i

LAPORAN HASIL DISKUSI

PROBLEM-BASED LEARNING

PBL Blok Klinik

SKENARIO “Ada Apa dengan Kehamilanku?”

Minggu ke-6

Tanggal 27 Maret s.d 2 April 2015

Grup H

ZUNIA NGESTI RACHMAWATI (125070300111005)

DEWI NOORSYALI HANDAYANI (125070300111006)

FINDY SIRATU PUTRI (125070300111012)

RIZKI SATRIA AVICENA (125070300111023)

AFRIELIA LAILY W (125070300111032)

VIVIAN DEVI EKA E (125070300111043)

RIZKA AYU RIFDAH I (125070300111047)

REDY AMUKTI (125070300111050)

SOFIE AYU MISRINA (125070301111001)

DESAK MADE TRISNA ULANDARI (125070301111002)

RACHMI FARICHA (125070301111005)

MAULIDATUL KHASANAH (125070301111020)

MONISKA DWIJANTI LUKIS (125070302111001)

RUDI NURYADI (125070307111002)

JURUSAN GIZI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

ii

i

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................................................................................ i

DAFTAR ISI ....................................................................................................................................................... ii

ISI .................................................................................................................................................................... 1

A. SKENARIO ........................................................................................................................................... 1

B. DAFTAR UNCLEAR TERM ..................................................................................................................... 1

C. DAFTAR CUES ...................................................................................................................................... 4

D. DAFTAR LEARNING OBJECTIVE ............................................................................................................ 4

E. HASIL BRAINSTORMING ...................................................................................................................... 5

F. HIPOTESIS ........................................................................................................................................... 10

G. PEMBAHASAN LEARNING OBJECTIVE ................................................................................................. 12

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI .................................................................................................................. 14

A. KESIMPULAN ...................................................................................................................................... 28

B. REKOMENDASI .................................................................................................................................... 30

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................................................ 31

TIM PENYUSUN ............................................................................................................................................... 33

ii

1

ISI

A. SKENARIO

Ada Apa dengan Kehamilanku?

Ny. Al, seorang ibu rumah tangga berusia 34 tahun, MRS di RSUB setelah dirujuk oleh dokter

spesialis obgyn yang menangani pasien. Diagnose sementara pasien adalah G2 P1001 Ab000 gravid 26 –

28 minggu + Gestastional DM + Hiperemisis Gravidarum. Keadaan awal pasien lemah, mual, muntah

pusing dan dada terasa panas. Keluhan maldan mntah muncul sejak 1 minggu SMRS dan semakin parah

pada hari – hari berikutnya. Intake makan dan minum pasien rendah karena nafsu makan pasien

menurun akibat keluhan yang dirasakan.

Berdasarkan hasil anamnesis dan pengukuran, BB sebelumhami = 76 kg, BB saat ini = 81 kg, TB

= 153 cm, LILA = 34 cm, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi = 80x/menit, RR = 20x/menit, suhu = 36 0C

dan pasien dalam keadaan compos mentis. Hasil tes laboratorium menunjukkan bahwa kadar BSN 252

mg/dl, GDP 212 mg/dl, dan GD2JPP 325 mg/dl. Untuk kebiasaan makan pasien selama hamil,pasien

terbiasa makan 2 – 3x/hari dengan susunan menu terdiri dari makanan pokok (nasi putih 3 – 5 sdm

/makan), lauk hewani (telur, daging, ayam 1 – 2x/minggu @50 gram), lauk nabati (tahu atau tempe setiap

hari @50gram), dan tidak bergitu menyukai sayuran (bayam, wortel, kangkung 1 – 2x/minggu @25

gram). Cara pengolahan makanan yang sering digunakan adalah ditumis, digoreng, dan disantan.

Sedangkan untuk buah – buahan, pasien menyukai papaya dan pisang (2x/minggu @100 gram). Pasien

terbiasa minum teh manis 1 -2 gelas/hari dengan penambahan gula 60 gram dan susu ibu hamil 1x/hari

@200cc. karena merasa kondisinya lemah, pasien juga mengkonsumsi minuman berenergi 1x/minggu.

Berdasarkan hasil recall 24 jam, jumlah asupan pasien adalah energy 986 kkal, KH 152 gr, lemak 29 gr,

dan protein 33 gram.

Pasien mengaku tidak pernah mengalami kenaikan gula darah pada kehamilan sebelumnya,

oleh karena itu pasie makan dalam julah sedikit karena khawatie kadar gula darahnya akan semakin

menignkat bila makan dalam jumlah banyak. Pasien belum pernah mendapat edukasi gizi sebelumnya

dan pasien juga kurang sukaberolahraga sehingga berat badannya tidak pernah < 65 kg sejak remaja.

Pasien sekarang mendapat inf. RL, inf.KaENMg3, neurobion, folavit, ranitidine, metoclopramic,

glibenklamis, dan metformin.

B. DAFTAR UNCLEAR TERM

1. Hiperemisis Gravidarum

Muntah yang hebat pada kehamilan (Dorland, 2009).

2. Gestastional Diabetes Melitus

Diabetes dimana awita atau pengenalan penurunan toleransi glukosa yang terjadi pada waktu

kehamilan (Dorland, 2009).

1

2

3. G2 P1001 Ab000 gravid 26 – 28 minggu

a. G merupakan Para atau jumlah kehamilan yang dialami seseorang.

b. P Merupakan Para atau jumlah anak yang lahir setelah 20 minggu usia kehamilan.

T (Term → angka pertama pada P) = jumlah anak yang lahir setelah usia kehamilan 37

minggu.

P (Preterm → angka kedua pada P) = jumlah anak yang lahir setelah 20 minggu usia

kehamilan,namun sebelum 37 minggu usia kehamilan.

A (Abortion → angka ketiga pada P) = jumlah kehamilan yang diakhiri dengan aborsi atau

kelahiran terjadi sebelum 20 minggu usia kehamilan atau kelahiran dengan berat janin <

500 gram.

L (living → angka keempat pada P) = jumlah anak yang hidup dari yang telah dilahirkan

(Davidson, Antepartal Nursing Assessment, 2004)

c. Ab merupakan abnormal

Digit pertama menunjukkan jumlah abortus atau keguguran

Digit kedua menunjukkan jumlah ektopik atau kehamilan di luar kandungan

Digit ketiga menunjukkan molahidatidosa atau kehamilan anggur (Simkin, 2005)

Kesimpulan dari pasien adalah : pasien Ny. AL sedang menjalani kehamilan kedua, dan sebelumnya

pernah melahirkan satu kali dengan jumlah anak hidup adalah 1 orang, dan sekarang usia

kehamilannya sekitar 26-28 minggu (Obgyn Pregnancy Issues, 2005).

4. Infus RL (Ringer Laktat)

Merupakan larutan elektrolit yang terdiri dari kalsium klorida, sodium klorida, sodium laktat dan

kalium klorida. Infus ini digunakan untuk pertolongan pertama pada kehilangan cairan tubuh

karena penyakit, pendarahan, muntah ataupun penyakit lainnya (Hospira Inc, 2004 dalam

Khoesoema, 2013)

RL merupakan cairan yang paling fisiologis yang dapat diberikan pada kebutuhan volume dalam

jumlah besar. RL banyak digunakan sebagai replacement therapy, antara lain untuk syok

hipovolemik, diare, trauma, dan luka bakar.

Laktat yang terdapat di dalam larutan RL akan dimetabolisme oleh hati menjadi bikarbonat yang

berguna untuk memperbaiki keadaan seperti asidosis metabolik. Kalium yang terdapat di dalam RL

tidak cukup untuk pemeliharaan sehari-hari, apalagi untuk kasus defisit kalium. Larutan RL tidak

mengandung glukosa, sehingga bila akan dipakai sebagai cairan rumatan, dapat ditambahkan

glukosa yang berguna untuk mencegah terjadinya ketosis.

