LAPORAN JAGA Sabtu, 08 November 2014SUPERVISOR : dr. Nora C. Hutajulu, Sp.JP(K)RESIDEN : dr. Arfian / dr. Zulfan/ dr. Zulfahmi ZulfaJUMLAH PASIEN LAMA : 35 pasienJUMLAH PASIEN BARU : 3 pasienEXITUS : 0 pasien

1. Ny. Lidia Br Karo, 49 tahun………………………………………………………....... PM- Chf fc. IV ec MR sev, TR mod-sev, PH- AF RVR

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Sabtu, 08 November 2014 15.00 WIBNAMA LENGKAP: Ny. LIDIA br KARO / 49 th CVCU 62 29 52Cerita singkat berisi penemuan positif dari anamnesa pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang menuju diagnosis

Keluhan Utama : Sesak napasTelaah :- Dialami OS dalam 1 tahun ini dan dirasakan makin memberat dalam 1 bulan ini.

Saat ini OS sudah merasa sesak napas ketika istirahat. DOE (+), OP(+), PND (+). Kaki bengkak (+). Sebelumnya os hanya merasa sesak jika bekerja berat dan berkurang dengan istirahat.

- Dalam 1 bulan ini OS mengaku sering merasa haus sehingga OS minum 1,5 – 2 botol air mineral ukuran besar dalam 1 hari. Riwayat sesak napas sebelumnya disangkal. OS mengaku tidak merasa demam maupun batuk.

- Selama 1 bulan ini OS berobat ke puskesmas atau praktik bidan. Karena keluhan dirasakan makin memberat maka keluarga OS membawa OS ke RS HAM untuk penanganan lebih lanjut.

- Riwayat nyeri sendi berpindah ketika usia lebih muda maupun riwayat demam yang hilang timbul tidak dingat oleh OS.

- Riwayat Ht (+) diketahui dalam 1 bulan ini dengan TDS tertinggi 160 mmHg dan belum pernah berobat.

- Riwayat DM disangkal- Os merupakan pasien baru di RS HAM, saat di IGD keluhan sesak napas masih

dijumpai.

RPT : tidak jelasRPO : tidak jelas

Status presensSens: CM TD : 160/80 mmHg Nadi: 130 /i irreg RR: 32 /i T: 37,3 C

Kepala : Mata: anemis (/), ikterik (/)Leher : TVJ : R+3 cmH2OThorax : Cor: S1S2 (N) irreguler, HR: 158x/i, PSM gr III/6 di apeks aksilaPulmo : SP: vesikuler melemah lap. bawah kanan

ST: ronkhi basah basal (+/+) 1/3 lap. bawahAbd : soepel, hepar teraba 3 jari BAC, BU(+) NExtr : Akral hangat, edema pretibial (+/+) minimal

Hasil EKG : AF, QRS rate 150 /i, QRS axis LAD, QRS durasi 0,06”, LV voltage (+), VES (+)Kesan : AF RVR + RAD + LVH

CXR: CTR sdn, Segmen Ao N, Segmen Po N, pinggang jantung mendatar, apex downward, kongesti (), infiltrat (), efusi pleura kananKesan: Kardiomegali + Efusi pleura kanan

LaboratoriumHb: 12,90 / Ht: 40,70 / Leukosit: 8.450 / Trombosit: 141.000INR: 1,38 / aPTT: 30,6 / 36,8KGD S: 94,60Ureum: 61,80 / Cr: 0,45Na: 141 / K: 3,4 / Cl: 106pH: 7,493 / pCO2: 30,6 / pO2: 177,5 / HCO3: 22,9 / Tot CO2: 23,8 / BE: 0,1 / SaO2: 99%

Quick Look Echo:Katup-katup: MR severe, TR mod-severe, PH (+) (mPAP: 35 mmHg)Katup AML dan PML: kalsifikasi (+), penebalan (+)Dimensi ruang jantung: All chamber dilatationEF: 35% (IVS paradoks)TAPSE: 18 mm

DIAGNOSIS SEMENTARACHF FC IV ec. MR sev, TR mod-sev, PH

AF RVRHt stage IIEfusi pleura dekstra

PENGOBATAN :- Bed rest- O2 2–4 l/i nasal kanul- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro- Inj. Furosemide ekstra 1 ampul di IGD

Monitor: AF, HR: 108 – 116 x/i

EKG di CVCU:AF, QRS rate 110 /i, QRS axis N, QRS durasi 0,06”, LV voltage (+), VES ()Kesan : AF RVR +RAD + LVH

Pengobatan:- Bed rest- O2 2–4 l/i nasal kanul- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro- Inj. Furosemide 20 mg/6 jam- Captopril 3 12,5 mg- Simarc 4 mg – 4 mg – 2 mg- Amiodarone 3 200 mg- KSR 2 600 mg kcl 17 meq

RENCANA PEMERIKSAAN- Cek lipid profile, urinalisa, ASTO/CRP- Echocardiografi

DPJPdr. Nora C. Hutajulu, SpJP(K)

dr. Arfian / dr. Zulfan / dr. Zulfahmi Z.

