STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL

Nama Mahasiswa : M.Isa Fuad Affan TandaTangan:

NIM : 030.08.166

Dokter Pembimbing : Dr. Sunarto, Sp.PD

Dr. Mila Sp.PD

Dr.Said Sp.PD

Tanggal Presentasi : 9 Januari 2013

Gelombang Periode : 18 November 2012 – 19 Januari 2013

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.W

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Desa karang jati murjuk agung Rt 3 Rw5

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

RM : 637106

MRS : 16 desember 2012

ANAMNESIS

Dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 17 Desember 2012

KELUHAN UTAMA : Sesak sejak 1 hari yang lalu

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD rsud tegal dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu,sesak terus

menerus,sesak muncul tiba-tiba,sesak muncul saat pasien sedang istirahat,sesak mengganggu

kegiatan sehari-hari,sesak dirasa semakin berat,tidak berbunyi saat menghembuskan atau

menarik nafas,sesak semakin parah saat tidur berbaring,pasien tidak dapat tidur nyenyak karena

sesak,pasien merasa lebih nyaman tidur dengan bantal yang ditinggikan,pasien tidak pernah

mengalami keluhan seperti ini sebelumnya,riwayat trauma di dada (-)

Nyeri kepala (-),mata buram (-),leher terasa tertarik (-),batuk(-),nyeri dada(-),berdebar-

debar(-),bengkak di kaki(-),demam(-),nyeri perut(-),diare(-),konstipasi

(-),mual(-),muntah(-),muntah darah (-),riwayat maag(-),nyeri ulu hati (-),

BAB : tanpa keluhan,tidak berdarah tidak cair,warna tidak ada kelainan

BAK : kesan jarang,tidak menetes,tidak sakit,warna tidak ada kelainan,frekuensi jarang

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA :

Riwayat Hipertensi (+)10 tahun. pasien sudah berobat,obat tidak diminum teratur,diminum saat

ada keluhan

Riwayat Diabetes Melitus (+) sejak 15 tahun yang lalu,pasien sudah berobat,namun pasien tidak

minum obat dengan teratur

Riwayat penyakit TB (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit Ginjal (-)

Riwayat cuci darah sebelumnya (-)

Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat Bab hitam (-)

Riwayat Asma (-)

Riwayat Alergi (-)

Riwayat tranfusi darah (-)

Riwayat dirawat dirumah sakit sebelumnya (-)

Riwayat keganasan (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Diabetes melitus (+) ibu pasien menderita penyakit ini.

Riwayat Asma (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit TB (-)

RIWAYAT KEBIASAAN

Pasien merokok (-)

Riwayat mengkonsumsi alkohol (-)

Riwayat penggunaan narkotika (-)

Riwayat konsumsi jamu (-)

PEMERIKSAAN FISIS :

Dilakukan pada tanggal 17 Desember 2012

Pemeriksaan Umum

1.Keadaan Umum : pasien tampak kurus,tampak sesak,tidak tampak sianotik,tampak

pucat,tampak lemas,tidak ikterik,tidak ada udem

2.Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 160/90 mmHg

Nadi : 96×/menit, isi dan tegangan cukup,reguler,equal

Pernafasan : 28×/menit,torakoabdominal,kussmaul(-)

Suhu : 36,3oC per aksiler

Berat Badan : 40kg

Tinggi Badan : 155 cm

Index Massa Tubuh : 16,7 kg/m2

Kesan : underweight

Kepala : mesosephal, rambut hitam (+)sedikit beruban,lurus(+)tidak mudah

dicabut(-),distribusi merata(+), alopesia (-)

Mata : konjungtiva palpebra pucat(+/+),skelra ikterik(-/-)Lensa jernih (+/+),reflek

cahaya langsung (+/+),reflek cahaya tidak langsung (+/+)pupil isokor

(+/+)dengan diamete 2mm,alis mata simetris(+/+),rontok (-/-),pertumbuhan bulu

mata normal, entropion (-/-),ektropion (-/-), sekret (-/-)ptosis(-/-)

Telinga : Bentuk daun telinga normal,nyeri tarik helix (-/-)nyeri tekan tragus(-/-)liang

telinga lapang (+/+)serumen (-/-)nyeri tekan mastoid (-/-)