Kemasan larutan kristaloid RL yang beredar di pasaran memiliki komposisi elektrolit Na+ (130

mEq/L), Cl- (109 mEq/L), Ca+ (3 mEq/L), dan laktat (28 mEq/L). Osmolaritasnya sebesar 273

mOsm/L. Sediaannya adalah 500 ml dan 1.000 ml (Rudi, 2006).

5. Metoclopramid

3

2

Adalah anatagonis reseptor dopamine dan prokinetik yang menstimulasi motilitas gastric,

digunakan dalam bentuk garam hidroklorida sebagai antiemetic, tambahan dalam radiologi

gastrointestinal dan intubasi intestinal, dan penanganan gastroparesis dan refluks gastroesofageal

(Dorland, 2009).

6. Compose Mentis (CM)

Sadar sepenuhnya (Dorland, 2009).

7. Anamnesis

Sejarah masa lalu mengenai seorang pasiean dan keluarganya (Dorland, 2009)

8. Infus KaENMg3

Larutan untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup

untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas, untuk kasus pasca operasi

(>24-48 jam), dan mensuplai kalium 20 meq/L, serta suplemen NPC dibutuhkan 400 kcal/L

(Leksana, 2006).

Komposisi : natrium 50, kalium 20, klorida 50, laktat 20, glukosa 100 gram. Dosis 500-1000

ml/sekali pemberian pasca operasi 24-48 jam (Apotikantar.com).

Volume 1000 ml , kalori 400 kkal, osmolariti 695 mosm/L (Basic Principles Of Parenteral Nutrition

For Diabetes Patients, 2012).

Bisanya ditambah dextrose 10% sehingga ada glukosa 100 gam. Sehingga dapat digunakan sebagai

suplai cairan saat asupan oral tidak mencukupi (Cokroprawiro, 2004).

Untuk penyakit diabet komposisi tidak di tambahkan dectrose (Soepriyanto , 2012).

9. Folavit

suplemen asam folat untuk pertumbuhan janin yang normal dan membantu memelihara

kesehatan tubuh (diyanti, 2007)

Tiap tablet Folavit memiliki kadar asam folat 400 mcg. (Sanbe Farma, 2015)

10. Glibenklamid

Obat antidiabetika golongan sulfonil urea yang bekerja dengan cara menstimulasi sel beta

pancreas untuk mensekresi insulin yang tersimpan (Syazwani, 2011)

obat golongan ini hanya bermanfaat pada pasien yang masih mempunyai kemampuan untuk

mensekresi insulin (Ramli, 2012)

11. Ranitidin

Suatu antagonis reseptor histamine H2, digunakan dalam bentuk garam hidroklorida untuk

menghambat sekresi asam lambung pada pengobatan ulkus gaster dan duodenum, penyakit refluks

gastroesofageal, dan kondis-kondisi yang menyebabkan hipersekresi lambung (Dorlan, 2011)

12. BSN

BSN adalah kadar gula darah yang diambil setiap saat. BSN biasa disebut dengan random blood

glucose (gula darah acak) atau gula darah sewaktu (Dewi, 2012 dan Moore, 2008). BSN adalah

4

3

pemeriksaan kadar gula sewaktu waktu yang bertujuan skrining diabetes melitus sebagai upaya

deteksi dini terhadap penyakit diabetes mellitus (Dewi, 2007)

13. Metformin

Agen antihiperglikemi untuk memperkuat kinerja insulin dalam pengobatan Diabetes Mellitus

(Dorland, 2011)

14. Neurobion

Tablet berisi vitam B1 100mg, b6 200mg, b12 200mcg, untuk migraine dan gangguan sirkulasi darah

(Dorland, 2009)

15. Spesialis Obgyn

Obgyn kepanjangan dari obstractis and ginecology yang berarti ilmu ttg kehamilan. Jadi bias

diartikan spesialis obgyn adalah dokter yg menangani ibu hamil atau terkait kandungan dan uterus

juga tdk hanya kehamilan

C. DAFTAR CUES

Ahli gizi mampu memberikan asuhan gizi yang tepat pada pasien yang usia kandungannya 26 – 28

minggu (trimester ke-3) dengan diagnosa Gestastional Diabetes Mellitus dan Hiperemesis Gravidarum.

D. DAFTAR PROBLEM IDENTIFICATION

1. Bagaimana gambaran umum dari Gestastional DM dan hiperemisis gravidarum?

a. Patofisiologi penyakit

b. Etiologi penyakit

c. Sign/symptom penyakit

d. Penegakan diagnose Gestastional DM

e. Hubungan antara kedua penyakit

2. Bagaimana interaksi obat dan makanan yang dikonsumsi pasien? Dan kapan pemberian insulin yang

tepat bagi penderita gestastional DM?

3. Bagaimana asuhan gizi yang sesuai dengan kondisi pasien?

a. Assessment

b. Diagnose

c. Intervensi

Berapa kebutuhan zat gizi makronya?

Sumbe r zat gizi apa yang baik diberikan pada pasien dengan hiperemisis gravidarum?

Bagaimana pembagian porsi makanan sehari?

Bagaimana distribusi karbohidrat untuk pasien GDM?

Jenis karbohidrat apa yang dapat digunakan?

Berapa lama jangka waktu diet ini diberian?

5

4

Apa saja zat gizi mikro yang diperlukan, mengapa harus diberikan dan berapa

jumlahnya?

Jenis serat apa yang dapat diberikan dan berapa jumlahnya?

Berapa kebutuhan cairan pasien?

d. Monitoring dan evaluasi

Apa saja data yang dimonitoring dan evaluasi?

Berapa target pencapaiannya?

Berapa frekuensi pemeriksaan data-data tersebut?

E. HASIL BRAINSTORMING

1. Bagaimana gambaran umum dari Gestastional DM dan hiperemisis gravidarum?

a) Gestastional Diabetes Melitus

Patofisiologi

Pada waktu kehamilan, terjadi peningkatan kebutuhan, salah satunya adalah kebutuhan

karbohidrat untuk perkembangan dan pertumbuhan janin. Peningkatan kebutuhna karbohidrat

ini berdampak pada pengeluaran hormone-hormon yang dapat menyebabkan peningkatan gula

darah. Selain itu, faktor genetic juga berpengaruh terhadap kejadian gestastional DM yaitu

dapat menyebabkan kelainan hormone yang nantina berdampak pada kenaian gula darah dan

terjadilan gestastional DM. Trimester 3 adalah saat yang paling perlu diwaspadai pada masa

kehamilan karena pada usia kehamilan ini sangat rentan terjadinya resistensi insulin.

Etiologi

GDM dapat disebabkan oleh : Status gizi pasien sebelum hamil yaitu obesitas dan hormone-

hormon yang muncul pada saat kehamilan.

Sign/symptom

Dilihat dari Gula Darah Puasa (GDP) > 126 mg/dl dan Gula darah 2 Jam Post Prandial (GD2JPP) >

200 mg/dl. Jika Gula darah puasa menunjukkan angka > 110 mg/dl maka bisa dicurigai ibu hamil

terkena GDM.

Penegakan diagnose

Dengan menggunakan glukosa test, sehingga pasien bisa mengetahuo gula darah sebelum

(GDP) dan sesudah makan (GD2JPP).

b) Hiperemisis Gravidarum

Patofisiologi

Adanya peningkatan asam lambung dapat menimbulkan hiperemisis gravidarum. Peningkatan

asam lambung dapat dikaitakan dengan beberapa hormone salah satunya adlaah Vitamin B,

karena vitamin B merupakan faktor intrinsic dari lambung.

