LAPORAN KASUSTHORAKOTOMIDisusun untuk memenuhi sebagian tugas kepaniteraan klinik bagian Anastesi di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh :1. AFIFATUL HAKIMAH 01.209.58222. ISNI KHOERUNISA 01.210.6194

Pembimbing :dr. Dian Ayu L,Sp.An

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2014HALAMAN PENGESAHAN

Nama: Afifatul Hakimah (01.209.5822) Isni Khoerunisa (01.210.6194)Fakultas:Kedokteran UmumUniversitas:Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )Tingkat:Program Pendidikan Profesi DokterBagian:Ilmu AnastesiJudul: Thorakotomi

Semarang, September 2014Mengetahui dan MenyetujuiPembimbing Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Anastesi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Pembimbing

dr. Dian Ayu L, Sp. An

I. IDENTITASa. Nama: Tn. Ab. Umur: 44 tahunc. Jenis Kelamin: Laki - lakid. Agama: Islame. Suku: Jawaf. Pekerjaan: Pegawai Swastag. Alamat: Jl Bukit Bugenvile Raya E 75 Rt 06/ Rw 22 Sendang Mulyo, Semarangh. Ruang Rawat: Baitussalam Ii. No. CM: 01232067j. Tanggal Masuk:26 Agustus 2014

II. ANAMNESIS1. Anamnesis (Autoanamnesis 27 Agustus 2014) Keluhan UtamaNyeri dada kiri.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke UGD RISSA pada tanggal 26 Agustus 2014 pukul 18.30, dengan keluhan nyeri dada kiri. Keluhan tersebut dirasakan setelah pasien mengalami keecelakaan dan jatuh dari sepeda motor sekitar pukul 18.00. Selain itu pasien juga mengalami luka lecet lecet d tubuhnya dan badan terasa lemas.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengalami cedera berat sebelumnya. Riwayat diabetes, hipertensi dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaTidak terdapat riwayat hipertensi, diabetes, dan asma.

Riwayat Alergi- Riwayat KebiasaanPasien tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol.

Riwayat Operasi Sebelumnya- Riwayat Anestesi- Status Sosial EkonomiPasien menggunakan BPJS dan dirawat di bangsal kelas III

2. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : sakit sedang Kesadaran : compos mentis Skala nyeri : 3 Tekanan Darah : 140/83 mmHg Nadi : 98x/menit RR : 24x/menit Suhu : 37,00C Tinggi Badan : 168 cm Berat Badan : 68 kgStatus Generalisa. Kulit: Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat. b. Kepala:Tampak tidak ada jejas, tidak ada bekas trauma, distribusi merata dan tidak mudah dicabut.c. Mata:Tidak terdapat konjungtiva anemis dan sklera ikterikd. Pemeriksaan LeherInspeksi: Tidak terdapat jejas Palpasi: Trakea teraba di tengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. i. Pemeriksaan Thorax1) Jantunga) Inspeksi: Tampak ictus cordis 2cm dibawah papila mamae sinistrab) Palpasi : Ictus cordis teraba kuat angkatc) Perkusi :i. Batas atas kiri : SIC II LPS sinsitraii. Batas atas kanan : SIC II LPS dextraiii. Batas bawah kiri : SIC V LMC sinistraiv. Batas bawah kanan : SIC IV LPS dextrad) Auskultasi : S1 > S2 reguler, tidak ditemukan gallop dan murmur.2) Parua) Inspeksi:Dinding dada simetris pada saat statis dan dinamis serta tidak ditemukan retraksi dan ketertinggalan gerak.b) Palpasi:Simetris, vokal fremitus kanan sama dengan kiri dan tidak terdapat ketertinggalan gerak.c) Perkusi:Sonor kedua lapang parud) Auskultasi:Tidak terdengar suara rhonkhi pada kedua pulmo. Tidak terdengar suara wheezing j. Pemeriksaan Abdomena) Inspeksi :Perut datar, simetris, tidak terdapat jejas dan massab) Auskultasi:Terdengar suara bising ususc) Perkusi:Timpanid) Palpasi:Supel, tidak terdapat nyeri tekan. Hepar dan lien tidak teraba.k.Pemeriksaan Ekstremitas : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis Turgor kulit cukup, akral hangat

3. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Pemeriksaan26-08-2014Nilai normal

Hematologi

Hemoglobin16,913,2-17,3 mg/dL

Leukosit18.83,8-10,6 ribu/L

Hematokrit46,833-45%

Trombosit228150-440 ribu/L

Eosinofil0,11-3 %

Basofil0,20-1 %

Neutrofil82,450-70 %

Limfosit10,525-40 %

Monosit5,62-8 %

LED 120-10 mm/jam

LED 230-10 mm/jam

Gol. DarahB/positif

Kimia Klinik

GDS10675-110 nmg/dl

Natrium141,7135-147 mmol/L

Kalium4,073,5-5 mmol/L

Chloride108,795-105 mmol/L

Seroimmunologi

HbsAgNegatifNegatif

- PS ASA 1- Hasil Foto ThoraxKedua sinus costophrenicus lancip, kedua diafragma licinTidak tampak infiltrat pada kedua lapangan paruJantung ukuran normal CTR < 50 %Trakea ditengahTulang tulang : deformitas pada kosta 6 dan 7 kiri posteriorKesan : Fraktur Kosta Kiri Posterior 6 dan 7Pulmo tak tampak kelainan, tak tampak kontusio paru maupun efusi pleura

- Terapi Pre-anestesi: puasa 6 jam pre-operatif Infus RL

I. INTRAOPERATIF (27 Agustus 2014) Tindakan Operasi: Thorakotomi Tindakan Anestesi: Anestesi umum Posisi: Supine Obat Anestesi : 1. Narvus IV2. Fentanyl: 2-150 mcg/kgBB IV 100 mcg3. Sulfas atropin 0,125 g 4. Propofol: 1,5-2,5 mg/kgBB IV 150 mg5. Ketorolac 30 mg IV6. Farelax 30 mg - Intubasi : 1. Laringoskop grade: 1 2. Tube: oral 7,5 cuff (+) 3. Benda Asing Dalam Saluran Pernapasan: guedel

- Ventilasi:- Gas Flow : O2, N2O- RR : 24 x/ menit- SaO2: 100%- Volatile agent : Sefoflurane- IV Line : tangan kiri No.20G- Artery Line : -

- Keseimbangan Cairan : Input: kristaloid: 1000 mL Blood loss: 20 mL- Tekanan Darah : - Pasien masuk dengan tekanan darah 130/84 mmHg (07.00) - Setelah induksi, tekanan darah berkisar 120/75 mmHg (07.10) hingga operasi selesai (07.15) - Denyut Jantung : 40 kali/menit (07.00) 70 kali/menit (07.15) - RR : 24 kali/menit. - Obat Reverse: 1. Atropin: 0,01- 0,02 mg/kgBB 0,5 mg 2 amp 2. Prostigmin (neostigmine) 0,5 mg 2 amp

- Obat Lain : Dexamethason

POST OPERATIF Pasien masuk ruang pemulihan dan setelah itu dibawa ke ruang Baitussalam I Observasi tanda- tanda vital dalam batas normal SpO2: 100 %Kesadaran: compos mentisTD: 130/90 mmHgNadi: 82x/min RL 500 mL/ 8 jam no. III Makan dan minum jika bising usus (+) Pasien meninggalkan RR pada pukul 07.45