LAPORAN KASUS

Oleh :

Ratu Nur Annisa Shafira A.F

1102010233

Kepanitraan Klinik Ilmu Telinga Hidung Tenggorok

RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa Fakultas

Kedokteran Universitas YARSI

Periode 21 Desember 2015

– 22 Januari 2016

1

STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI

RS MOH RIDWAN MEURAKSA JAKARTA

IDENTITAS

NAMA : Nn. SH

JENIS KELAMIN : Perempuan

USIA : 24 tahun

AGAMA : Islam

PEKERJAAN : Karyawan Swasta

PENDIDIKAN : Sarjana S1

ALAMAT : Jl. Sumur Batu No.51

TGL PEMERIKSAAN : 5 Januari 2016

ANAMNESA

Autoanamnesa

KELUHAN UTAMA : keluar darah dari telinga kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan keluar darah dari

telinga kiri sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Darah yang keluar agak

banyak, muncul jarang dalam sebulan sekitar 1-2 kali sepanjang tahun, muncul

tiba-tiba tanpa disertai rasa nyeri sebelumnya. Sejak 5 bulan sebelum telinga kiri

mengeluarkan darah, telinga kiri terlebih dulu secara tiba-tiba mengeluarkan

cairan kuning yang mengalir keluar telinga yang disertai rasa gatal terutama

ketika setelah mandi, keluar cairan hampir setiap hari. Cairan telinga agak

banyak, berwarna kuning, bau, dan encer. Telinga kiri masih sesekali

mengeluarkan cairan sampai sekarang. Sejak saat itu pasien mengakui sering

mengorek telinga.

2

Kurang lebih sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluhkan telinga kiri

pendengaran agak sedikit berkurang dan telinga terasa penuh terutama ketika

cuaca dingin. Selama mengalami keluhan-keluhan tersebut, pasien cukup rutin

berobat ke Puskesmas dan dua kali di rujuk ke dua rumah sakit. Selama berobat

diberikan satu macam obat tetes telinga untuk membersihkan dan obat lain berupa

tablet minum, keluhan sempat membaik, namun keluhan kembali muncul ketika

kondisi kesehatan pasien menurun dan ketika pasien sudah lama tidak kembali

kontrol memeriksa kondisi telinga kirinya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit telinga (+)

Riwayat sering batuk pilek (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga pasien yang

mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Riwayat K ebiasaan :

Pasien suka mengkorek telinga ketika terasa gatal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang karyawan swasta, pasien masih tinggal bersama dengan

kedua orang tua dan satu saudara kandung. Untuk biaya pengobatan, pasien

menggunakan BPJS. Kesan ekonomi pasien cukup mampu.

3

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM : Sakit ringan

KESADARAN : Compos Mentis

TANDA VITAL :

Frekuensi nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : afebris

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

STATUS GENERALIS

KEPALA : Normocephal

MATA

KONJUNGTIVA : Anemis -/-

SKLERA : Ikterik -/-

PUPIL : Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+

LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-)

THORAX

INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.

PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri

PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru

AUSKULTASI

Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-

ABDOMEN

INSPEKSI : Simetris datar

AUSKULTASI : Normal

PALPASI : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba

PERKUSI : Timpani

EKSTREMITAS

EDEMA : - -

SIANOSIS : - -

NEUROLOGIS

4

REFLEK FISIOLOGIS : +/+

REFLEK PATOLOGIS : -/-

GENITALIA : Tidak diperiksa

5

STATUS LOKALIS

A. TELINGA

BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI

PREAURIKULERKongenitalRadangTumorTraumaNyeri tekan tragus

-----

-----

AURIKULERKongenitalRadangTumorTrauma

----

----

RETROAURIKULER EdemaNyeri tekanHiperemisSikatriksFistulaFluktuasi

------

------

CAEKongenitalKulitSekret

Serumen

EdemaJaringan granulasi

Massa

-Tenang

-

-

--

-

-Tenang

(+)Kuning, encer,

bau, agak banyak(+)

Lunak, berwarna putih

-(+)

Warna putih kemerahan, di

pukul 9, ditekan berdarah

-

MEMB. TIMPANIWarnaIntakRefleks CahayaGambar

Putih perak++

Membran timpani intak

Refleks cahaya (+) pukul 5

Putih perak++

Membran Timpani

intakReflex cahaya (+)pukul 7

CAVUM TIMPANI Tidak dapat dinilai

Tidak dapat dinilai

6

TES PENDENGARAN KANAN KIRI

Tes Rinne + +

Tes Weber Tidak ada lateralisasiTes Swabach Sama dengan pemeriksa

B. HIDUNG

PEMERIKSAAN

KELAINAN KANAN KIRI

Keadaan luar Bentuk dan ukuran

Normal Normal

Rhinoskopi Anterior     

Mukosa Normal NormalSekret (-) (-)

Krusta (-) (-)Konka inferior eutrofi Eutrofi

   

Septum deviasi (-)

Polip tumor (-) (-)

Pasase udara baik Baik Gambar:

  Septum ditengah

7

Rhinoskopi Posterior

Mukosa Normal normalSekret (-) (-)Choana normal

Fossa Rossenmuller

Normal Normal

Massa/tumor Tidak ada Tidak adaOs.tuba eustachius

Tenang Tenang

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN KETERANGAN

Mukosa Normal

Lidah Normal

Gigi geligi Normal

Uvula Dalam batas normal

Pilar Tenang, simetris

Halitosis (-)

