Laporan Jaga 2 Maret
Click here to load reader
-
Upload
chicilia-windia-t-w -
Category
Documents
-
view
218 -
download
2
description
Transcript of Laporan Jaga 2 Maret
Laporan jaga
Identitas pasien
Nama : Ny. SNUmur : 55 tahunAgama : IslamAlamat : Jl. Tunas Baru Jakarta PusatMRS : 2 Maret 2015RMK : 00-02-72
Anamnesis
KU : Demam sejak 1 minggu SMRSKT : Menggigil, lemas, BAK sedikit-sedikitRPS : Pasien datang dengan keluhan demam sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Demam terus menerus dan muncul tiba-tiba. Demam disertai menggigil. Pasien sudah minum obat penurun panas tetapi demam hanya turun sebentar kemudian naik lagi. Pasien merasa badan lemas kurang lebih 1 minggu terakhir. Kencing keruh, kencing kemerahan tidak ada, tidak ada nyeri kencing, tidak ada ada kencing berpasir, nyeri pinggang tidak ada. BAK seperti anyang-anyangan.
RPS : Tidak ada mual muntah. Tidak ada keluhan sakit kepala, tidak ada pusing. Badan kekuningan (-), batuk (-), keringat malam (-), riwayat bepergian jauh (-), BAB dalam batas normal.
RPD : riwayat DM, HT, Keganasan disangkal.RPK : riwayat DM, HT, Keganasan disangkal.
Pemeriksaan Fisik
Kesan sakit : SedangGizi : BaikBerat Badan : 52 kgTinggi Badan : 158 cmTanda vitalKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 120/80 mm HgLaju nadi : 95 kali/menitLaju nafas : 20 kali/menitSuhu tubuh (aksiler) : 38oC
Kepala dan leherKepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-),
edema periorbita (-/-), konj. palpebra hiperemis (-/-)Leher : Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-/-)ToraksPulmo
I : Tarikan nafas simetris P : Fremitus raba simetrisP : Suara perkusi sonor (+/+)A : Suara nafas vesikuler, rhonkii (-/-), wheezing (-/-)
JantungI : Ictus cordis tdk terlihatP : Ictus cordis tdk teraba P : Suara perkusi pekak, batas kanan ICS III, IV, V linea parasternalis dextra, batas kiri ICS V linea midclavicula sinistraA : S1 dan S2 tunggal, reguler, dan tidak terdengar suara bising
AbdomenInspeksi : Cembung, distensi (-), venektasi
(-)Auskultasi : Bising usus (+) normalPalpasi : Turgor cepat kembali, nyeri tekan
epigastrik (-), hepar, lien, massa tidak terabaPerkusi : Timpani
EksremitasAtas : Akral hangat (+/+), edema (-/-),
parese (-/-)Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-),
parese (-/-)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 15,4 11.00 – 16.00 g/dLLekosit 12,2 4.0 – 10.5 ribu/uLEritrosit 5,07 4.0 – 5.50 juta/uLHematokrit 45,7 32.00 – 44.00 vol%Trombosit 155 150 – 450 ribu/uLMCV 90,3 80.0 – 97.0 FlMCH 30,3 27.0 – 32.0 PgMCHC 33.6 32.0 – 38.0 %
Resume
Ny. SN 55 tahun, datang dengan keluhan demam 7 hari. Os merasa lemas, mengigil. BAK sedikit-sedikit, seperti anyang-anyangan. Nafsu makan menurun.
Pemeriksaan Fisik : S : 38 ° C Hasil lab : Leukositosis
Daftar masalah
• Febris • Oliguria
Assesment
Febris S : pasien demam 7 hari, disertai menggigil, BAK sedikit-
sedikitO : S : 38 CA : febris e.c susp. Tifoid
dd/ febris e.c susp. ISKP : -darah lengkap
- urin rutin- Widal
Th/ oral : PCT 500 mg (3x1)
Assesment
Oliguria S : BAK sedikit-sedikit, demamO : S : 38 CA : ISK
dd/P : -darah lengkap
- urin rutin- Widal
Th/ oral :