LAPORAN KASUS
Oleh :
Ratu Nur Annisa Shafira A.F
1102010233
Kepanitraan Klinik Ilmu Telinga Hidung Tenggorok
RS TK II Moh. Ridwan Meuraksa Fakultas
Kedokteran Universitas YARSI
Periode 21 Desember 2015
– 22 Januari 2016
1
STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI
RS MOH RIDWAN MEURAKSA JAKARTA
IDENTITAS
NAMA : Nn. SH
JENIS KELAMIN : Perempuan
USIA : 24 tahun
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Karyawan Swasta
PENDIDIKAN : Sarjana S1
ALAMAT : Jl. Sumur Batu No.51
TGL PEMERIKSAAN : 5 Januari 2016
ANAMNESA
Autoanamnesa
KELUHAN UTAMA : keluar darah dari telinga kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan keluar darah dari
telinga kiri sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Darah yang keluar agak
banyak, muncul jarang dalam sebulan sekitar 1-2 kali sepanjang tahun, muncul
tiba-tiba tanpa disertai rasa nyeri sebelumnya. Sejak 5 bulan sebelum telinga kiri
mengeluarkan darah, telinga kiri terlebih dulu secara tiba-tiba mengeluarkan
cairan kuning yang mengalir keluar telinga yang disertai rasa gatal terutama
ketika setelah mandi, keluar cairan hampir setiap hari. Cairan telinga agak
banyak, berwarna kuning, bau, dan encer. Telinga kiri masih sesekali
mengeluarkan cairan sampai sekarang. Sejak saat itu pasien mengakui sering
mengorek telinga.
2
Kurang lebih sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluhkan telinga kiri
pendengaran agak sedikit berkurang dan telinga terasa penuh terutama ketika
cuaca dingin. Selama mengalami keluhan-keluhan tersebut, pasien cukup rutin
berobat ke Puskesmas dan dua kali di rujuk ke dua rumah sakit. Selama berobat
diberikan satu macam obat tetes telinga untuk membersihkan dan obat lain berupa
tablet minum, keluhan sempat membaik, namun keluhan kembali muncul ketika
kondisi kesehatan pasien menurun dan ketika pasien sudah lama tidak kembali
kontrol memeriksa kondisi telinga kirinya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit telinga (+)
Riwayat sering batuk pilek (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang
mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Riwayat K ebiasaan :
Pasien suka mengkorek telinga ketika terasa gatal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang karyawan swasta, pasien masih tinggal bersama dengan
kedua orang tua dan satu saudara kandung. Untuk biaya pengobatan, pasien
menggunakan BPJS. Kesan ekonomi pasien cukup mampu.
3
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Sakit ringan
KESADARAN : Compos Mentis
TANDA VITAL :
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : afebris
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephal
MATA
KONJUNGTIVA : Anemis -/-
SKLERA : Ikterik -/-
PUPIL : Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+
LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-)
THORAX
INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.
PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri
PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru
AUSKULTASI
Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-
ABDOMEN
INSPEKSI : Simetris datar
AUSKULTASI : Normal
PALPASI : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
PERKUSI : Timpani
EKSTREMITAS
EDEMA : - -
SIANOSIS : - -
NEUROLOGIS
4
REFLEK FISIOLOGIS : +/+
REFLEK PATOLOGIS : -/-
GENITALIA : Tidak diperiksa
5
STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
PREAURIKULERKongenitalRadangTumorTraumaNyeri tekan tragus
-----
-----
AURIKULERKongenitalRadangTumorTrauma
----
----
RETROAURIKULER EdemaNyeri tekanHiperemisSikatriksFistulaFluktuasi
------
------
CAEKongenitalKulitSekret
Serumen
EdemaJaringan granulasi
Massa
-Tenang
-
-
--
-
-Tenang
(+)Kuning, encer,
bau, agak banyak(+)
Lunak, berwarna putih
-(+)
Warna putih kemerahan, di
pukul 9, ditekan berdarah
-
MEMB. TIMPANIWarnaIntakRefleks CahayaGambar
Putih perak++
Membran timpani intak
Refleks cahaya (+) pukul 5
Putih perak++
Membran Timpani
intakReflex cahaya (+)pukul 7
CAVUM TIMPANI Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
6
TES PENDENGARAN KANAN KIRI
Tes Rinne + +
Tes Weber Tidak ada lateralisasiTes Swabach Sama dengan pemeriksa
B. HIDUNG
PEMERIKSAAN
KELAINAN KANAN KIRI
Keadaan luar Bentuk dan ukuran
Normal Normal
Rhinoskopi Anterior
Mukosa Normal NormalSekret (-) (-)
Krusta (-) (-)Konka inferior eutrofi Eutrofi
Septum deviasi (-)
Polip tumor (-) (-)
Pasase udara baik Baik Gambar:
Septum ditengah
7
Rhinoskopi Posterior
Mukosa Normal normalSekret (-) (-)Choana normal
Fossa Rossenmuller
Normal Normal
Massa/tumor Tidak ada Tidak adaOs.tuba eustachius
Tenang Tenang
C. CAVUM ORIS DAN OROFARING
BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Normal
Lidah Normal
Gigi geligi Normal
Uvula Dalam batas normal
Pilar Tenang, simetris
Halitosis (-)
Palatum Molle Tenang, simetris
Tonsil
Mukosa
Besar
Kripta
Detritus
Perlengketan
Gambar
Tenang
T1-T1
+/+ tidak melebar
(-/-)
(-/-)
-
Tonsil T1-T1
8
Faring tenang
Faring
Mukosa
Granula
Post nasal drip
Tenang
(-)
(-)
Laring
1. Epiglotis
2. Kartilago
arytenoid
3. Plika
vestibularis
4. Plika vokalis
5. Plika
aryepiglotika
6. Rima glotis
Tidak diperiksa
A. MAXILLOFACIAL
BAGIAN KETERANGAN
Maxillofacial
Bentuk
Parese
N.Cranialis
Nyeri tekan
Simetris
(-)
(-)
B. LEHER
BAGIAN KETERANGAN
9
Leher
Bentuk
Massa
Simetris
(-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan
RESUME
Nn.SH usia 24 tahun datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan
keluar darah dari telinga kiri sejak 1 tahun. Darah yang keluar agak banyak,
muncul jarang dalam sebulan sekitar 1-2 kali sepanjang tahun, muncul tiba-tiba
tanpa disertai rasa nyeri sebelumnya. Sejak 5 bulan sebelum telinga kiri
mengeluarkan darah, telinga kiri terlebih dulu secara tiba-tiba mengeluarkan
cairan kuning yang mengalir keluar telinga yang disertai rasa gatal terutama
ketika setelah mandi, keluar cairan hampir setiap hari. Cairan telinga agak
banyak, berwarna kuning, bau, dan encer. Telinga kiri masih sesekali
mengeluarkan cairan sampai sekarang. Sejak saat itu pasien mengakui sering
mengorek telinga.
