NAMA : ABD. RACHMAN USMANNIM : N 111 14 0 43

PEMBIMBING KLINIK : DR. NYOMAN SUMIATI , M.BIOMED SP.KJ

Laporan Kasus

Identitas PasienNama : Ny. ARJenis kelamin : PerempuanUsia : 22 tahunAlamat : MorowaliStatus pernikahan : belum menikahPendidikan terakhir : SMAPekerjaan : MahasiswaAgama : IslamTanggal pemeriksaan : 28 April 2015

Anamnesis

Keluhan Utama : Mudah mengamuk

Penyakit sekarang : Pasien masuk dengan keluhan mudah mengamuk yang dialami

sejak 3 minggu yang lalu, pasien sering berteriak-teriak dan berbicara terus menerus

saat sedang mengamuk, tetapi saat di periksa pasien sudah tenang dan bisa di anmnesis.

Pasien mengeluhkan bahwa dia sering mengamuk dirumah dikarenakan jika orang

tuanya tidak menuruti kemauannya seperti tidak diizinkan untuk pergi sholat ke masjid,

saat mengamuk pasien melempar barang-barang didalam rumah. Pasien juga

mengatakan bahwa setiap malam dia susah tidur, sering setelah sholat isya pasien tidur

tetapi hanya 1-2 jam lalu pasien terbangun kembali dan susah untuk tidur lagi sampai

keesokan paginya.

Pasien mengatakan bahwa semenjak dia diperut ibunya 9 bulan, dia sudah

melihat bayangan seperti lingkaran putih dan sampai sekarang masih melihatnya

dan berubah seperti wujud manusia. Pasien juga mengatakan sering

mendengarkan bisikan-bisikan yang didengar selalu mengajarkannya yang baik-

baik, sering terjadi saat sebelum tidur pasien mendengar suara tersebut

menasehatinya. Bisikan dan bayangan tersebut selalu muncul setiap harinya.

Pasien juga mengatakan bahwa jika apa yang dia katakan maka akan benar

terjadi, seperti saat gempa yang terjadi di morowali dimana sebelumnya pasien

mengaku sudah mengatakannya terlebih dahulu.

Pasien bekerja sebagai pegawai honorer di kantor dinas pendidikan dan

pengajaran kab. Morowali dan ditugaskan sebagai sekretaris pribadi

kepala dinasnya. Pasien mengaku bahwa bosnya senang dengan

kinerjanya, dia sering di bawa keluar kota untuk perjalanan dinas,

namun dia merasa teman-teman dikantornya iri dengan dirinya karena

hal tersebut. Pasien juga mengaku pernah mendapat tekanan oleh

masyarakat karena permasalahan beasiswa dimana pasien adalah orang

yang mengatur data-data orang yang berhak mendapatkan beasiswa

sehingga ketika beberapa orang tidak mendapatkan beasiswa maka

pasien sering disalahkan oleh masyarakat dan merasakan seperti di

terror.

Pasien juga mengatakan hal yang dulu mengganggunya yaitu ketika Ayah

dan ibunya pisah ranjang, dia merasa sedih dan bingung apa yang harus dia

lakukan untuk mempersatukan kembali orang tuanya. Namun ternyata

ayahnya menikah lagi dengan wanita lain sehingga pasien sangat kecewa

dan marah. Menurut pasien ayahnya menikah kembali karena

menginginkan anak laki-laki sedangkan ibunya sudah tidak bisa hamil lagi.

Umur pernikahan ayah pasien dengan istrinya yang kedua tidak

berlangsung lama sehingga pasien meminta ayahnya kembali lagi kepada

ibunya, jika tidak pasien akan mengamuk.

Pasien juga mengatakan bahwa dirinya hamil dan sudah

memasuki bulan ke dua. Pasien mengatakan bahwa

akan menikah dengan laki-laki yang menghamilinya

dalam bulan ini. Pasien mengatakan orang tuanya

mengetahui bahwa dia hamil namun laki-laki tersebut

tidak mengakuinya.

pasien mengaku kaget mengapa dia dimasukkan ke RSJ Madani

padahal sebelumnya ayahnya mengaku akan membawanya ke RS

untuk memeriksakan kandungannya, bukan untuk memeriksa

kejiwaannya sehingga pasien saat masuk marah sambil berteriak-

teriak dan memberontak.