Etiologi

1) Kekurangan vitamin B

6

5

2) Konsumsi suplementasi zat besi menyebabkan mual dan muntah

Sign/symptom

1) Mual

2) Muntah

3) Lemas

4) Jika muntah terus berlanjut dapat menyebabkan dehidrasi

c) Hubungan antar penyakit

2. Bagaimana interaksi obat dan makanan yang dikonsumsi pasien? Dan kapan pemberian insulin yang

tepat bagi penderita gestastional DM?

a. Ranitidine

Ranitidine tidak boleh dikonsumsi bersamaan dengan makanan karena makanan dapat

mengganggu absorpsinya sehingga sebaiknya dikonsumsi sebelum makan.

b. Glibenklamid

Glibenklamid merupakan salah satu obat antihipertensi. Glibenklamid sebaiknya dikonsumsi

setelah makan karena setelah makan terjadi peningkatan glukosa darah sedikit demi sedikit

sehingga dapat disesuaikan dengan onset kerja glibenklamid.

c. Penggunaan insulin

Pada masa kehamilan, tidak diperbolehkan untuk melakukan diet ketat untuk menurunkan berat

badan ataupun gula darah. Penanganan ibu hamil dengan GDM diuatamakn terlebih dahulu dari

diet atau pengaturan pola makan. Jika masih tidak bisa mengontrol gula darahnya maka insulin

diperlukan. Insulin diperlukan hanya jika pancreas sudah tidak dapat memproduksi insulin.

3. Bagaimana asuhan gizi yang sesuai dengan kondisi pasien?

a. Assessment dan Diagnosa

Data assessment Sintesa data Diagnosa gizi

Antropometri

BB sblm lahir = 76 kg

BB saat ini = 81 kg

TB = 153 cm

LILA = 34 cm

Biokimia

BSN = 252 mg/dl

GDP = 212 mg/dl

GD2JPP = 325 mg/dl

Target GDP ibu hamil130-140

IMT dengan BB sblm hamil =

32,47 (Obesitas)

IMT dengan BB saat ini = 34,6

(Obesitas)

LILA = 119% (Overweight)

BSN (tinggi)

GDP (tinggi)

GD2JPP (tinggi) karena >200

mg/dl

Obesitas disebabkan oleh pola

makan yang salah ditandai

dengan pemilihan makanan

dan cara pengolahan yang

kurang tepat

Intake KH sederhana berlebih

disebabkan oleh px terbiasa

konsumsi the manis dg gula 60

7

6

Fisik klinis

Tekanan darah = 110/80

Nadi = 80x/menit

RR = 20x/menit

Suhu = 360 C

Keadaan compos mentis

lemah (+)

mual (+)

muntah (+)

pusing (+)

dada terasa panas (+)

nafsu makan menurun

Dietary

Dahulu :

Pasien terbiasa makan 2-3x/hari

Makanan pokok (nasi putih 3-5

sdm/makan)

Lauk hewani (telur, daging, ayam

1-2x/minggu @50 gram)

Lauk nabati (tahu atau tempe

setiap hari @50 gram)

Tidak begitu menyukai sayuran

(bayam, wortel, kangkung 1-

2x/minggu @25 gram)

Cara pengolahan makanan yang

sering digunakan adalah ditumis,

digoreng, dan disantan

Buah (pasien menyukai pepaya

dan pisang 2x/minggu @100

gram)

Pasien terbiasa minum teh manis

1-2 gelas/hari dengan

penambahan gula 60 gram dan

susu ibu hamil 1x/hari @200cc

Mengkonsumsi minuman

lemah (+)

mual (+)

muntah (+)

pusing (+)

dada terasa panas (+)

nafsu makan menurun

Px terbiasa minum teh manis

1-2 gelas dgn gula 60 gram

tingginya konsumsi KH

sederhana menyebabkan

kenaikan GD

, tidak begitu menyukai

sayuran, konsumsi sehari

dengan cara pengolahan

digoreng dan disantan

konsumsi minuman berenergi

1x perminggu, minuman

berenergi bisa meningkatkan

GD karena menggunakan gula

sederhana dan gula buatan.

konsumsi buah dan sayur

sedikit, proses penggorengan

obese

gram ditandai dengan GDP 212,

GD2jpp 325

Kurangnya intake oral

disebabkan pasien mengalami

mual muntah dan kurang

pengetahuan terkait gizi ditandai

dengan hasil recall : energy 985,

KH 152 gr, lemak 29 gr, dan

protein 33 gr.

Pola makan yang salah

disebabkan oleh belum

pernah mendapatkan Edukasi

Gizi ditandai dengan

pemilihan makanan dan cara

pengolahan yang kurang tepat

8

7

berenergi 1x/minggu

Sekarang

Recall

Energy : 986 kkal

KH : 152 gr

Lemak : 29 gr

Protein : 33 gr

Client history

kurang AF, kurang edukasi

b. Intervensi yg tepat untuk pasien

1) Preskripsi diet

Tujuan

menormalkan gula darah dari pasien

meningkatkan nafsu makan pasien

mengurangi mual dan muntah pada pasien

mencukupi kebutuhan pasien

Prinsip

rendah KH sederhana, rendah Glikemik indeks, tinggi serat, rendah lemak

Syarat

Persentase tertinggi dari semua makro adalah KH

KH yang diutamakan adalah KH kompleks, KH sederhana dipberikan tapi dibatasi

Pemberian KH tetap seperti biasa karena ditakutkan jika kurang akan menyebabkan

ketosis dan berbahaya bagi janin

9

8

Pembatasan 40-50% kh tdk kurang dari 175 gram / hari

Jenis lemak yang diberikan adalah lemak tidak jenuh

Zat gizi mikro (vitamin dan mineral) yang diperlukan untuk pasien GDM

a) B12, asam folat, zat besi (untuk memenuhi kebutuhan janin)

b) Zat besi untuk imunitas jika kurang gampang terserang penyakit dan akan

mempengaruhi janin, kemudian pada awal kelahiran zat besi yang digunakan dari si

ibu

c) Kalsium, Mg, Fosfor untuk ibu karena kalsium diambil oleh anaknya peningkatan 50%

dari kebutuhan

Memperhatikan pemilihan makanannya

Porsi kecil tapi sering

Makanan tidak merangsang saluran cerna

2) Makanan yang dianjurkan

Jahe untuk mengurangi mual dan muntah (secukupnya)

Konsumsi snack yang kering-kering

Makanan low gi

3) Makanan tidak dianjurkan

Makanan berlemak

Makanan yang mengandung alkohol

4) Tips – tips

Minum jangan diantara waktu makan

5) Aktivitas Fisik yang dianjurkan

Benerang untuk membantu mengembalikan post pasrtum dari ibu

jalan kaki

c. Monitoring dan evaluasi yang tepat untuk pasien

1) Data yang akan dimonev

Status gizi, biokimia, fisik klinis, dietary

2) Target monev

3) Frekuensi pemantauan

Dietary : dipantau setiap hari

Biokimia : 3-7 hari sekali

Pengecekan GDP dan GD2JPP setiap hari

10

9

Gestastiona Diabetes

Hiperemesis Gravidarum

Asuhan Gizi Asuhan Medis

Obat yang diberikan

NeurobionFolavit

RanitidineMetoklopramid

GlibenklamidMetformin

Infus RLInfus KaENMg3

BIOKIMIAGDP, GD2JPP,

BSN tinggi

AntropometriIMT sebekum hamil 32,47 (obesitas)

Fisik KlinisTD, Nadi, RR, Suhu normal

Mual, muntah, lemas (+)

Nafsu makan turun

Dada terasa panas

DietaryKonsumsi KH

sederhana tinggi

Konsumsi serat kurang

Konsumsi kafein tinggi

INTERVENSI

TUJUANNormalkan GD pasienTingkatkan nafsu makanKurangi mual dan muntahCukupi kebutuhan

PrinsipRendah KH sederhanaRendah Glikemik indeksTinggi sertaRendah lemak

SyaratKH sederhana dibatasi, KH kompleks siutamakanTidak ada aturan khusu pemberian KHUtamakan lemah tidak jenuh