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Sabtu, 08 November 2014 20.15 WIB

NAMA LENGKAP: Tn. GANTI GINTING / 74 th RIC 53 04 08Cerita singkat berisi penemuan positif dari anamnesa pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang menuju diagnosisOS merupakan pasen kiriman Sp.PD kepada dr. Nora C. Hutajulu, Sp.JP(K) dengan diagnosis: CHF ec. PJK

Keluhan Utama : Riwayat nyeri dadaTelaah :- Dialami OS 4 hari SMRS pada pukul 08.00 WIB saat OS sedang naik angkot menuju

ke rumahnya. Nyeri seperti ditekan diiringi napas yang menyesak. Keringat dingin (+). Durasi > 20 menit. Penjalaran (). Mual (). Muntah (). Saat OS tiba di rumah OS dibawa keluarga ke RS Efarina. Saat di IGD pukul 12.00 WIB OS diberikan CPG 2 tablet dan Aspilet 2 tablet yang kesemuanya langsung ditelan. OS juga diberikan isosorbide yang diletakkan di bawah lidah. Keluhan dirasakan berkurang dan OS dirawat. Keesokan harinya OS dirujuk ke RSHAM pada pagi hari. Keluhan nyeri dada yang sama seperti sebelumnya tetapi dengan intensitas nyeri yang lebih rendah kembali muncul. Kemudian OS dibawa kembali ke RS Efarina.

- Riwayat nyeri dada yang mirip dengan keluhan 4 hari SMRS pernah dialami OS 1,5 tahun yang lalu. OS mengaku dirawat di RSHAM dan oleh Sp.JP diberikan suntikan di perut selama 10 hari. Oleh Sp.JP tersebut OS dianjurkan untuk minum obat Plavix selama 1 tahun. OS mengaku rutin mengkonsumsi obat tersebut hingga 1 tahun.

- Sesak napas dirasakan OS jika beraktivitas sedang seperti berjalan 200 meter dan berkurang dengan istirahat. DOE (+), OP (), PND (). Riwayat kaki bengkak ().

- Riwayat Ht disangkal. Riwayat DM disangkal.- Os merupakan pasien lama RS HAM, saat di IGD keluhan nyeri dada tidak dijumpai

lagi.

FR PJK : laki-laki usia > 45 th, ex smokerRPT : CHF, PJKRPO : Vaclo, ISDN, Lasix, ISDN, suntikan di perut selama 2 hari sebanyak 1 kali per hari

Status presensSens: CM TD : 100/70 mmHg Nadi: 92 /i RR: 20 /i T: afebris

Kepala : Mata: anemis (/), ikterik (/)Leher : TVJ : R+2 cmH2OThorax : Cor: S1S2 (N) murmur ()

Pulmo : SP: vesikuler ST: ronkhi basah basal (+/+)

Abd : soepel, BU (+) NExtr : Akral hangat, edema (/)

Hasil EKG : SR, QRS rate 88 /i, QRS axis LAD, P wave (+) N, PR interval 0,20”, QRS durasi 0,06”, rS: II, III, aVF; T inversi: I, aVL, V2 – V6, LV voltage (+), VES (+)Kesan : SR + LAD + iskemi anteroekstensif + LVH

CXR: CTR 63%, Segmen Ao dilatasi, Segmen Po N, pinggang jantung (+), apex downward, kongesti (), infiltrat ()Kesan: Kardiomegali + Ao dilatasi

LaboratoriumHb: 13,40 / Ht: 37,70 / Leukosit: 6.770 / Trombosit: 188.000INR: 1,19 / aPTT: 28,5 / 36,8KGD S: 120,40Ureum: 50,60 / Cr: 1,26 / CrCl: 43,65Na: 134 / K: 3,1 / Cl: 104pH: 7,390 / pCO2: 43,0 / pO2: 102,0 / HCO3: 26,0 / Tot CO2: 27,3 / BE: 0,8 / SaO2: 98%Trop T: 0,13 / CK-MB: 13

DIAGNOSIS SEMENTARANSTEMI TIMI Risk 3/7 GRACE Score 148 (In hospital death 6,9 %; death/MI in 1 year

37 %) CRUSADE Score 57 (Estimated risk of bleeding: Very High)CHF FC II – III ec. CAD

