Laporan Kasus Alfa Demam Dengue

7/22/2019 Laporan Kasus Alfa Demam Dengue

1/13

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

DEMAM DENGUE

Disusun oleh:

Alfa Miftahul Khoir, S.Ked

NIM. 082011101033

Dokter Pembimbing:

dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A

dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.Adr. Ramzy Syamlan, Sp.A

dr. Saraswati, Sp.A

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik

Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak

Di RSD dr. Soebandi Jember

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK

RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2013


2/13

LAPORAN KASUS

Nama : ALFA MIFTAHUL KHOIR

NIM : 082011101033

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. N

Umur : 8 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Krajan 02/03 Tanggul Jember Suku : Jawa Agama : Islam Tanggal MRS : 04 September 2013 Tanggal pemeriksaan : 06 September 2013 No. RM : 45.26.67

Nama Ayah : Tn. A

Umur : 55 tahun Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMP Pekerjaan : Buruh bangunan

Nama Ibu : Ny. M

Umur : 46 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga


3/13

II. ANAMNESISRiwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Demam

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Demam terjadi sejak 5 hari sebelum pasien MRS di RS S. Ibu pasien

mengatakan bahwa sore hari setelah bermain pukul 17.00 WIB, pasien tiba-tiba

demam langsung tinggi, pasien sampai menggigil tetapi pasien tidak kejang. Pasien

juga mengeluh sakit kepala, badan pegel-pegel dan mual namun tidak muntah, nafsu

makan pasien menurun, di tangan pasien terlihat bintil-bintil kemerahan. BAB normal

padat tidak keras. Intensitas buang air kecil seperti biasa tidak nyeri. Pasien tidak

batuk, tidak pilek, tidak ada nyeri telan, tidak ada nyeri telinga dan mata pasien tidak

kuning, dan tidak ada benjolan pada leher . Pasien tidak ada riwayat bepergian daerah

endemik malaria, tidak ada riwayat jatuh, dan tidak nyeri pada tulang, kakak pasien 2

hari yang lalu ada yang pulang dari rumah sakit karena demam berdarah.

Besoknya (H2 demam), keluarga membawa pasien ke Puskesmas T karena

demam terus tinggi baik siang maupun malam hari. Ketika diperiksa suhu pasien 40oC,

di Puskesmas pasien mendapat infus dan mendapat obat paracetamol. Besoknya (H3

demam) ketika diukur lagi suhu pasien masih tinggi 39,5oC, bintil-bintil merah pasien

mulai hilang. keesokan harinya (H4 demam) demam pasien turun, ketika diukur 37oC,

tetapi pasien masih merasa pusing. Karena merasa sudah sembuh pasien kemudian

minta pulang.

SMRS: setelah 2 hari tidak demam, pasien kembali demam tinggi, namun tidak

menggigil, demam tidak setinggi demam yang pertama, masih ada bekas bintil-bintil

merah pada tangan, tidak mimisan, tidak ada perdarahan pada gusi, BAB normal

berwarna kuning, BAK normal berwarna kuning jernih. Kemudian keluarga membawa

pasien MRS di RS S, saat di periksa suhu pasien 38,5oC, masih mengeluh pusing,

badan masih pegel-pegel, pasien tidak pucat, tidak mual, pasien masih malas makan.

Setelah 2 hari dirawat, demam pasien menurun.


4/13

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Demam : Disangkal

Riwayat Batuk pilek : Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Demam : kakak pasien ada yang menderita demam berdarah

5. Riwayat Pemberian Obat

Diberikan obat infuse dan paracetamol dari puskesmas T

6. Silsilah Keluarga

Keterangan :


5/13

II.2 Riwayat Pribadi

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Riwayat Kehamilan :

Merupakan kehamilan ketiga. Ibu teratur periksa kehamilan ke bidan. Selama hamil,

makanan yang dikonsumsi cukup, 3 kali sehari. Selama hamil ibu tidak pernah sakit

demam, tidak sesak, tidak muntah berlebih, tidak mengalami perdarahan dari jalan

lahir, tidak kejang, tidak kencing manis, tidak merokok, tidak minum jamu dan tidak

minum alkohol.

Riwayat Persalinan :

Anak lahir dari ibu GIIIP2A0 secara spontan di bidan, usia kehamilan cukup bulan,

kepala lahir terlebih dahulu, air ketubannya jernih, bayi langsung menangis kuat, berat

badan 2,8 kg dan panjang badan lahir 50 cm.

Riwayat Pasca Kelahiran :

Tali pusat dirawat oleh bidan, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi

perdarahan pasca kelahiran

Kesan : riwayat kehamilan baik, persalinan normal dan pasca kelahiran baik.