Makanan dianjurkan, dibatasi, tidak dianjurkan

MONEV

F. HIPOTESIS DK1

11

10

Gestastiona Diabetes

Hiperemesis Gravidarum

Asuhan Gizi Asuhan Medis

Obat yang diberikan

NeurobionFolavit

RanitidineMetoklopramid

GlibenklamidMetformin

Infus RLInfus KaENMg3

BIOKIMIAGDP, GD2JPP,

BSN tinggi

AntropometriIMT sebekum hamil 32,47 (obesitas)

Fisik KlinisTD, Nadi, RR, Suhu normal

Mual, muntah, lemas (+)

Nafsu makan turun

Dada terasa panas

DietaryKonsumsi KH

sederhana tinggi

Konsumsi serat kurang

Konsumsi kafein tinggi

INTERVENSI

TUJUANCegah penyakit komplikasiCukupi intake oralMenyeimbangkan cairanMenurunkan GD dan cegah katabolisme

PrinsipLow GITinggi serat

SyaratE : 2325 kkalKH : 60% (KH komplek 55%, KH sederhana 5%L : 20 % (omega 3)P : 20%Aturan pemberian KH

Makanan dianjurkan, dibatasi, tidak dianjurkan

MONEV

Diagnosa : NI 2.1 Keditakcukupan intake oral disebabkan mual muntah berlebihan ditandai dengan hasil recall yang deficit berat

G. HIPOTESIS DK2

11

12

H. PEMBAHASAN LEARNING OBJECTIVES

1. Gambaran umum dari Gestastional DM dan hiperemisis gravidarum

a) Gestastional Diabetes Melitus

Patofisiologi

Pada awal kehamilan, terjadi peningkatan hormon estrogen dan progesteron yang keduanya

menyebabkan hiperplasia dan hipersekresi insulin. Efek dari adaptasi hormonal ini meningkatkan

penggunaan glukosa perifer dan penyimpanan glikogen yang dihubungkan dengan penurunan

produksi glukosa dan gula darah puasa rendah. Modifikasi metabolisme yang anabolik ini

disebabkan oleh kenaikan steroid seks dan hiperinsulinemia.

Pada trisemester kedua kehamilan, selain peningkatan sex steroid dan sekresi insulin terjadi

peningkatan kortisol dan hormon plasenta (human somatotropin; prolaktin). Hasil dari penyesuaian

ini berupa “diabetogenic” efek yang menuju resistensi insulin, penurunan glikogen, peninkatan

produksi hepatik glukosa dan penurunan toleransi glukosa yang pada akhirnya menaikkan kadar

gula darah.

Diabetes gestasional terjadi apabila ibu hamil tidak dapat memproduksi insulin dalam jumlah

yang cukup/ sel tubuh lebih resisten terhadap insulin (Francesco,1997)

Etiologi

GDM dapat disebabkan oleh : peningkatan hormon tertentu dan kondisi pankrean yang tidak

bisa mengkompensasi (Ganathipan, 2011)

Faktor Resiko

a) Obesitas (> 20% berat badan ideal) karena adanya jaringan adiposa pada orang obesitas,

sehingga terdapat adipocytokines, adiponektin, TNF α, resistin, leptin, visfatin, apelin yang

dapat membuat resistensi insulin pada saat kehamilan.

b) Umur > 30 th

c) Terdapat riwayat keluarga DM

d) Pernah menderita GDM pada kehamilan sebelumnya

e) Adanya glukosauria

f) Merupakan anggota kelompok etnis risiko tinggi (hispanik, black, penduduk asli Amerika,

atau Asia)

g) Gangguan toleransi glukosa atau glukosa puasa terganggu (kadar gula darah yang tinggi,

tetapi tidak cukup tinggi untuk menjadi diabetes)

h) Sebelumnya melahirkan bayi lebih dari 4 kg

i) Sebelumnya melahirkan bayi lahir mati

j) Mendapat diabetes kehamilan dengan kehamilan sebelumnya

k) Memiliki terlalu banyak cairan ketuban (suattu kondisi yang disebut polihidramnion)

(Kaaja, 2009 ; Ganathipan, 2011)

13

12

Sign/symptom

Fisik Klinis

a) Gula dalam urin

b) Senantiasa rasa haus

c) Sering buang air kecil

d) Kelelahan

e) Mual

f) Sering infeksi kandung kemih, vagina dan kulit

g) Penglihatan kabur (Ganathipan, 2011)

Data Biokimia

a) GDP ≥ 92 mg/dl

b) GD1JPP ≥ 180 mg/dl

c) GD2JPP ≥ 153 mg/dl (AADE, 2014)

Berikut kriterian Diabetes Melitus Gestastional (GDM)

(Ganathipan, 2011)

Penegakan diagnose

Banyak tes yang dapat digunakan untuk mendiagnosa adanya GDM. Berikut tes yang dapat

dilajukan beserta cut offnya:

a) TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral)

Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) adalah rutin untuk semua wanita hamil. Tes ini juga

dapat diindikasikan untuk diabetes pada kehamilan (diabetes gestasional). Banyak di

14

13

antara ibu-ibu yang sebelum hamil tidak menunjukkan gejala, tetapi menderita

gangguan metabolisme glukosa pada waktu hamil. Prosedur singkatnya yaitu setelah

berpuasa selama 8-12 jam, sampel darah diambil. Sebelumnya pasien harus

mengkonsumsi 150 gram karbohidrat tiap hari, selama 3 hari. Kemudian minuman yang

mengandung 75 gram sampel glukosa dan darah diambil setelah satu dan dua jam. Jika

glukosa darah di atas normal tingkat, makan memiliki gestasional diabetes.

Intepretasi hasil Lab TTGO bagi GDM :

Puasa : 95 mg / dL atau lebih tinggi

Jam Pertma : 180 mg / dL atau lebih tinggi

Jam Kedua : 155 mg / dL atau lebih tinggi

Jam Ketiga : 140 mg / dL atau lebih tinggi

Selama TTGO dilakukan, penderita tidak boleh minum kopi, teh, makan permen,

merokok, berjalan-jalan, atau melakukan aktifitas fisik yang berat. Minum air putih yang

tidak mengandung gula masih diperkenankan.

Faktor yang Dapat Mempengaruhi Hasil laboratorium

Penggunaan obat-obatan tertentu

Stress (fisik, emosional), demam, infeksi, trauma, tirah baring, obesitas dapat

meningkatkan kadar glukosa darah.

Aktifitas berlebihan dan muntah dapat menurunkan kadar glukosa darah.

Obat hipoglikemik dapat menurunkan kadar glukosa darah.

Usia Orang lansia memiliki kadar glukosa darah yang lebih tinggi. Sekresi

Insulin menurun karena proses penuaan.

(PERKENI, 2002 dalam Ganathipan, 2012 ; NDSS, 2010)

b) Menurut O’sulivan dan Mahan

Skrining dan kriteria diagnostik diabetes melitus gestational menurut O’sulivan mahan

terdiri dari 2 tahap yaitu tes tantangan glukosa yang merupakan tes skrining dan tahap

kedua adalah tes toleransi glukosa oral.

tes toleransi glukosa dilakukan 3 jam. tes teloransi glukosa hanya dilakukan tes pada

mereka yang tertantangan glukosa positif

Tahapan tes

Tes dilakukan pada saat wanita hamil tersebut berkunjung ke klinik tanpa puasa

Mereka diberikan beban dengan 50 gram glukosa dilarutkan dalam segelas air

Dikatakan positif bila gula darah vena lebih dari 140 mg/dl setelah 1 jam

pemberian

bila positif dilanjutkan dengan tes toleransi glukosa oral

wanita hamil diberi beban 100 gram glukosa setelah berpuasa 12 jam

Diambil glukosa darah 1jam, 2jam, 3 jampostpandrial

15

14

Dicari normal kadar

1) puasa <= 105 mg/dl

2) 1 jam postpandrial < 190 mg/dl

3) 2 jam postpandrial < 160 mg/dl

4) 3 jam postpandrial < 140 mg/dl

Dikatakn diabetes melitus gestational apabila ditemuan sedikitnya 2 angka normal.