Menurut ayah pasien, benar yang dikatakan oleh pasien tentang

pekerjaanya dan masalah keluarganya, tetapi untuk kehamilannya

menurut ayahnya itu tidak betul karena sebelumnya ayah pasien sudah

melakukan tes kehamilan pada pasien dan hasilnya negatif. Menurut

ayhnya, pasien sering mengambil barang orang lain ketika pasien

mulai gelisah, dan sering mengamuk melempar barang ketika marah.

Hendaya/ disfungsi:Adanya waham dan halusinasi yang dialami pasien

Faktor stresor psikososial:Tahun 2014 Orang tuanya pisah ranjang dan

ayahnya menikah kembali.Kecemburuan teman sekantor dan terror dari

masyarakat.

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya:Tidak ada

Riwayat Kehidupan Sebelumnya

Riwayat Penyakit Dahulu :Status neurologis : Tidak adaStatus Interna : Tidak ada

Riwayat gangguan psikiatri Pasien tidak pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya

Riwayat penggunaan zat psikoaktif Pasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif

Riwayat Kehidupan pribadi

PrenatalPasien dilahirkan dalam kondisi normal dan

sehat ditolong oleh bidan. Tidak ada gangguan atau penyakit yang diderita oleh ibunya saat mengandung hingga melahirkan beliau. Pasien lahir cukup bulan, saat lahir pasien langsung menangis. Pasien merupakan anak tunggal. Selama ini pasien dibesarkan oleh kedua orang tuanya.

Masa Kanak-Kanak

Pasien tumbuh normal dan bergaul seperti anak-anak biasa. Pasien mulai

sekolah Taman Kanak-kanak sejak umur 5 tahun. Setelah menamatkan

pendidikan TK pasien lanjut SD. Saat sekolah pasien tinggal dengan neneknya

dan berhubungan baik dengan teman dan tetangganya. Pasien mengaku sejak

kecil pasien suka bergaul dan bermain dengan teman sebaya secara normal.

Masa Remaja

Pasien tumbuh normal dan bergaul seperti anak remaja lainnya. Tidak ada

kejadian traumatis yang membekas. Dan masih melnjutkan sekolah SMP hingga

SMA. Saat SMA pasien sudah tinggal bersama orang tuanya.

Masa Dewasa

Setelah tamat SMA pasien bekerja menjadi skretaris

pribadi sambil mengikuti kuliah jarak jauh. Saat usia 21

tahun orang tuanya berpisah dan pasien mulai merasa

gelisah dan suka mengambil barang orang lain 

Riwayat kehidupan keluarga

Pasien merupakan anak tunggal yang tinggal dengan orang

tuanya. Setelah orang tuanya berpisah, pasien tinggal

bersama ayahnya. Selang beberapa bulan ayah pasien

menikah lagi dan membuat pasien marah. Kemudian ayahnya

berpisah kembali dengan istri keduanya dan kembali kepada

ibu kandung pasien. Riwayat keluhan sperti pasien dalam

keluarganya (+) yaitu sepupu-sepupunya.

Situasi sekarang

Pekerjaan : Sekretaris pribadi kepala dinas pendidikan kab. Morowali

Psikososial : - Hubungan kedua orang tua yang kurang harmonis

Melihat bayangan dan mendengar bisikan

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien merasa dirinya normal dan sehat, tidak

membutuhkan pengobatan dan meminta kebebasan dari

rumah sakit untuk bekerja kembali seperti sebelumnya.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Deskripsi Umum

Penampilan: tampak sesuai umur, memakai jilbab dab memegang

tasbih, pasien memakai baju kaos dan rok panjang.

