LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG LAKI-LAKI 47 TAHUN DENGAN STRUMA

NODOSA NON TOKSIK CURIGA GANAS T3N0Mx

Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior

di bagian Ilmu Bedah

Pembimbing:

Dr. Dody Priyambodo, Sp.BS

Disusun Oleh:

Catharina Endah Wulandari 22010110200037

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2012

I. Identitas Penderita

Nama : Tn. C

Umur : 47 tahun

Alamat : Slawi, Tegal

Agama : Islam

No. CM : C342554

Masuk RSDK : 2 April 2012

II. Data Dasar

A. Anamnesis

(Autoanamnesis tanggal 2 April 2012 jam 10.00 di poli Bedah Onkologi

Rumah Sakit Dr. Kariyadi, Semarang)

Keluhan Utama : benjolan di leher

Riwayat Penyakit Sekarang

± 5 tahun sebelum masuk RS, timbul benjolan sebesar kelereng berjumlah satu

di leher sebelah kanan, tidak nyeri, tidak berdarah dan teraba kenyal dan

hangat. Semakin lama semakin besar, pertumbuhan cepat. ± 2 tahun sebelum

masuk RS muncul juga benjolan di leher kiri dengan ciri yang serupa dengan

benjolan pada leher kanan. Sampai saat ini benjolan sebesar telur angsa pada

sisi kanan dan sebesar telur bebek pada leher sisi kiri. Benjolan di tempat lain

tidak ada. Pasien juga mengeluh bola matanya agak menonjol dan pandangan

mulai kabur. Sesak nafas (-), serak (-), sulit menelan (-), berdebar–debar (-),

mudah berkeringat (-), tangan gemetar (-), sering capai (+), lapar terus–

menerus dan BB tetap (-), sensitif suhu panas (-), BB turun (+) ± 5 kg dalam

2 tahun terakhir ini, BAB dan BAK biasa, tidak ada gangguan. Pasien baru

pertama kali memeriksakan diri ke RS Tegal, dan oleh RS Tegal penderita

langsung dirujuk ke RSDK.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Penderita baru pertama kali sakit seperti ini.

- Riwayat tumor di tempat lain disangkal.

- Riwayat penyinaran di daerah kepala-leher disangkal

2

- Riwayat penyakit gula darah disangkal

- Riwayat darah tinggi disangkal

Lingkungan : Pasien tinggal di daerah pedesaan, jauh dari pabrik atau

pencemaran bahan kimia. Di daerahnya tidak ada yang menderita kelainan

yang sama.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

- Riwayat tumor di dalam keluarga tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi :

Penderita bekerja sebagai pedagang di pasar, istri tidak bekerja.

Menanggung 3 anak, 1 sudah mandiri. Penghasilan per bulan ± Rp 700.000,-.

Pengobatan ditanggung jamkesmas. Kesan sosial ekonomi kurang

B. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan umum : sadar, baik

Tanda Vital

TD : 130/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 18 x/menit

Suhu : 36,70 C (axiller)

Kepala : mesosefal, turgor dahi cukup

Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Refleks cahaya +/+, pupil isokor d 2,5 mm,

eksolpthalmus (+)

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : discharge (-), napas cuping hidung (-)

Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok : T1-1 hiperemis (-), faring hiperemis (-/-)

3

Leher : pembesaran limfonodi (-), trakhea di tengah

Dada : retraksi (-), pembesaran nnll supraclaviculair (-)

Cor I : Ictus cordis tak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm sebelah medial

LMCS

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo I : simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Abdomen I : datar, venektasi (-)

Au : bising usus (+) normal

Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Ekstremitas: superior inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Pembesaran nnll (-)/(-) (-)/(-)

Status lokalis :

Regio colli anterior

Inspeksi : tampak benjolan di sebelah kanan dan kiri leher,

permukaan rata, warna sama dengan sekitar, bergerak saat

menelan (+).

Palpasi : teraba dua buah benjolan, benjolan di sebelah kanan

ukuran 10 cm x 8 cm x 4 cm, dan di sebelah kiri

berukuran 8 cm x 7 cm x 3 cm, konsistensi kenyal,

permukaan rata, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-), suhu

sama dengan sekitar, pembesaran nnll regio colli -/-

4

Auskultasi : Bruit (-)

III.Diagnosis Kerja

Struma Nodosa Non Toksik curiga ganas T3N0Mx

V. Initial Plan

Struma nodosa non toksik curiga ganas T3N0Mx

IP Dx : S : -

O : Darah rutin, X foto thoraks, USG colli, pemeriksaan T3, T4,

TSH, konsul ke mata

IP Rx :

PTU 3 x 100 gram

Propanolol 3 x 10 mg

Konsul ke bedah Pro isthmolobektomi + FS

IP Mx : keadaan umum, tanda-tanda vital, besar tumor, keluhan

IP Ex : - Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya bahwa penderita

memiliki tumor kelenjar gondok dicurigai ganas sehingga

dibutuhkan pemeriksaan tambahan untuk menegakkan diagnosis

dan mencari apakah ada penyebaran tumor ke tempat lain.

- Menjelaskan kepada penderita dan keluarganya bahwa akan

dilakukan terapi lebih lanjut sesuai hasil dari pemeriksaan

penunjang.

5