c) Menurut WHO

Sejak tahun 1980 WHO telah membuat cara skrining untuk Diabetes Melitus. Untuk

mendeteksi DM dilakukan tes toleransi glukosa oral dengan beban 75 gram glukosa

setelah berpuasa 8-14 jam

Dinyatakan DM bila kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dl dan setiap 2jam setelah

pembebasan > 200 mg/dl

Bila hasil negatif diulangi dengan cara pemeriksaa yang sama pada usia hamil 24-28

minggu

Mereka yang mempunyai kadar glukosa darah diantara kadar normal dan DM

disebut kelompok toleransi glukosa terganggu

d) Menurut American Collage Of Obgyn

ACOBC merekomendasikan bahwa penapisan perlu untuk wanita beresiko tinggi

yaitu berumur 30 tahun, ada riwayat keluarga Diabetes pernah melahirkan bayi

makrosomia, ada dengan malformasi/ bayi lahir mat, wanita hamil yang gemuk,

hipertensi/ glukosuria

Diagnosa GDM berdasarkan hasil pemeriksaan toleransi glukosa oral dengan 100

gram glukosa. kemudian dilihat kadar glukosa puasa 1 jam, 2 jam, 3 jam setelah

pembenahan.

e) Menurut Asean study Group of Diabetes in Pregnancy (ASGOIP)

Cara ini menggunakan tes tantangan glukosa 50 gram, skrining bila kadar glukosa vena

Status Plasma / serum glukosa level plasma level

(mg/dl) (mmol/l) (mg/dl) (mmol/l)

fasting 95 5,3 105 5.8

1 hour 180 10,0 190 10.6

2 hour 155 8,6 165 9.2

3 hour 140 7,8 145 8.0

16

15

setelah 1 jam pembebanan >130mg/dl. jika skrining positif dilanjutkan tes toleransi

glukosa oral 75 gram. kadar glukosa darah hanya diambil 2 jam setelah pembebanan.

dinyatakan DMG apabila kadar glukosa vena plasma 2 jam setelah pembebanan > 140

mg/dl.

f) Menurut Endrokinologi Indonesia

Pada pasien resiko DMG yang jelas segera dilakukan pemeriksaan glukosa darah. Bila

didapat hasil glukosa darah sewaktu <=200 mg/dl atau glukosa darah puasa >=126 mg/dl

yang sesuai dengan batas diagnosa untuk diabetes, maka perlu dilakukan pemeriksaan

pada waktu yang lain untuk konfirmasi, pasien hamuil dengan TGT dan GDIT dikelola

sebagai DGM

Diagnosa berdasarkan hasil pemeriksaan TTGO dilakukan dengan memberikan beban 75

gram glukosa setelah berpuasa 8-14 jam. Kemudian dilakukan pemeriksaan darah puasa, 1

jam 2 jam setelah beban.

DMG ditegakkan apabila ditemukan hasil pemeriksaan glukosa darah puasa >=95 mg/dl,

1 jam setelah puasa > 180 mg/dl, dan 2 jam setelah beban >= 155 mg/dl. Apabila hanya

dapat dilakukan 1 kali pemeriksaan glukosa darah maka lakukan pemeriksaan glukosa

darah 2 jam setelah pembebanan, bila didapatkan hasil glukosa darah >= 155 mg/dl sudah

dapat didiagnosis sebagai DMG

(Mursilah, et al, 2012)

b) Hiperemisis Gravidarum

Patofisiologi

Peningkatan kadar hirmon hCG akan menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen yang

dapat merangsang mual dan muntah. Perempuan dengan kehamilan ganda diketahui memiliki

kadar hCG lebih tinggi dibandingkan dengan perempuan hamil yang lain. Progesteron juga

menyebabkan mual dan muntah dengan cara menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi

otot-otot polos lambung. Penurunan kadar thyrotropin-stimulating hormone (TSH) pada awal

kehamilan juga berhubungan dengan hiperemesis gravidarum meskipun mekanismenya belum

jelas (Kevin Gunawan, 2011).

Helicobacter pylori dapat menyebabkan hiperemesis gravidarum. Mulanya H. pylori menginfeksi

lambung yang akhirnya dapat menyebabkan hipergastremia kronis, yang menstimulasi sekresi asam

lambung, serta menyebabkan ulkus. Adanya peningkatan asam lambung mengakibatkan timbulnya

hipermeresis gravidarum dengan tanda gejala mual dan muntah secara berlebihan (Yasa, 2012;

Cardaropoli, 2014; Neal, 2006).

Etiologi

Penyebab pasti dari hiperemesis gravidarum tidak diketahui. Beberapa teori tentang penyebab

hiperemesis gravidarum termasuk ketidakseimbangan hormon kehamilan, kekurangan vitamin B;

hipertiroidisme; gastroesophageal reflux terjadi dalam hubungan dengan kelainan pada sifat listrik

17

16

dari otot-otot yang mempengaruhi perut (disritmia lambung); Infeksi Helicobacter Pylori; faktor

psikologis; dan gangguan metabolisme karbohidrat.

Banyak teori ini didasarkan pada gejala hidup berdampingan dengan hiperemesis gravidarum

yang hanya sebagai kemungkinan disebabkan oleh hiperemesis karena mereka harus kausal.

Sebagai contoh, banyak wanita yang terkena dampak tidak dapat mentoleransi vitamin dan gizi

yang normal dalam kehamilan dan karena itu dapat mengembangkan kekurangan vitamin, tiroid,

dan gangguan metabolik lainnya. Selain itu, sementara pada paruh pertama tahun 1900 teori untuk

hiperemesis didominasi oleh proposal psikologis terlalu mengada-ada seperti penolakan kehamilan

karena malu tentang hubungan seksual atau takut melahirkan dan ibu, baru-baru ini, penelitian

ilmiah telah menunjukkan bahwa 94% dari wanita dengan hiperemesis tidak memiliki riwayat

kejiwaan sebelum dan meskipun wanita mungkin tertekan atau cemas selama kehamilan ketika

mereka terlalu mual untuk makan sehat atau merawat keluarga mereka, mereka kembali ke normal

ketika gejala fisik yang ekstrim mereka mereda.

Akhirnya, banyak wanita yang tidak atau mual normal pada kehamilan mengalami infeksi H.

Pylori dan / atau abnormal tingkat tinggi hormon kehamilan seperti hCG dan estrogen. Dengan

demikian, meskipun beberapa studi klinis, peneliti telah mampu definitif menentukan mengapa

hiperemesis gravidarum terjadi.

Beberapa bukti mendukung kecenderungan genetik untuk mual dan muntah dalam kehamilan.

Dalam sebuah studi mual dan muntah kehamilan kembar, tingkat konkordansi lebih dari dua kali

tinggi untuk monozigot dibandingkan dengan kembar dizigot. Studi menunjukkan agregasi familial

hiperemesis gravidarum karena ada prevalensi sangat tinggi saudara kandung yang terkena dampak

dan ibu dari pasien yang terkena dengan mual dan muntah kehamilan dan hiperemesis gravidarum,

dan peningkatan risiko yang signifikan untuk anak perempuan dan saudara perempuan dengan

riwayat HG. Selain itu, komponen biologis dengan kondisi telah diusulkan dari studi hewan. Ada

juga data yang sugestif dari peran predisposisi genetik dalam pengembangan mual dan muntah

kehamilan. Namun, penyebab hiperemesis gravidarum saat ini belum diketahui dan alasan untuk

pemeliharaan gen yang mempengaruhi dehidrasi dan kekurangan gizi pada kehamilan masih

menjadi teka-teki evolusi. Satu akan berpikir bahwa suatu kondisi yang umum mengakibatkan

kematian ibu dan janin sebelum pengenalan cairan vena intra pada 1950-an pasti sudah sangat

terpilih melawan di alam.

