r scrotum

3

G. PENATALAKSANAAN

Non medikamentosa : Bedrest

Rawat Luka

Menjaga kadar gula darah

Personal hygiene

Medikamentosa : IVFD RL 20 gtt/i

Inj Cefotaxim 1 gr/12 jam

Inj Ranitidin 25 mg/8 jam

Inj Ketorolac 3 %/8 jam

Drip Metronidazol 1 fls/hr

Paracetamol tab 3 x 500 mg

Operatif : debridement + nekrotomi + jahit matras+ kompres

H. LAPORAN OPERASI

1. Pukul 12.00 WIB debridement dimulai

2. Pasien dengan posisi telentang dalam spinal anastesi dilakukan

tindakan aseptik.

3. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril

4. Cuci dengan NaCl + Betadine + H2O2 debridement + nekrotomi

5. Jahit matras horizontal dengan menaikkan testis ke atas dan menjahit

sisa kulit bagian bawah skrotum dengan kulit bagian atas.

6. Kompres betadine + NaCl drips

7. Pukul 12.45 WIB debridement selesai.

4

I. INSTRUKSI POST OPERASI

1. Bedrest

2. Puasa 4 jam

3. IVFD RL 30 gtt/i

4. Infus Metronidazol 1 fls/ 12 jam

5. Infus Cairan nutrisi 1 fls/ hari

6. Inj Cefotaxim 1 gr/ 8 jam

7. Inj Gentamysin amp/12 jam

8. Inj Torasic amp/8 jam

9. Inj Kalnex amp/8 jam

10. Inj Diazepam amp/8 jam

11. Kompres scrotum : 5 cc Betadine + 500 cc NaCl 0,9% tetesi

kompres melalui infus ke scrotum.

J. PROGNOSIS

Bila dilakukan tindakan debridement segera dan perawatan luka yang baik:

Quo ad vitam : dubia at bonam

Quo ad functionam : dubia at bonam

Quo ad sanactionam : dubia at bonam

5

K. DISKUSI

Tn. AR, 55 tahun, datang ke IGD RSU Cut Meutia dengan keluhan adanya

luka pada kantung buah zakar yang dialaminya sejak 3 hari sebelum masuk rumah

sakit. Luka tersebut juga terasa nyeri dan berbau tidak enak. Luka awalnya berupa

bisul yang banyak pada kantung buah zakar dan 3 hari kemudian bisul tersebut

pecah dan menjadi luka. Pada pemeriksaan fisik ditemukan ulkus pada regio

genitalia eksterna berukuran 10 x 8 cm, berbau, nyeri dan kulit skrotum bagian

bawah sudah tidak ada sehingga testisnya terlihat. Hasil pemeriksaan KGDS

pasien ketika di IGD 187 mg/dl sedangkan hasil laboratorium urin dan darah

rutinnya menunjukkan LED meningkat, leukositosis dan leukosituria.

Pada hari rawatan kedua pasien di ruang bedah pria RSU Cut

Meutia,dokter melakukan tindakan debridement di kamar operasi, didapatkan

ulkus dengan pus yang sudah kental dan kulit skrotum yang tidak utuh lagi. Pus

dibersihkan dengan kasa + NaCl 0,9 %, ditelusuri asal absesnya dan diketahui

bahwa abses berasal dari bagian anterior sehingga disimpulkan bahwa Tn.AR

menderita Fournier Gangren tipe urogenital triangle dimana infeksi terbatas pada

bagian anterior dari penis dengan penyebaran yang berbentuk lurus sesuai dengan

hukum Goodsall “Fistula dengan eksternal opening ke anterior biasanya memiliki

saluran yang berbentuk lurus, sedangkan fistula dengan eksternal opening ke

posterior atau dorsal biasanya selalu ke depan karena radang dan pus yang

terdorong ke anterior di sekitar muskulus puborektal membentuk satu atau lebih

lubang perforasi ke sebelah anterior”.

6

Setelah dilakukan debridement dan nekrotomi, dilakukan jahit matras

horizontal dengan menaikkan testis terlebih dahulu ke superior lalu menyatukan

kulit skrotum bagian bawah yang tersisa dengan kulit skrotum bagian atas.