Palatum Molle Tenang, simetris

Tonsil

Mukosa

Besar

Kripta

Detritus

Perlengketan

Gambar

Tenang

T1-T1

+/+ tidak melebar

(-/-)

(-/-)

-

Tonsil T1-T1

8

Faring tenang

Faring

Mukosa

Granula

Post nasal drip

Tenang

(-)

(-)

Laring

1. Epiglotis

2. Kartilago

arytenoid

3. Plika

vestibularis

4. Plika vokalis

5. Plika

aryepiglotika

6. Rima glotis

Tidak diperiksa

A. MAXILLOFACIAL

BAGIAN KETERANGAN

Maxillofacial

Bentuk

Parese

N.Cranialis

Nyeri tekan

Simetris

(-)

(-)

B. LEHER

BAGIAN KETERANGAN

9

Leher

Bentuk

Massa

Simetris

(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Belum dilakukan

RESUME

Nn.SH usia 24 tahun datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan

keluar darah dari telinga kiri sejak 1 tahun. Darah yang keluar agak banyak,

muncul jarang dalam sebulan sekitar 1-2 kali sepanjang tahun, muncul tiba-tiba

tanpa disertai rasa nyeri sebelumnya. Sejak 5 bulan sebelum telinga kiri

mengeluarkan darah, telinga kiri terlebih dulu secara tiba-tiba mengeluarkan

cairan kuning yang mengalir keluar telinga yang disertai rasa gatal terutama

ketika setelah mandi, keluar cairan hampir setiap hari. Cairan telinga agak

banyak, berwarna kuning, bau, dan encer. Telinga kiri masih sesekali

mengeluarkan cairan sampai sekarang. Sejak saat itu pasien mengakui sering

mengorek telinga.

Kurang lebih sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluhkan telinga kiri

pendengaran agak sedikit berkurang dan telinga terasa penuh terutama ketika

cuaca dingin. Selama mengalami keluhan-keluhan tersebut, pasien cukup rutin

berobat ke Puskesmas dan dua kali di rujuk ke dua rumah sakit. Selama berobat

diberikan satu macam obat tetes telinga untuk membersihkan dan obat lain berupa

tablet minum, keluhan sempat membaik, namun keluhan kembali muncul ketika

kondisi kesehatan pasien menurun dan ketika pasien sudah lama tidak kembali

kontrol memeriksa kondisi telinga kirinya.

10

Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dan status general dalam batas

normal.

Pada pemeriksaan lokalis didapatkan :

Pada telinga kiri didapatkan :

1. Terdapat sekret berwarna Kuning, encer, bau, agak banyak

2. Terdapat serumen konsistensi Lunak, berwarna putih

3. Terdapat jaringan granulasi berwarna putih kemerahan, di pukul 9,

ditekan berdarah

PERMASALAHAN

Anamnesis Pemeriksaan fisik

Keluar darah dari telinga kiri sejak

1 tahun

5 bulan sebelum telinga kiri

mengeluarkan darah, telinga kiri

mengeluarkan cairan kuning, bau

dan encer yang disertai rasa gatal, telinga kiri masih sesekali

mengeluarkan cairan sampai sekarang

Telinga kiri Pendengaran

berkurang dan terasa penuh sejak

6 bulan

sekret berwarna Kuning, encer,

bau, agak banyak

serumen konsistensi Lunak,

berwarna putih

jaringan granulasi berwarna

putih kemerahan, di pukul 9,

ditekan berdarah

DIAGNOSIS KERJA

Otitis Externa ec Jamur telinga kiri

Granulasi telinga kiri

DIAGNOSIS BANDING :-

RENCANA TATALAKSANA ( IPTx )

Terapi Non-Medikamentosa

11

Tidak mengkorek-korek telinga kiri

Menghindari masuknya air ke dalam liang telinga

Medikamentosa :

Lokal :

1. pencuci telinga: H202 3% 1 x 1-2 tetes selama 3-5 hari

2. tetes telinga : asam salisilat 2-5% dalam alkohol 20%

3. tampon : dengan kasa pita 0,5 cm x 5 cm dibalur

betadin + salep gentamicin + mikonazol diganti setiap 2

hari sekali

tindakan :

- Ekstraksi serumen

- Ekstraksi jaringan granulasi

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( IPDx )

Kultur serumen telinga kiri

MONITOR

o Subjektif :

Memantau keluhan-keluhan seperti keluar darah, pendengaran sedikit

berkurang dan telinga terasa penuh serta efek samping obat yang diberikan

kepada pasien. Apakah keluhan tersebut membaik/ berkurang atau

bertambah buruk.

o Objektif :

Memantau hasil pemeriksaan penunjang

EDUKASI

Menggunakan obat sesuai anjuran dokter

Istirahat yang cukup

Meningkatkan kebugaran jasmani dengan olah raga

Makan makanan bergizi

Menghindari kegiatan yang dapat mengakibatkan air masuk kedalam

liang telinga seperti olahraga renang

12

Ketika mandi hendaknya menggunakan earplug

Ketika berwudhu membasahi hanya daun telinganya saja secara

perlahan-lahan

Tidak mengkorek-korek telinga kiri

Kontrol teratur untuk pemeriksaan dan pengobatan telinga

KOMPLIKASI

Sikatrik pada liang telinga kiri

Stenosis liang telinga

PROGNOSIS

QUO AD VITAM : ad bonam

QUO AD FUNCTIONAM : ad bonam

QUO AD SUNISTIONAM : dubia ad bonam

13

14