Beberapa peneliti telah melaporkan bahwa faktor-faktor tertentu dapat dikaitkan dengan

peningkatan risiko mengembangkan atau meningkatkan durasi hiperemesis gravidarum termasuk

usia yang lebih muda ibu, berat badan tinggi (obesitas), tidak ada kehamilan selesai sebelumnya

(nulliparity), membawa kembar, yang pertama kali kehamilan, riwayat keluarga, alergi, diet ketat,

dan / atau riwayat hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya ((National Organization for

Rare Disorders).

Berikut faktor pre disposisi dan faktor lain yang mempengaruhinya:

18

17

Faktor predisposisi

Overdistensi rahim, hidramnion, kehamilan ganda, estrogen dan hcg meningkat, mola

hidatidosa

Faktor organik

Masuknya vili kholiaris dalam sirkulasi maternal, perubahan metabolik akibat hamil,

resisten menurun pada ibu dan alergi

Faktor psikologis

Rumah tangga yang sedang mengalami keretakan, hamil yang tidak diinginkan, dsb

(Wiknjosastro, 2005).

Selain itu, infeksi Helicobacter pylori dapat menimbulkan penyakit lambung yang akhirnya dapat

menyebabkan hipergastremia kronis, yang menstimulasi sekresi asam lambung, serta

menyebabkan ulkus. Adanya peningkatan asam lambung mengakibatkan timbulnya hipermeresis

gravidarum dengan tanda gejala mual dan muntah secara berlebihan (Yasa, 2012; Cardaropoli,

2014; Neal, 2006)

Sign/symptom

a)Hiperemesis Gravidarum tingkat 1

Muntah terus menurun, penurunan nafsu makan dan minum, terdapat penurunan berat

badan dan nyeri epigastrum.

Pertama tama isi muntahan adalah makanan, lendir beserta cairan empedu,dan keluar

darah jika keluhan muntah berlanjut.

Frekuensi nadi tinggi 100x/menit dan tekanan darah sistolik turun

Pada pemeriksaan fisik → mata cekung, lidah kering, turun turgor kulit dan penurunan

jumlah urine

b) Hiperemesis Gravidarum tingkat 2

Pasien memuntahkan semua yang dimakan dan diminum, Berat badan turun dan haus

hebat. Frekuensi nadi berkurang 100-140x/menit. Tekanan sistolik <80 mmhg. Pasien

terlihat apatis, pucat, lidah kotor, kadang ikterus, ditemukan aseton serta bilirubin dalam

urin.

c)Hiperemesis Gravidarum tingkat 3

Jarang terjadi. Muntah berkurang/bahkan berhenti. Tetapi kesadaran pasien menurun

(delirium - koma). Pasien mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung dan

dalam urin ditemukan bilirubin dan protein (Gunawan,et al, 2011).

c) Hubungan antar penyakit

Helicobacter pylori dapat menyebabkan hiperemesis gravidarum. Mulanya H. pylori menginfeksi

lambung yang akhirnya dapat menyebabkan hipergastremia kronis, yang menstimulasi sekresi asam

lambung, serta menyebabkan ulkus. Adanya peningkatan asam lambung dan penyakit lambung

mengakibatkan timbulnya hipermeresis gravidarum dengan tanda gejala mual dan muntah secara

19

18

berlebihan (Yasa, 2012; Cardaropoli, 2014; Neal, 2006). Selain itu, H. pylori juga dapat meningkatkan

pelepasan sitokin proinflamasi. Peningkatan sitokin proinflamasi dapat menyebabkan fosforilasi serin

residu pada substrat reseptor insulin, dimana dapat mencegah interaksi glukosa dengan reseptor

insulin dan menghambat kerja dari insulin. Selain itu, H. pylori juga dapat memulai dan

mempertahankan peradangan kronis di pankreas, sehingga dapat mempengaruhi kerja hormon insulin

(Saadallah, 2013).

Ada hubungan yang kuat pula antara peningkatan gamma glutamyltransferase (GGT) di perawatan

rumah sakit awal untuk hiperemesis gravidarum terhadap perkembangan gestasional diabetes. (Tan,

Reena, Kia, dan Siti, 2007).

2. Interaksi obat dan makanan yang dikonsumsi pasien pemberian insulin yang tepat bagi penderita

gestastional DM

a. Ranitidine

Obat yang menghambat sekresi HCl di lambung sehingga sebaiknya hindari minuman bersoda

karena memicu keluarnya asam lambung. (American Society of Anesthesiologist, 2011). Ketika

mengonsumsi ranitidine harus membatasi makan makanan yang beralkohol, kafein, serta makanan

atau minuman asam karena dapat mengiritasi lambung. Ranitidine dapat diminum sebelum atau pada

saat makan (Catalano, 2000).

Apabila ranitidin di konsumsi dalam jangka panjang, maka akan menghambat penyerapa asam

folat, sehingga disarankan untuk dilengkapi dnegan mengkonsumsi suplemen asam folat. Selain itu,

asam lambung memfasilitasi penyerapan zat besi, dan untuk obat ini dapat menghambat penyerapan

zat besi begitupun vitamin B12 (Alan R Gaby, 2006).

Konsumsi obat antasida dengan ranitidin dapat menghambat absorpsi hingga 33% (Sukandar,

2008).

b. Metformin

Merupakan obat hipoglikemi sehingga hindari kafein karena menyebabkan hiperglikemi. (Joseph

I.Boullata & Vincent, 2004). Selain itu metformin dapat menyebabkan peningkatan asam laktat dalam

darah setelah konsumsi alcohol (Weathermon, 1999).

Apabila obat dikonsumsi 1x sehari maka efektivitas dari obat tidak optimal dan apabila pasien

menggunakan obat 3x/hari akan berpengaruh pada keamanan dari obat. Apablia dikonsumsi dengan

grapefruit akan meningkatkan level asam laktat. Dalam tubuh apabila asam dalam tubuh meningkat

terlalu banyak akan menyebabkan kegagalan organ bahkan kematian (Athiyah et.al , 2014).

Metformin juga bisa menyebabkan defisiensi vitamin B12 (Boulatta dan Vincent, 2004). Apabila

mengkonsumsi metformin dalam jangka panjang dapat menghambat dan menurunkan asam folat

dan vitamin B12, sedangkan untuk asam folat dan vitamin B 12 sendiri itu membantu dalam

penyerapan dari sistem kerja kalsium sendiri, itu yang membuat mekanisme dari kalsium dalam tubuh

terganggu( Alan R Gaby, 2006). Sehingga ketika mengonsumsi metformin sebaiknya mengonsumsi

20

19

asam folat, vitamin B12, dan suplementasi kalsium untuk meningkatkan homosistein darah (Watson,

2013).

c. Folavit

Apabila mengkonsumsi bersama makanan akan sedikit menurunkan penyerapan. Beberapa

penelitian menyatakan bahwa teh hijau dapat menghambat kerja folat dalam tubuh akan

menyebabkan defisiensi asam folat (Medicine plus, 2010). Obat dikonsumsi sebelum dan sesudah

makan, kemudian kontraindikasi dengan terapi jangka panjang pada defisiensi cobalamin yang tidak

diobati(RADAR, 2005).

d. Glibenklamid

Glibenclamide merupakan sulfunilurea. hindari alcohol karena alcohol dapat menyebabkan

hipoglikemi. Glibenklamid memiliki efek hipoglikemik yang poten sehingga pasien perlu diingatkan

untuk jadwal makan yang ketat (Depkes, 2005). Kemudian glibenklamid juga dapat meningkatkan

sekresi ADH, sehingga menyebabkan hiponatremi (Sukandar, 2008).

e. Neurobion

Pemberian vit B6 dosis tinggi dapat mengurangi kerja levodopa(Sandar Myaing Co, 2009 hal 1).