Kemudian kompres dengan 500 cc larutan NaCl 0,9% + 5 cc betadine dan

dialirkan dari infus ke skrotum serta pemberian antibiotik spektrum luas baik itu

untuk bakteri aerob, anaerob, gram positif maupun gram negatif. Pada hari

rawatan ke 13 post debridement jahitan sudah dibuka dan pasien Pulang Berobat

Jalan (PBJ) dengan keadaan umum baik, luka sudah kering, tidak lagi berdarah

dan tidak nyeri.

7

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Laboratorium RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara

Hari/tanggal : Rabu, 13 Maret 2013

Darah Rutin

Hemoglobin : 11,4 g% (N: L = 13-18; P = 12-16)LED : 59 mm/jam (N: <15)Eritrosit : 5,4 x 106/mm3 (N: L= 4,5-6,5; P =3,8-5,8)Leukosit : 20,7 x 103/mm3 (N: 4-11)Hematokrit : 32,4 % (N: 31-47)MCV : 63 fl (N: 46-96)MCH : 21,0 pg (N: 27-32)MCHC : 33,3 g% (N: 30-35)RDW : 16,3 % (N: 11-15)Trombosit : 359 x103/mm3 (N: 150-450 x 103)Bleeding Time: 3 menit (N : <5)Clotting Time : 9 menit (N: 5-11)

Urine Rutin (pagi)

Kekeruhan : jernihWarna : kuning mudaBerat jenis : 1,020pH : 6Protein : 25 mg/dl (+)Glukosa (reduksi) : -Bilirubin : -Urobilinogen : -Keton : -Nitrit : -Blood & Hb : 10/µl (+)Leukosit : 100/µl (+2)

Kadar Gula Darah

KGDS : 187 mg/dl (12 Maret 2013) KGDS : 143 mg/dl (13 Maret 2013) KGD puasa : 25 mg/dl (13 Maret 2013)

Fungsi Hati

Bilirubin total : 0,87 mg/dl (N: 0,1-1,0) Bilirubin direct: 0,76 mg/dl (N: 0,0-0,3)

8

SGOT : 20 IU/L (N: 10-37) SGPT : 18 IU/L (N: 10-40)

Fungsi Ginjal

Ureum : 52 mg/dl (N: 20-40) Creatinin : 1,71 mg/dl (N: 0,6-1,6) Uric acid : 5,1 mg/dl (N: L<7,2; P<6,8)

9

Gambar 1.1 Pembengkakan skrotum pada awal penyakit fournier gangren

Gambar 1.2 Abses perianal pada pasien fournier gangren

10

Gambar 1.3 T indakan debridement untuk mengeluarkan abses pada fournier gangren

Gambar 1.4 Fournier gangren setelah dilakukan debridement + kompres

11

Gambar 1.5 Pasien fournier gangren 11 hari post debridement

Gambar 1.6 Keadaan terakhir genitalia pasien fournier gangren

RESUME

No. RM : 04 61 36

Masuk tanggal : 12 Maret 2013

1. Nama pasien : Tn.AR

2. Umur : 55 tahun

3. Alamat : Syamtalira Bayu

4. Diagnosa masuk : Fournier Gangren a/r scrotum

5. Diagnosa utama : Fournier Gangren a/r scrotum

6. Jenis tindakan : debridement + nekrotomi + jahit matras + kompres

7. Keadaan pasien waktu masuk : KU lemah, kesadaran compos mentis

8. Pemeriksaan fisik : nyeri pada luka (+), luka di skrotum berbau (+)

9. Pemeriksaan laboratorium : Darah rutin : LED meningkat dan leukositosis

Urine rutin : leukosituria

10. Pemeriksaan lain : Ro thorax normal

11. Terapi : - Ciprofloxacin 2 x 250 mg

- Asam mefenamat 3x 500 mg

- Ranitidin 2x1

- B Complex 2x1

12. Keadaan pasien waktu pulang:

Telah dilakukan debridement, nekrotomi, jahit matras horizontal serta

kompres pada area genitalia pasien, kesadaran pasien compos mentis

dengan keadaan umum baik. Luka pada scrotum sudah kering, jahitan

sudah dibuka, nyeri tidak ada lagi.

