Laporan Jaga Malam Bangsal

Tanggal 18-03-2015

Nama : Ny. SUsia : 35 thnAlamat : Kendal, Jawa Tengah Agama : IslamTanggal MRS : 17 Maret 2015Jam MRS : 17.30 WIBNo.RM : 00 90 49 85

Identitas Pasien

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Os datang dengan keluhan keluar cairan dari

jalan lahir sejak jam 11.00 siang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Os MRS pukul 17.30 dengan G2P1A0 hamil 36 minggu, os mengeluh keluar cairan dari jalan lahir, cairan berwarna jernih, tidak berbau, kontraksi his teraba 3x/10’, masing-masing his selama 35”, dengan kekuatan his sedang.

Riwayat Gineko :Perdarahan +, Benjolan –, keputihan -, Infeksi -

Riwayat Obstetri :Anak 1 : (lahir tahun 2000, JK: Perempuan, BBJ : 3000 gram, lahir aterm, ditolong dukun)

ANC tidak diketahui, Abortus –, Kuretase -

Riwayat Haid :Haid pertama usia 13 tahunHaid tidak teratur dan tidak sakitHaid Terakhir: 10-9-2014, taksiran persalinan: 17-6-2015Lama haid 7 hari

Riwayat Perkawinan :Pernikahan kedua, masih kawin, pada suami pertama lama kawin 7 bulan.

 Riwayat Persalinan :

Letak dan posisi janin memanjang, puka dengan presentasi kepala dibawah UBBJ : 3000 gram, PB : 50 cm.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik, ComposmentisTTV :

TD : 150/100 mmHgNadi : 100x/ menitPernafasan : 20x/ menitSuhu : 36˚ C

Edema : Kaki kanan dan kiriTFU : 27 cmDJJ : 145x/menitTBJ : 2400 gr

Pemeriksaan Dalam

Portio tebal, lunak, pembukaan 4-5 cm, ketuban lengket, Kepala Hodge II

Pemeriksaan Penunjang

Hematologi rutinJumlah Leukosit : 13.81ribu/ul (N= 3.60-11.00)Jumlah Trombosit : 118 ribu/ul (N= 150-440)

UrinalisaProtein : 1+ (N= negatif)

DIAGNOSIS G2 P1 A0 H 36 minggu dengan KPD disertai Oligohidroamnion, Pre Eklampsia Ringan & In partu KL 1 fase aktif.

TINDAKAN- CTG- Observasi His dan DJJ- Observasi TTV

PROGNOSAIBU : Diharapkan baikBAYI : Diharapkan baik

Data Awal

Pukul 17.30 S = keluar cairan dari

jalan lahir O = kesadaran umum

baik, TD = 150/100 mmHg, Nadi = 100x/ menit, Suhu = 36˚C, Nafas = 20x/menit

A = G2P1A0 hamil 36 mgg diagnosis KPD, oligohidramnion, PER, inpartu kala 1 fase aktif

P = CTG, Observasi DJJ dan TTV

Pukul 05.00 S = nyeri di perut

bawah ketika BAK O = kesadaran umum

naik, TD = 110/70 mmHg, Nadi = 90x/menit, Suhu = 36,6˚C, Nafas = 20x/menit

A = G2P2Ao hamil 36 mgg diagnosis KPD, oligohidramnion, inpartu kala 1 fase aktif

P = CTG, Observasi TTV

Data Akhir

Resume

Wanita G2P1A0 35 tahun MRS dengan keluhan keluar cairan pervaginam dari jam 11.00 siang atau sekitar 6,5 jam sejak os MRS