Suplemen ini berinteraksi dengan zar dalam teh, yaitu tannin. Tannin ini dapat mengikat vitamin dan

mineral yang masuk dalam tubuh (Sukandar, 2008).

f. Metokclopramid

Metoclopramid bisa juga menyebabkan hypogeusia. Konsumsi grape fruit dan buah – buahan jeruk

memiliki interaksi farmakokinetik yaitu dengan meningkatkan bioavabilitas obat sehingga efek

samping obat meningkat (Boulatta dan Vincent, 2004).

g. Pemberian insulin pada pasien GDM

Tidak ada rekomendasi yang jelas mengenai kada gula darah target sebelum diperbolehkan

diberikan insulin. Sebuah penelitian menyarankan 2 minggu setelah diberikan managemen diet dan

apabila ketika terget gula darah normal belum dapat dicapai debgan diet (sugiyama, 2011 ; srinivasa,

2012).

Bisa diberikan pada pasien dengan terapi diet yang ketia kadar gula darah 1 jam setelah mkana >

130 - 140 mg.dl, 2 jam setelah makan > 120 mg/dl atau fpg >95 mg/dl (acog, 2010 dalam srinivasa,

2012).

Insulin dapat langsung diberikan jika ibu menderita DM tipe 1 sebelum kehamilan (Depkes, 2005).

Penderita GDM yang sebelum kehamilan memerlukan insulin, diberikan insulin dengan dosis yang

sama seperti sebelum kehamilan sampai didapatan tanda-tanda perlu ditambah atau dikurangi

(Detiana, 2010).

21

20

3. Bagaimana asuhan gizi yang sesuai dengan kondisi pasien?

a. Assessment dan Diagnosa

Data assessment Sintesa data Diagnosa gizi

Antropometri

BB sblm lahir = 76 kg

BB saat ini = 81 kg

TB = 153 cm

LILA = 34 cm

Biokimia

BSN = 252 mg/dl

GDP = 212 mg/dl

GD2JPP = 325 mg/dl

Target GDP ibu hamil = 95-

105 mg/dl

Fisik klinis

Tekanan darah = 110/80

Nadi = 80x/menit

RR = 20x/menit

Suhu = 360 C

Keadaan compos mentis

lemah (+)

mual (+)

IMT dengan BB sblm hamil =

32,47 (Obesitas)

Status gizi bisa ditentukan dari

pertambahan berat badan ibu

hamil juga bisa menggunakan Hb.

Berdasarkan penambahan berat

badannya (5kg), penambahan

berat badan selama kehamilan

pada obese kurang sesuai.

Penambahan berat badan tidak

sesuai karena hiperemesis dan

asupan yang kurang

BSN (tinggi)

GDP (tinggi)

GD2JPP (tinggi) karena >200

mg/dl

Lemah (+)

mual (+)

NC – 2.2 Perubahan nilai lab

disebabkan oleh GDM ditandai

dengan BSN, GDP, dan GD2JPP

tinggi

Inadekuat fiber intake

disebabkan karena pasien tidak

menyukai sayuran dan buah-

buahan ditandai dengan

konsumsi bayam dan wortel,

kangkung 1-2x/minggu

@25gram

Keditakcukupan intake oral

disebabkan mual muntah

berlebihan ditandai dengan

hasil recall yang deficit berat

Kurang aktivitas fisik disebabkan

karena malas berolahraga

ditandai dengan Berat Badan

tidak pernah <65 kg

Kurang pengetahuan

disebabkan oleh pasien tidak

pernah mendapat edukasi

ditandai dengan pemilihan

makan dan pengolahan yang

kurang tepat

22

21

muntah (+)

pusing (+)

dada terasa panas (+)

nafsu makan menurun

Dietary

Dahulu :

Pasien terbiasa makan 2-

3x/hari

Makanan pokok (nasi putih

3-5 sdm/makan)

Lauk hewani (telur, daging,

ayam 1-2x/minggu @50

gram)

Lauk nabati (tahu atau

tempe setiap hari @50

gram)

Tidak begitu menyukai

sayuran (bayam, wortel,

kangkung 1-2x/minggu

@25 gram)

Cara pengolahan makanan

yang sering digunakan

adalah ditumis, digoreng,

dan disantan

Buah (pasien menyukai

pepaya dan pisang

2x/minggu @100 gram)

Pasien terbiasa minum teh

manis 1-2 gelas/hari

dengan penambahan gula

60 gram dan susu ibu hamil

1x/hari @200cc

Mengkonsumsi minuman

berenergi 1x/minggu

Sekarang

Recall

muntah (+)

pusing (+)

dada terasa panas (+)

nafsu makan menurun

Px terbiasa minum teh manis

1-2 gelas dgn gula 60 gram

tingginya konsumsi KH

sederhana menyebabkan

kenaikan GD

, tidak begitu menyukai

sayuran, konsumsi sehari

dengan cara pengolahan

digoreng dan disantan

konsumsi minuman berenergi

1x perminggu, minuman

berenergi bisa meningkatkan

GD karena menggunakan gula

sederhana dan gula buatan.

konsumsi buah dan sayur

sedikit, proses penggorengan

obese

23

22

Energy : 986 kkal = 42,4%

KH : 152 gr = 43,9 %

Lemak : 29 gr = 56%

Protein : 33 gr = 28%

Client history

kurang AF, kurang edukasi

Deficit berat

Perhitungan kebutuhan pasien

Kebutuhan energi untuk pasien obesitas dengan GDM adalah 25 - 30 kkal/kgBB. Untuk pasien di

skenario ini menggunakan 25 kkal/kgBB dengan penambahan 300 kkal sesuai prinsip dari AKG.

1) Energi = (25 kkal/kgBB x BB sekarang) + 300 kkal

= (25 kkal/kgBB x 81 kg) + 300 kkal

= 2325 kkal (Reader, 2007)

2) KH : 60% (KH kompleks 55%, 5% KH sederhana)

KH sedernaha hanya 5% dari kebutuhan (Depkes RI 2006 hal 29)

= (60% x 2325) : 4

= 348,75 gram

3) Protein = 20%

= (20% x 2325) : 4

= 116,25

4) Lemak = 20%

= (20% x 2325) : 9

= 51,67%

b. Intervensi yang sesuai untuk pasien

ND1.1 General Of Health Full Diet (memberikan porsi kecil tapi sering, hindari berlemak dan

merangsang mual dan muntah).

NE1.1 Nutrition Education Content (mengedukasi pasien mengenai pola makan yang tepat

sesuai dengan kondisinya).

ND3.2 Vitamin and Mineral ( memperhatikan jumlahnya sesuai kebutuhan pasien).

RC1 peningkatan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya.

Intervensi yang diberikan dalam bentuk preskripsi diet dan edukasi gizi yang dijelaskan sebagai

berikut :

1) Preskripsi Diet

Tujuan

Mencegah penyakit koplikasi

Mencukupi intake oral

24

23

Menyeimbangkan cairan dan elektrolit

Menurunkan kadar gula darah mendekati normal dan mencegah katabolisme

Prinsip

Low GI, Tinggi serat

Syarat

Kebutuhan Zat Gizi Makro

a) Energi = (25 kkal/kgBB x BB sekarang) + 300 kkal (jumlah penambahan energy pada

usia Trimester ke-3 kehamilan)

Energi = (25 kkal/kgBB x 81 kg) + 300 kkal

= 2325 kkal (Reader, 2007)

b) Protein 20% = 116,25 gr

c) Lemak 20% = 51,67 gr

Lemak yang diutamakan adalah Omega 3

d) KH 60% dengan rincian KH kompleks 55%, 5% KH sederhana

KH Kompleks = (55% x 2325 kkal) : 4 = 319,7 gram

KH sederhana = (5% x 2325 kkal) : 4 = 29 gram

Sumbr zat gizi yang baik diberikan pada pasien dengan hiperemisis gravidarum adalah

protein sehingga makanan yang baik digunakan adalah makanan yang tinggi protein.