12

STATUS FOLLOW UP PASIEN

Tanggal S O A P13 Maret 2013 Luka basah

(+), nyeri (+), BAK agak tertahan (+)

KU : lemahSens: CMTD : 100/70 mmHgHR : 82 x/iRR : 20x/iT : 36,50C

Fournier gangren a/r scrotum

IVFD RL 20 gtt/iInj Cefotaxim 1 gr/12 jamInj Ranitidin amp/8 jamInj Ketorolac 3%/ 8 jamMetronidazol fls/hariPCT 3x500 mg (k/p)

14 Maret 2013 Rencana debridement

KU : lemahSens: CMTD : 130/70 mmHgHR : 82 x/iRR : 16x/iT : 35,90C

Fournier gangren a/r scrotum

Rencana debridementCo PD (+), anastesi (+)EKG (+). Ro Thorax (+)

14 Maret 2013 Post debridement + nekrotomi + kompres

Fournier gangren a/r scrotum

Bed restPuasa 4 jamIVFD RL 30 gtt/iInf metronidazol 1 fls/12 jamInf cairan nutrisi 1 fls/hariInj Cefotaxim 1 gr/8 jamInj Gentamycin amp/12 jamInj Torasic amp/8 jamInj Kalnex amp/8 jamInj Diazepam amp/12 jamKompres scrotum: 500 cc betadine + 500 cc NaCl 0,9 %

13

tetesi kompres melalui infus ke scrotum

17 Maret 2013 Nyeri (-), luka basah (+), berdarah (+)

KU : sedangSens: CMTD : 100/60 mmHgHR : 88x/iRR : 20x/iT : 36,50C

Post debridement Fournier gangren a/r scrotum H+3

IVFD RL 30 gtt/iInf metronidazol 1 fls/12 jamInf cairan nutrisi 1 fls/hariInj Cefotaxim 1 gr/8 jamInj Gentamycin amp/12 jamInj Torasic amp/8 jamInj Kalnex amp/8 jam

18 Maret 2013 Nyeri (-), luka basah (+), berdarah (+)

KU : sedangSens: CMTD : 110/70 mmHgHR : 88x/iRR : 19x/iT : 370CDC (+)

Post debridement Fournier gangren a/r scrotum H+4

IVFD RL 30 gtt/iInf metronidazol 1 fls/12 jamInf cairan nutrisi 1 fls/hariInj Cefotaxim 1 gr/8 jamInj Gentamycin amp/12 jamInj Torasic amp/8 jamInj Kalnex amp/8 jam

19 Maret 2013 Nyeri (-), luka basah (+), berdarah (-)

KU : sedangSens: CMTD : 80/60 mmHgHR : 86x/iRR : 21x/iT : 370CDC (+)

Post debridement Fournier gangren a/r scrotum H+5

IVFD RL 30 gtt/iInf metronidazol 1 fls/12 jamInf cairan nutrisi 1 fls/hariInj Cefotaxim 1 gr/8 jamInj Gentamycin

14

amp/12 jamInj Torasic amp/8 jam

25 Maret 2013 Nyeri (-), luka kering (+), berdarah (-)

KU : baikSens: CMTD : 100/60 mmHgHR : 60x/iRR : 16x/iT : 36,70CUrin <100cc sejak pagi jam 5, DC (+)

Post debridement Fournier gangren a/r scrotum H+11

IVFD RL 20 gtt/iInf metronidazol 1 fls/12 jamInf cairan nutrisi 1 fls/hariInj Cefotaxim 1 gr/8 jamInj Gentamycin amp/12 jamInj Torasic amp/8 jam

26 Maret 2013 Nyeri (-), luka kering (+), berdarah (-)

KU : baikSens: CMTD : 90/60 mmHgHR : 72x/iRR : 16x/iT : 370C DC Aff (+)

Post debridement Fournier gangren a/r scrotum H+12

IVFD RL 20 gtt/iInf metronidazol 1 fls/12 jamInf cairan nutrisi 1 fls/hariInj Cefotaxim 1 gr/8 jamInj Gentamycin amp/12 jamInj Torasic amp/8 jam

27 Maret 2013 Nyeri (-), luka kering (+), berdarah (-), jahitan sudah dibuka (+)

KU : baikSens: CMTD : 100/60 mmHgHR : 84x/iRR : 21x/iT : 370C DC Aff (+)

Post debridement Fournier gangren a/r scrotum H+13

Pasien Pulang Berobat Jalan (PBJ)

15

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Fournier gangren merupakan suatu gangren pada skrotum atau uvula yang

disebabkan oleh bakteri anaerob yang merupakan strain streptococcus beta

hemolitikus. Penyakit ini adalah bentuk dari fascitis nekrotikan yang terdapat di

sekitar genitalia eksterna pria. Fournier gangren merupakan kedaruratan di bidang

urologi karena onsetnya berlangsung sangat mendadak, cepat berkembang, bisa

menjadi gangren yang luas dan menyebabkan septikemia.1

1.2 Etiologi

Infeksi dari kolorektal (13-50%), diantaranya abses perianal, abses

perirektal, abses isiorektal, perforasi karena kanker kolon, dan

divertikulitis.