Hidung : Bentuk normal,deviasi septum(-),sekret (-/-),nafas cuping hidung (-),bekuan darah

(-/-),mukosa hidung hiperemis/pucat(-/-)

Mulut : Bibir kering(-)pucat(-)trismus(-)sianotik (-)caries gigi (-)Gusi perdarahan(-)Lidah

kotor (-),hiperemis(-) Tonsil ukuran T1/T1 kripta melebar (-/-)hiperemis

(-/-)faring hiperemis (-/-)

Leher deformitas (-),trakea deviasi(-)tanda inflamasi (-),pembesaran limfonodi (-),nyeri

tekan (-),JVP 5+3cmH2O,pembesaran tiroid (-)

Thorax

Bentuk : normochest, tidak tampak pelebaran sela iga

Pembuluh darah : tidak melebar,spider navi (-),

Mammae : retraksi puting tidak ada

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Kanan Tidak ada benjolan

Fremitus taktil normal

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil normal

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri Suara dasar vesikuler

Wheezing (-)

Ronkhi basah (+)

Suara dasar vesikuler

Wheezing (-)

Ronkhi basah (+)

Kanan Suara dasar vesikuler

Wheezing (-)

Ronkhi basah (+)

Suara dasar vesikuler

Wheezing (-)

Ronkhi basah (+)

Penampang paru anterior penampang paru posterior

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari lateral midclavikula sinistra

Perkusi :

Batas kanan : sela iga III-V parasternalis kanan

Batas kiri : sela iga V 1cm sebelah lateral linea

midklavikula kiri

Batas atas : sela iga III linea para sternalis kiri

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler, gallop tidak ada,mur-mur

tidak ada

Kesan : Tampak pergeseran Jantung ke lateral inferior?

Abdomen

Inspeksi : Datar, ikut gerak napas,dilatasi vena (-),smilling

umbilikus(-),protuberant(-),jaringan parut(-),massa(-),spider navi(-)

Auskultasi : Peristaltik (+) 20x/menit

Palpasi

Dinding perut : supel datar nyeri tekan (-)

Hati : tidak teraba (-)

Limpa : tidak teraba

Ginjal : ballotemen -/-

Nyeri ketuk CostoVertebraeAngle -/-

Kesan : tidak ada pembesaran hepar,lien,ginjal

Extremitas Superior KANAN KIRI

Tonus normotonus normotonus

Massa eutrofi eutrofi

Sendi tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan baik baik

Kekuatan baik baik

Oedem tidak ada tidak ada

Palmar eritema (-) (-)

Extremitas Inferior KANAN KIRI

Tonus normotonus normotonus

Massa eutrofi eutrofi

Sendi tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan baik baik

Kekuatan baik baik

Oedem + +

Refleks

Laboratorium

Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Refleks Patologis Negative Negative