2. Riwayat Makanan

Riwayat Makanan

0- 3 bulan :ASI312 bulan :ASI, bubur halus ( 3 kali sehari, satu mangkok kecil dihabiskan)1 th - sekarang :Menu keluarga ( 3 kali sehari, satu piring dihabiskan)Kesan: Riwayat makan kurang baik.

3. Riwayat Tumbuh Kembang dan Sosial

Riwayat Pertumbuhan :

BB Lahir : 2800 grBB Sekarang : 23 kgPB lahir : 50 cmPB sekarang : 122 cmKesan : riwayat pertumbuhan baik


6/13

Riwayat Perkembangan

Motorik Kasar

Tangan mengepal : 1 bulan Mengangkat kepala : 3 bulan Tengkurap : 6 bulan Duduk : 8 bulan Berdiri : 10 bulan Jalan : 1 tahun anak sampai saat ini sudah bisa berlari, meloncat dan memanjat pohon

Motorik Halus

Melihat sekitar : 1 bulan Memegang : 4 bulan Memindah benda : 12 bulan Menggambar : 16 bulan

Bahasa

Bersuara : 1 bulan Tertawa : 4 bulan Berteriak : 7 bulan Bicara jelas : 36 bulan Bicara lancar : 48 bulan

Sosial dan Kemandirian

Mengenal orang : 4 bulan Bermain : 7 bulan BAK/BAB sendiri : 24 bulan Berpakaian sendiri : 36 bulan

KESAN: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia


7/13

4. Riwayat Imunisasi

Imunisasi diberikan di posyandu

Hepatitis B : (-)BCG : (-)DPT : 3 kali pada umur 2, 4, dan 6 bulanPolio : (-)Campak : 1 kali pada umur 9 bulan

KESAN: imunisasi tidak lengkap.

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan

Sosial Ekonomi:Ayah bekerja sebagai bengkel, dan jika bengkel sepi biasanya menjadi buruh bangunan.

Penghasilan tidak menentu antara Rp.600.000 sampai Rp.800.000 per bulan. Ibu tidak

bekerja.

Lingkungan:Anak tinggal bersama ayah, ibu dan 2 orang kakak di daerah pemukiman padat

penduduk. Ukuran rumah 12 x 10 x 5 m2, terdiri dari 2 kamar dinding tembok semen,lantai semen, atap genting, ventilasi dan pencahayaan kurang, dapur di dalam rumah,

sumber air minum dari sumur, kamar mandi/WC sendiri di dalam rumah. Keluarga suka

menggantung baju kotor sampai menumpuk. Di depan rumah terdapan selokan dan ketika

hujan airnya sering menggenang.

Kesan : Riwayat Sosio Ekonomi dan lingkungan kurang baik.


8/13

II.3 Anamnesis Sistem

Sistem serebrospinal : demam, tidak kejang, ada nyeri kepala Sistem kardiovaskuler : tidak berdebar - debar Sistem pernapasan : tidak batuk, tidak pilek, tidak sesak napas Sistem gastrointestinal : mual, nafsu makan menurun, tidak muntah, perut tidak

kembung, tidak nyeri perut. BAB normal

Sistem muskuloskeletal : tidak ada oedema, tidak atrofi, tidak ada cacat dankelainan bentuk

Sistem urogenital : BAK normal, tidak nyeri, warna kuning jernih tidakberbuih, tidak ada darah.

Sistem integumentum : turgor kulit normal, tidak kuning, ada binti-bintil merah

Kesan : terdapat gangguan di sistem serebrospinal, sistem gastrointestinal dan system

integumentum.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : cukup

Kesadaran : kompos mentis

Tekanan Darah : 100/60 mmHg.

Frek. Nadi : 72x/menit

Frek. Pernafasan : 24x/menit

Suhu aksila : 36,8oC

Waktu pengisian kembali kapiler : < 2 detik

Status Gizi Berdasarkan kurva CDC

BB Sekarang : 23 Kg

Tinggi Badan : 122 cm

BB Ideal : 25,5 Kg

Status gizi : 90% (Baik)


9/13

Kepala/leher : a/i/d/c/: -/-/-/-

Kulit : Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterus, pada tes

Rumple leed ditemukan 6 ptekie pada pemeriksaan

(negatif).

Kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Otot : tidak ada atrofi otot, tidak ada kekakuan otot leher

Tulang : tidak ada deformitas

Sendi : tidak ada deformitas, tidak ada tanda-tanda peradangan.

b. Pemeriksaan Khusus

1. Kepala

Bentuk :normosefal

Ukuran :normosefal

Rambut :hitam, lurus, tidak mudah dicabut.

Mata :konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik, tidak ada oedem palpebra, reflekcahaya +/+ , air mata +/+, mata tidak cowong.