Infeksi dari urogenitalia (17-87%). Diantaranya striktur uretra,

balanitis, instrumentasi uretra.

Sisanya disebabkan oleh trauma lokal atau infeksi kulit di sekitar

genitalia.

Faktor risiko yang mempengaruhi penyakit ini antara lain diabetes

mellitus, alkoholisme, higiene skrotum yang kurang baik, penurunan

imunitas tubuh seperti pada pasien AIDS.2

1.3 Patogenesis

Fournier gangren disebabkan oleh polimikroba di alam yang merupakan

gabungan antara bakteri aerob dan anaerob. Rata-rata terdapat tiga jenis bakteri

yang seringkali didapatkan dari kultur pasien. Bakteri yang paling banyak

16

ditemukan adalah Escherichia coli (bakteri aerob), Bacteriodes (anaerob),

Streptococcus (aerob). Bakteri lain yang menyebabkan fournier gangren adalah

Staphylococcus, Enterococcus, Clostridium, Pseudomonas, Klabsiella, dan

Proteus.2

1.4 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang sering pada fournier gangren adalah adanya

pembengkakan skrotum, nyeri, hiperemi, pruritus, dan demam. Kadangkala

didapatkan discharge dengan bau busuk yang muncul setelah gejala berlangsung

selama 2-7 hari.3

Dapat ditemukan juga gas dalam jaringan. Hal ini ditunjukkan dengan

munculnya krepitasi yang didapatkan saat pemeriksaan fisik pada 19-64% pasien.

Gambaran sistemik pada fournier gangren diantaranya adalah leukositosis,

dehidrasi, takikardi, trombositopenia, anemia, hipokalsemia, dan hiperglikemia.3

17

Gambar 2.1 Pembengkakan dan ulkus di skrotum pada fournier gangren

Jalur Penyebaran

Untuk mengetahui jalur penyebaran fournier gangren, terlebih dahulu

harus mengenal anatomi perianal dan bagian fascia. Perineum terdiri dari dua

segitiga yaitu segitiga anal dan segitiga urogenital.3

Segitiga anal merupakan bagian posterior dari garis imajiner antara

tuberositas ischiadica, sedangkan segitiga urogenital terletak di bagian anterior

dari garis ini. Infeksi dari fournier gangren dapat menyebar sepanjang fascia

plana.3

18

Gambar 2.2 Segitiga Perianal

Gambar 2.3 Anatomi dari perianal dan fascia plana

Infeksi dimulai dari segitiga anal yang menyebar sepanjang fascia colles

(bagian superfisial dari fascia perineal) dan menjalar ke depan sepanjang fascia

dartos yang meliputi skrotum dan penis. Hal ini juga dapat menjalar di bagian

superior fascia Scarpa hingga ke dinding anterior abdomen. Fascia colles melekat

di bagian lateral dengan ramus pubis dan fascia lata dan di bagian posterior

dengan diafragma urogenital, oleh karena itu penyebaran infeksi jarang mengenai

daerah ini. Jika fascia colles terkena, infeksi dapat menyebar hingga ke fossa

ischiorectal hingga ke bokong dan paha.2,3

Infeksi yang berasal dari segitiga urogenital, uretra, atau kelenjar

periuretra dapat mencapai fascia Buck, dimana infeksi terbatas pada bagian depan

dari penis. Jika infeksi tidak diobati maka fascia Buck dapat dipenetrasi dan

infeksi dapat menjalarsepanjang fascia Colles dan fascia Dartos.2,3

1.5 Diagnosis Banding

1. Selulitis

2. Hernia strangulata

3. Abses skrotum

19

Gambar 2.4 Penyebaran fournier gangren

4. Streptococcal necrotising fascitis

5. Herpes simplex

6. Gonococcal balanitis dan oedema

7. Pyoderma gangrenousm

8. Allergic vasculitis

9. Polyarteritis nodosa

10. Ecthyma gangrenosum4

1.6 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan manifestasi atau gejala klinis dan

pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik yang menunjukkan adanya nekrosis dan

infeksi subkutis biasanya baru akan muncul beberapa hari setelah muncul gejala.