Kesadaran: compos mentis

Perilaku dan aktivitas psikomotor: Tenang

Pembicaraan: bicara spontan, suara dapat didengar, cepat, lancar

dan produktivitasnya cukup

Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

Keadaan AfektifMood: eutimiaAfek: normal dan serasiEmpati: tidak dapat diraba/rasakan

Fungsi Intelektual (kognitif)

Taraf Pendidikan, Pengetahuan umum dan kecerdasan : Pengetahuan

umum sesuai dengan tingkat pendidikannya

Daya konsentrasi: baik dan tidak mudah teralihkan

Orientasi waktu, tempat, dan orang: baik

Daya ingat jangka panjang baik, menengah dan pendek: baik

Pikiran abstrak: baik

Bakat kreatif: menyanyi

Kemampuan menolong diri sendiri: baik

Persepsi

Halusinasi auditorik (+) visual (+)Ilusi (-)Depersonalisasi (-)Derealisasi (-)

PikiranProses pikir:Produktivitas: baikKontinuitas: relevan dan koheren.Hendaya berbahasa: tidak adaIsi pikir: Preokupasi: tidak adaGangguan isi pikir: waham kebesaran

Pengendalian ImpulsSelama wawancara, impuls pasien dapat ia

kendalikan dengan normal

Daya Nilai Norma sosial: tergangguUji daya nilai: baikPenilaian realitas: baik

Tilikan: menyangkal sepenuhnya dirinya sakit (derajat tilikan 1)

Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik :Status InternusTekanan Darah: 120/90 mmHgDenyut Nadi: 84 kali/menitSuhu: 36,5°CPernapasan : 20 kali/menitAnemis : (-)/(-)Ikterus : (-)/(-)Sianosis : (-)/(-)

ThoraxInspeksi : Respirasi dada simetris/bilateralPalpasi : Massa (-), Pergerakan dada bilateralPerkusi : Paru (Sonor), Batas jantung normal,

bunyi pekak

Auskultasi : Paru (Vesikuler) dan Jantung (S1 dan S2, bunyi tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi : Massa (-), dalam batas normal

Auskultasi : Peristaltik usus (+)

Perkusi : Bunyi tympani di 4 kuadran, Pembesaran

hepar (-), lien (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Neurologis

Kesadaran Compos mentis dengan GCS 15 (E4V5M6),

Nervus Cranial : Dalam batas normal

Refleks Fisiologi : Normal

Refleks Patologis : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang dengan keluhan gelisah sejak 3 minggu. Pasien sering gelisah dan

marah jika kemauannya tidak di turuti oleh orang tuanya. Pasien sering merasa sulit

tidur dan ada halusinasi visual berupa bayangan putih dan halusinasi auditorik yang

sering muncul. Jika gelisah pasien sering mengambil barang orang lain dan

mengamuk melempar barang-barang.

Berdasarkan pemeriksaan status didapatkan pasien dengan penampilan yang sesuai

umur dan menggunakan jilbab, aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan yang baik

dan jelas. Mood eutimia, afek normal dan serasi, taraf pendidikan sesuai, daya

konsentrasi dan daya ingat baik. Terdapat halusinasi visual (+) dan halusinasi

auditorik (+). Produktivitas baik dan gangguan isi piker berupa waham kebesaran.

Norma social terganggu, uji daya nilai dan realita baik dengan tilikan derajat1. Taraf

dapat ddipercaya.

Pemeriksaan fisik : TD : 120/90 mmHgN : 84 x/menitP : 20 x/menitS : 36,5 C

Diagnosis multiaxial

Axis I F31. Gangguan Afektif Bipolar

Axis II Tidak ada diagnosis Axis II

Axis III Tidak ada didiagnosis Axis III

Axis IV Masalah dengan Primary Support Group Masalah berkaitan dengan lingkungan social Masalah pekerjaan

Aksis V GAF 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang

Daftar Problem

Organobiologik : Masalah pada neurotransmiter

Psikologik : Waham kebesaran, halusinasi visual

dan auditorik

Sosial : Suka mengambil barang orang lain

dan curiga kepada teman

Psikologik : Gelisah, halusinasi visual dan

auditorik,

PROGNOSISDubia at BonamFaktor Pendukung : Umur masih muda,

dukungan keluarga, pekerjaanFaktor Penghambat : Belum menikah dan

riwayat keluarga.

RENCANA MANAJEMEN

a. Farmakoterapi As. Valproat 250 mg 2x1Risperidon 2 mg 2x1

b. PsikoterapiTerapi kognitif-perilakuTerapi SuportifPsikoterapi berorientasi tilikan

Terapi kognitif-perilaku

Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi

kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secara langsung.

Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi

dan biofeedback.

Terapi Suportif

Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang

ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal

dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.

TERIMA KASIH