Kurang lebih sejak 6 bulan yang lalu pasien mengeluhkan telinga kiri
pendengaran agak sedikit berkurang dan telinga terasa penuh terutama ketika
cuaca dingin. Selama mengalami keluhan-keluhan tersebut, pasien cukup rutin
berobat ke Puskesmas dan dua kali di rujuk ke dua rumah sakit. Selama berobat
diberikan satu macam obat tetes telinga untuk membersihkan dan obat lain berupa
tablet minum, keluhan sempat membaik, namun keluhan kembali muncul ketika
kondisi kesehatan pasien menurun dan ketika pasien sudah lama tidak kembali
kontrol memeriksa kondisi telinga kirinya.
10
Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dan status general dalam batas
normal.
Pada pemeriksaan lokalis didapatkan :
Pada telinga kiri didapatkan :
1. Terdapat sekret berwarna Kuning, encer, bau, agak banyak
2. Terdapat serumen konsistensi Lunak, berwarna putih
3. Terdapat jaringan granulasi berwarna putih kemerahan, di pukul 9,
ditekan berdarah
PERMASALAHAN
Anamnesis Pemeriksaan fisik
Keluar darah dari telinga kiri sejak
1 tahun
5 bulan sebelum telinga kiri
mengeluarkan darah, telinga kiri
mengeluarkan cairan kuning, bau
dan encer yang disertai rasa gatal, telinga kiri masih sesekali
mengeluarkan cairan sampai sekarang
Telinga kiri Pendengaran
berkurang dan terasa penuh sejak
6 bulan
sekret berwarna Kuning, encer,
bau, agak banyak
serumen konsistensi Lunak,
berwarna putih
jaringan granulasi berwarna
putih kemerahan, di pukul 9,
ditekan berdarah
DIAGNOSIS KERJA
Otitis Externa ec Jamur telinga kiri
Granulasi telinga kiri
DIAGNOSIS BANDING :-
RENCANA TATALAKSANA ( IPTx )
Terapi Non-Medikamentosa
11
Tidak mengkorek-korek telinga kiri
Menghindari masuknya air ke dalam liang telinga
Medikamentosa :
Lokal :
1. pencuci telinga: H202 3% 1 x 1-2 tetes selama 3-5 hari
2. tetes telinga : asam salisilat 2-5% dalam alkohol 20%
3. tampon : dengan kasa pita 0,5 cm x 5 cm dibalur
betadin + salep gentamicin + mikonazol diganti setiap 2
hari sekali
tindakan :
- Ekstraksi serumen
- Ekstraksi jaringan granulasi
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( IPDx )
Kultur serumen telinga kiri
MONITOR
o Subjektif :
Memantau keluhan-keluhan seperti keluar darah, pendengaran sedikit
berkurang dan telinga terasa penuh serta efek samping obat yang diberikan
kepada pasien. Apakah keluhan tersebut membaik/ berkurang atau
bertambah buruk.
o Objektif :
Memantau hasil pemeriksaan penunjang
EDUKASI
Menggunakan obat sesuai anjuran dokter
Istirahat yang cukup
Meningkatkan kebugaran jasmani dengan olah raga
Makan makanan bergizi
Menghindari kegiatan yang dapat mengakibatkan air masuk kedalam
liang telinga seperti olahraga renang
12
Ketika mandi hendaknya menggunakan earplug
Ketika berwudhu membasahi hanya daun telinganya saja secara
perlahan-lahan
Tidak mengkorek-korek telinga kiri
Kontrol teratur untuk pemeriksaan dan pengobatan telinga
KOMPLIKASI
Sikatrik pada liang telinga kiri
Stenosis liang telinga
PROGNOSIS
QUO AD VITAM : ad bonam
QUO AD FUNCTIONAM : ad bonam
QUO AD SUNISTIONAM : dubia ad bonam
13
14
Top Related