Kriteria diagnosis Fournier Gangren meliputi sebagai berikut:

1. Edema skrotum yang berkembang cepat menjadi gangren dengan atau

tanpa sebab yang jelas.

2. Penderita tampak sakit berat.

3. Melibatkan sebagian atau seluruh bagian skrotum dan kadang-kadang

permukaan bawah penis.

4. Gangren dapat mencakup seluruh kulit skrotum tetapi tidak pernah

mencapai testis.3,4

20

Gambar 2.5 Edema skrotum dengan gangren

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu

menegakkan diagnosis diantaranya:

1. Ultrasonografi (USG)

USG dapat mendeteksi adanya fournier gangren dengan menunjukkan

penebalan pada dinding dan gambaran hiperechoik sehingga menyebabkan adanya

bayangan kotor yang menunjukkan adanya gas pada dinding skrotum.5

21

Gambar 2.6 Fournier gangren yang telah mengenai seluruh kulit skrotum dan telah menyebar

Gambar 2.7 Suspek fournier gangren pada laki-laki usia 71 tahun dengan demam. USG menunjukkan adanya daerah

echogenik

2. Radiografi

Pada radiografi, hiperlusen menunjukkan adanya gas pada jaringan lunak

yang terdapat di regio skrotum atau perineum.5

3. CT Scan

Gambaran fournier gangren yang tampak pada CT Scan berupa penebalan

jaringan lunak dan inflamasi. CT Scan menunjukkan penebalan fascia yang

asimetris, penumpukan cairan dan abses, penumpukan lemak di sekitar jaringan,

dan emfisema subkutis yang terbentuk karena adanya gas yang ditimbulkan oleh

bakteri.5

22

Gambar 2.8 Fournier gangren pada laki-laki usia 32 tahun dengan riwayat nyeri pada testisdan infeksi pada

kulit skrotum

Gambar 2.9 Gambaran CT Scan pada pasien berusia 60 tahun yang menunjukkan adanya udara dan cairan yang terjebak dalam dua corpus cavernosum

1.7 Penatalaksanaan

Fournier gangren membutuhkan pendekatan multimodalitas termasuk di

antaranya stabilisasi hemodinamik dengan mengoreksi cairan dan keseimbangan

elektrolit, antibiotik spektrum luas dan tindakan bedah (drainase abses dan

debridement). Debridement segera merupakan hal utama dalam penanganan

fournier gangren karena jika terlambat akan mempengaruhi prognosisnya.

Jaringan yang nekrosis dan yang tidak layak harus dieksisi sampai didapatkan

perfusi yang baik pada jaringan yang masih bagus. Setelah dilakukan

debridement, pasien diistirahatkan dan kompres dengan larutan NaCl atau

povidon iodine. Perawatan luka pasca debridement juga harus dilakukan.3,4

23

Gambar 2.10 Tindakan debridement untuk drainase abses pada fournier abses

24

Gambar 2.11 Scrotum dibuka sepanjang raphe untuk mengeluarkan abses dan mengevaluasi jaringan yang nekrotik

Gambar 2.12 Pada pasien yang sama, mengikuti debridement radikal pertama

25

Gambar 2.13 Following resolution of the infection, the wound was covered with a split-thickness skin graft

Gambar 2.14 Debridement radikal yang diikuti dengan rekonstruksi skrotum menggunakan kulit paha untuk menutup testis

1.8 Prognosis

Awalnya tingkat kematian akibat fournier gangren dilaporkan sekitar 80%,

tetapi setelah penelitian terbaru dilakukan angka kematian menurun sekitar kurang

dari 40 %. Faktor yang mempengaruhi dampak negatif dari ketahanan hidup

pasien dengan fournier gangren adalah umur, sumber infeksi anorektal primer,

penanganan yang terlambat, status imunokompromais dan diabetes.4

Komplikasi jangka panjang tidak ditemukan. Hanya 50% pasien yang

bebas dari nyeri. Fungsi seksual mungkin dipengaruhi oleh karena deviasi penis

atau torsio penis juga sensitivitas kulit penis atau nyeri selama ereksi.4

26