Hidung : tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pernapasan cuping hidung.

Telinga : tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak bau

Mulut : tidak sianosis, tidak ada darah

2. Leher

Bentuk : simetris

Kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran kelenjar

Tonsil : tidak terdapat pembesaran

Kaku kuduk : tidak ada

3. Dada

Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi.

a.Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak tampakPalpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : redup

- Batas kanan atas: sela iga II garis parasternal kanan.


10/13

- Batas kanan bawah: sela iga IV garis parasternal kanan.

- Batas kiri atas: sela iga II garis parasternal kiri.

- Batas kiri bawah: sela iga IV garis midklavikula kiri.

Auskultasi : S1S2tunggal, regular, tidak ada suara tambahan.

b.ParuKanan Kiri

Depan I : simetris, retraksi (-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) dbn P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor P : Sonor

A :Ves +/+ Rh -/- ; Wh -/- A :Ves +/+ Rh -/- ; Wh -/-

Belakang I : simetris, retraksi (-) I : simetris, retraksi (-)

P : fremitus raba (+) dbn P : fremitus raba (+) dbn

P : Sonor P : Sonor

A :Ves +/+ Rh -/- ; Wh -/- A :Ves +/+ Rh -/- ; Wh -/-

4. Perut

Inspeksi : permukaan dinding cembung

Auskultasi : bising usus positif normal

Perkusi : timpani

Palpasi : soepel, tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran lien.

5. Anogenital : anus (+), genital perempuan

6. Anggota gerak : Atas :akral hangat di kedua ekstremitas, tidak edema

Bawah :akral hangat di kedua ekstremitas, tidak edema


11/13

c. Pemeriksaan Penunjang

Hasil laboratorium pada tanggal 04 September 2013

Hematologi

Hb : 12,9 g/dL (N: 1116 g/dl)

Leukosit : 4,5 x 109/L (N: 4,3-11,3x10

9/L)

Hct : 37,6% (N: 3143%)

Trombosit : 66 x 103/dL (N: 150450 x 10

3/dL )


Hematologi

Hb : 13,2 g/dL (N: 1116 g/dl)

Leukosit : 4,1 x 109/L (N: 4,3-11,3x109/L)

Hct : 36,3% (N: 3143%)

Trombosit : 106 x 103/dL (N: 150450 x 10

3/dL )

Serologi/ Imunologi

Dengue Blot .

Dengue Blot IgG Negatif (N: Negatif)

Dengue Blot IgM Positif (N: Negatif)



Hematologi

Hb : 13,7 g/dL (N: 1116 g/dl)

Leukosit : 8,6 x 109/L (N: 4,3-11,3x10

9/L)

Hct : 34,5% (N: 3143%)

Trombosit : 182 x 103/dL (N: 150

450 x 103/dL )


12/13

IV. RESUME

A. Anamnesis

Pasien perempuan usia 8 tahun. Pasien datang dengan keluhan demam. Selain demam, pasien juga mengeluh nyeri kepala, mual, tidak ditemukan

muntah, batuk dan pilek.

Pasien sudah berobat ke puskesmas Tanggul dan mendapat infus danParacetamol.

Setelah demam selama 3 hari, pasien sempat tidak demam selama 2 hari, tetapisetah itu kembali demam

Kakak pasien ada yang baru menderita demam berdarah. Imunisasi tidak lengkap Riwayat sosial ekonomi dan riwayat sanitasi lingkungan kurang baik. Status gizi termasuk gizi baik

B. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : cukup Kesadaran : kompos mentis Status gizi : baik Tanda vital : dalam batas normal Pada pemeriksaan kulit menggunakan tes rumple leed negatif, pemerikasaan

abdomen dalam batas normal

C. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 04/09/2013terdapat penurunan trombosit. Tanggal 05/09/2013 terdapat penurunan lekosit, penurunan trombosit, dengue

blood IgM positif, dengue blot IgG negatif.

Tanggal 06/09/2013Hemoglobin, lekosit, hematokrit dan trombosit normal

V. DIAGNOSIS DAN MASALAH

Demam Dengue


13/13

VI. PENATALAKSANAAN

MedikamentosaParacetamol 3x 100 mg

DietTinggi Karbohidrat, Tinggi ProteinKebutuhan Kalori: 1500 Kkal + (20 x 3) = 1560 Kkal/hari

Kebutuhan Protein: 1,5 gr x 23 = 34,5 gr/hari

Edukasi

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita anak: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, dan

progonis, komplikasi, serta pencegahan komplikasi.

VII. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

Laporan Kasus Alfa Demam Dengue

Documents

Transcript of Laporan Kasus Alfa Demam Dengue