Hasil keluar pada tanggal 17 desember 2012

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI

LEUKOSIT 8.2 10^3/ul 4.8-10.8

ERITROSIT 2.7 10^6/ul 4.2-5.4

HEMOGLOBIN 7.5 g/dl 12.0-16.0

HEMATOKRIT 24.4 % 37-47

MCV 75.1 U 79-96

MCH 23.4 Pcg 27-31

MCHC 30.9 g/dl 33.0-37.0

TROMBOSIT 389 10^3/ul 150-400

DIFF COUNT

Netrofil 69.1 % 50-70

Limfosit 34.9 % 25-40

Monosit 2.7 % 2-8

Eosinofil 2 % 2-4

Basofil 1.0 % 0-1

Laju endap darah

LED 1 jam 48 Mm/jam 0-20

LED 2 jam 103 Mm/jam 0-35

Kimia Darah

Glukosa sewaktu 218 Mg/dl 70-160

SGOT 28.0 U/L <34

SGPT 15.0 U/L <32

Ureum 126 mg/dl 10-50 mg/dl

Creatinin 5.79 mg/dl 0.6-1.2 mg/dl

HbsAg Positif negatif

Elektrolit

Kalium 5.3 Mmol/L

Natrium 147.2 Mmol/L

Clorida 117.0 Mmol/L

VIII. DAFTAR ABNORMALITAS

1 sesak nafas

2 PND

3 DOE

4 Orthopnoe

5 Pernafasan meningkat 28x

6 Oliguria

7 Tekanan darah meningkat 160/90

8 Gula darah 218 mg/dl

9 Underweight ,bmi 16,7

10 Konjungtiva pucat

11 Nafas cuping hidung

12 Oedem tungkai

13 Anemia mikrositik hipokrom

14 Hbsag (+)

15 Hemoglobin menurun 7,5

16 Eritrosit menurun 2,7. 10^6/ul

17 Hematokrit menurun 24,4%

18 Ureum meningkat 126 mg/dl

19 Creatinin meningkat 5,79mg/dl

IX. DAFTAR MASALAH

AKTIF :

CRF

CHF

Hipertensi grade II

DM tipe II

Anemia mikrositik hipokrom

Hepatitis b carrier

PASIF :

-

Rencana Pemecahan Masalah

1. Chronic Kidney Disease stage 5

Ass Etiologi : Nefropati Hipertensi,Nefropati diabetikum, gangguan elektrolit Glomerulonefritis,uremia,CHF.

IPDx:

Pemeriksaan urin rutin

X - Foto thorax PA

Pemeriksaan USG abdomen

Elektrolit lengkap

EKG

IPTx:

Infus RL 1 kolf/hari

O2 2 – 4L/menit kanul

Inj. Ceftriaxon 2x1g

Hemodialisa 2x/minggu

Furosemida 3x2 ampul

Bed res

Restriksi garam

Diet Uriemia

Pasang keteter

IPMx:

Monitor keadaan umum : kesadaran

tanda vital : TD,Nadi,pernafasan tiap 12 jam

Monitor lab darah,ureum kreatinin

Monitor albumin,globulin

Monitor Elektrolit

Monitor balance cairan

IPEx:

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik

penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.

Mengedukasikan kepada pasien agar rutin untuk melakukan cek darah dan kimia

darah, ureum creatinin, elektrolit.

Diet rendah protein (0,6-0,8g/kgBB/hari) dan batasi asupan cairan.

Melakukan pola hidup sehat.

Memotivasi untuk rutin melakukan hemodialisa.

2. Hipertensi grade II

Ass: CHF,HHD,PJK

IPDx:

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan rontgen thorax

Pemeriksaan profil lipid

Pemeriksaan ekhocardiografi

IPTX:

Furosemid 3x2 ampul

Captopril 3x25mg

Aspilet 1x80

Ranitidin 2x1 amp

Restriksi cairan

IPMx:

Monitoring keadaan umun

tanda-tanda vital, tekanan darah diperiksa tiap 12 jam

IPEx:

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit hipertensi dan

komplikasi yang mungkin dapat terjadi.

Menyarankan untuk melakukan diet rendah natrium.

Melakukan pola hidup sehat.

3 Diabetes melitus type 2

Ass Etiologi : nefropati diabetikum,retinopati diabetikum,

IPDx:

Pemeriksaan urin rutin

Funduskopi

IPTx:

Insulin rapid,Humulin R 3x2unit

IPMx:

Monitor GDS tiap pagi,sebelum pemberian insulin

IPEx:

Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai rencana pengobatan

dan kemungkinan komplikasi apabila pengobatan tidak rutin dilakukan

Mengedukasi pasien untuk kontrok rutin dan berobat ke dokter mata apabila

dirasakan mulai ada gejala

Mengedukasi pasien untuk melakukan gaya hidup sehat

4 Anemia mikrositik hipokrom

Ass Etiologi : CKD,anemia hemolitik,anemia aplastik,DM tipe 2 kronis,gangguan asupan gizi

IPDx:

Pemeriksaan sumsum tulang

IPTx:

Tranfusi PRC 4 kolf

premedikasi lasik 1gr iv/500cc darah

premedikasi ca glukonas 10cc iv/1000cc darah

IPMx:

Monitor keadaan umum

Monitor tanda vital : pernafasan,tekanan darah,nadi

Monitor darah rutin setelah tranfusi

IPEx:

-