PENGOBATAN :- Bed rest- O2 2–4 l/i nasal kanul- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro- Inj. Arixtra 2,5 mg / 24 jam (H-3)- Clopidogrel 1 75 mg- Aspilet 1 80 mg- ISDN 3 5 mg- Simvastatin 1 40 mg- Bisoprolol 1 1,25 mg- Inj. Furosemide 20 mg / 12 jam

- Laxadyn syr 1 CI- Alprazolam 1 0,5 mg- Koreksi kalium: Kebutuhan 23,1 mEq

1 fl KCl (25 Meq) dalam 300 cc IVFD NaCl 0,9% habis dalam 3 – 5 jam

RENCANA PEMERIKSAAN- Cek KGD N / 2J PP, lipid profile, urinalisa- Echocardiografi

DPJPdr. Nora C. Hutajulu, SpJP(K)

dr. Arfian / dr. Zulfan/ dr. Zulfahmi Z.

RINGKASAN PADA WAKTU PASIEN MASUK

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN Sabtu, 08 November 2014 14.30 WIBNAMA LENGKAP: Tn. NASRUL HAMZAH / 74 th CVCU 32 11 46Cerita singkat berisi penemuan positif dari anamnesa pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang menuju diagnosis

Keluhan Utama : Nyeri dadaTelaah :- Dialami hari ini pukul 03.00 WIB saat sedang tidur. Nyeri dada masih dirasakan saat

OS tiba di RS HAM. Keringat dingin (+) tetapi tidak banyak. Penjalaran (). Mual (). Muntah (). Sesak napas dirasakan bersamaan dengan nyeri dada.

- Karena keluhan tersebut OS dibawa keluarga ke praktik dokter umum pada pagi harinya. OS langsung dirujuk ke RS HAM oleh dokter umum tersebut. OS mengaku sempat pulang ke rumah sebelum ke RS HAM.

- Riwayat nyeri dada sebelumnya disangkal. Riwayat kaki bengkak disangkal.- Riwayat Ht disangkal tetapi TDS tertinggi pernah 160 mmHg.- Riwayat DM disangkal- Os merupakan pasien baru di RS HAM, saat di IGD keluhan nyeri dada masih

dirasakan.

FR PJK : laki-laki usia > 45 thn, smokerRPT : tidak jelasRPO : tidak ada

Status presensSkala nyeri: 1 (nyeri ringan) Lokasi nyeri: dadaSens: CM TD : 120/80 mmHg Nadi: 72 /i RR: 20 /i T: afebris

Kepala : Mata: anemis (/), ikterik (/)Leher : TVJ : R+2 cmH2OThorax : Cor: S1S2 (N) irreguler, murmur (), gallop ()Pulmo : SP: vesikuler

ST: ()Abd : soepel, H/L ttb, BU (+) NExtr : Akral hangat, edema (/)

Hasil EKG : SR, QRS rate 72 /i, QRS axis N, P wave (+), PR interval 0,16”, QRS durasi 0,08”, R/S > 1 di V1, S persisten di V6, QS di V8 – V9, LVH (), VES (+)

Kesan : SR + RVH + VES

CXR: CTR 50%, Segmen Ao dilatasi, Segmen Po N, pinggang jantung (+), apex downward, kongesti (), infiltrat ().Kesan: Aorta dilatasi

LaboratoriumHb: 14,40 / Ht: 42,20 / Leukosit: 12.690 / Trombosit: 288.000INR: 0,90 / aPTT: 27,4 / 36,8KGD S: 96,90Ureum: 18,00 / Cr: 0,79Na: 136 / K: 4,3 / Cl: 102Trop-T: 0,43 / CK-MB: 55

DIAGNOSA SEMENTARANSTEMI TIMI Risk 2/7 GRACE Score 111 (In hospital death 1,7%; death/MI in 1 year

9,6%) CRUSADE Score 23 (Estimated risk of bleeding: Low)

PENGOBATAN :- Bed rest- O2 2–4 l/i nasal kanul- IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/i mikro- Clopidogrel loading 300 mg 1 75 mg- Aspilet loading 160 mg kunyah 1 80 mg- ISDN 3 5 mg- Simvastatin 1 40 mg- Inj. Arixtra 2,5 mg / 24 jam- Laxadyn syr 1 CI- Alprazolam 1 0,5 mg

RENCANA PEMERIKSAAN- Cek KGD N / 2J PP, lipid profile, urinalisa- Echocardiografi

DPJPdr. P. Manik, SpJP(K)

dr. Arfian / dr. Zulfan / dr. Gibran / dr. Zulfahmi Z.