Pembagian porsi makanan sehari

Jumlah porsi kecil tapi sering. Makan utama 3 kali, snack 3 kali

a) Makan utama :

- Pagi = 20% x 2325 = 465 kkal

- Siang = 30% x 2325 = 697,5 kkal

- Malam = 25% x 2325 = 581,25 kkal

b) Snack :

- Snack pagi = 5% x 2325 = 116,25 kkal

- Snack siang = 10% x 2325 = 232,5 kkal

- Snack malam = 10% x 2325 = 232,5 kkal

(Who dan Kemenkes, tanpa tahun)

5) Distribusi karbohidrat untuk pasien GDM

a) Makan pagi = 1 – 2 porsi atau 15 – 30 gram karbohidrat

b) Makan siang dan malam = 3 – 4 porsi karbohidrat atau 45 – 60 gram)

c) Snack = 1 – 2 porsi atau 15 – 30 gram karbohidrat

(Grup Health Cooperative, 2011; Queensland Health, 2009).

6) Jenis karbohidrat yang dapat digunakan

Jenis karbohidrat yang dapat digunakan adlaah karbohidrat komplek dan karbohidrat

sederhana dengan masing – masing persentase 55% dan 5% dari TEE yaitu 319,7 gram

25

24

dan 29 gram perharinya

7) Jangka waktu diet diberikan

Diet ini diberikan ketika pasien masih dalam kondisi GDM dan hiperemesis gravidarum,

karena diet ini dikhususkan untuk pasien ketika mengalami GDM dan hiperemesis

gravidarum. Setelah postpartum tidak perlu melakukan diet ini, karena dimungkinkan

pasien sudah tidak mengalami GDM dan hiperemesis gravidarum. Namun jika kadar gula

darah pasien tetap tinggi, dapat menggunakan diet DM.

8) Zat gizi mikro yang diperlukan

Zat gizi mikro yang diprioritaskan pada pasien Ny. Al

a) Antioksidan: seperti vitamin C (85 mg/hari) dan E (15 mg/hari) agar tidak

menimbulkan stres oksidatif dan melindungi agar tidak terjadi komplikasi pada pasien

tersebut

b) Asam folat (600 mcg/hari) dan zat besi (27 mg/hari) digunakan untuk mencegah

kelahiran cacat dan untuk menurunkan homosistein, serta mencegah terjadinya

cardiovaskuler, serta untu pembentukan sel darah merah.

c) Vitamin B 1 (1,4 mg/hari), B6 (10-25 mg dikonsumsi setiap 8 jam), B12 (2,6 mcg/hari)

berperan mencegah agar tidak terjadinya neuropati pada pasien

Kalium (4,7 g/hari), magnesium (350 mg/hari), seng (11 mg/hari) dan kromium (1.000

mcg/hari) dapat membantu dalam mentolerir karbohidrat (American Diabetes

Association, 2004 ; Sudaryani, 2010 ; Gunawan 2011 ).

Jumlah zat gizi mikro yang diharapkan terpenuhi

Natrium 1,5 gr/hari

Fosfor 0,7 gr/hari

Yodium 200 mcg/hari

Vitamin A 770 mcg/hari

Vitamin D 5 mcg/hari

Vitamin K 90 mcg/hari

Riboflavin 1,4 mg/hari

Niacin 18 mg/hari (Reader, 2007).

9) Jenis serat yang dapat diberikan

Serat yang diutamakan adalah serat larut karena mambantu mengontrol kadar gula

darah. anjurann serat 25 g/hari, untuk menolong dengan menghambat penyerapan

lemak. Serat yang tidak dapat dicerna akan membantu atasi lapar tanpa resiko. Buah dan

sayur merupakan smber serat yang kaya akan vitamin dan mineral. (Depkkes RI, 2005).

10)Kebutuhan cairan pasien

Kebutuhan cairan pasien 30ml/kgBB yaitu 2430 ml atau 2,4 liter/hari.

26

25

2) Edukasi gizi

- Definisi GDM, terapi nutrisi, penggunaan obat, mencegah dan mendeteksi komplikasi akut dan

kronis, target hidup sehat, penyesuaian psikososial

- Makanan yang dianjurkan

Sumber Fe (sayuran hijau, brokoli, bayam, daging) , Sumber kalsium (susu dan olahannya),

Low GI (jagung, sereal,gandum, susu low fat). (Rae dkk, 2013 ; NICHD, 2004)

- Makanan yang tidak dianjurkan

Gula sederhana (sirup, buah kaleng), minuman berkafein dan beralkohol, makanan atau

minuman asam (escott-stump, 2012) (Krause , 2004)

- Makanan dibatasi

Gula sederhana (gula pasir), high GI (roti putih, nasi putih, rice milk, semangka)(Krause,

2004)(Rae dkk, 2013 ; NICHD, 2004)

- Aktivitas fisik

Jalan (15-30 menit), berenang, terapi ibu hami, yoga, low inpact exercise (Rae dkk, 2013 ;

NICHD. 2004).

Senam hamil, terapi gerak untuk mempersiapkan ibu hamil secara fisik dan mental

(prasetyo, 2009).

Pemanasan sebelum olahraga 5-10menit dg waktu olahraga 30 menit. Dilakukan

3x/minggu. Diperhatikan juga pemberian obat dan aktivitasnya

c. Monitoring dan Evaluasi

Data yang dilihat Frekuensi Target

Penambahan BB Setiap minggu 0,34 – 0,5 kg/minggu

Nilai Lab :

- Gula darah

- Keseimbangan cairan

dan elektrolit

Setiap hari sebelum makan

dan sebelum tidur

Setiap hari

Normal dan dipertahankan

Normal

Tanda-tanda vital dengan

pengecekan fisik

Setiap hari Normal dan dipertahankan

Intake energi dan

makronutrien

Setiap hari Terpenuhi 90% dilihat dari

hasil recall

Pengetahuan Setiap hari Bertambah 90% dilihat dari

27

26

wawancara informal tentang

pemilihan bahan makanan

dan cara pengolahan yang

tepat serta kepatuhan

terhadap diet

Pemeriksaan frekuensi dan

intensitas mual muntah dan

nafsu makan

Setiap hari Intake makan sehari dapat

dihabiskan

28

27

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

A. KESIMPULAN

1. Gambaran umum dari Gestastional DM dan hiperemisis gravidarum

a) Gestastional Diabetes Melitus

Selama masa kehamlan, terjadi peningkatan beberapa hormone – hormone dalam tubuh yang

berguna dalamertumbuhan dan perkembangan janin. Hormone –hormone ini mengakibatkan

peningkatan gula darah pada ibu hamil yang berfungsi untuk memastikan bahwa gula darah ibu

tidak di bawah normal pada masa kehamilan. Peningkatan gula darah ini harus diimbangin dengan

produksi insulin yang cukup untuk mencegah terjadinya diabetes. GDM terjadi jika tubuh tidak bisa

mengimbangi dalam produksi insulin atau tubuh mengalami resistensi insulin. Sehingga yang

menjadi penyebab utama terjadinya GDM adalah perubahan hormone saat kehamilan dan

pancreas yang tidak bisa memproduksi cukup insulin untuk mengkompensasi peningkatan gula

darah. Tanda dan gejala dari GDM sendiri hamper menyerupai Diabetes mellitus biasa. Yaitu sering

hauh, sering BAK, mual dan kelelahan serta GDP ≥ 92 mg/dl, GD1JPP ≥ 180 mg/dl, GD2JPP ≥ 153

mg/dl. Penegakan doagnosa untuk GDM ada berbagai macam cara yaitu TTGO (Tes Toleransi

Glukosa Oral), Menurut O’sulivan dan Mahan, Menurut WHO, Menurut American Collage Of

Obgyn, Menurut Asean study Group of Diabetes in Pregnancy (ASGOIP) dan Menurut Endrokinologi

Indonesia. Keenam cara ini secara garis besar sama. Yang membedakan adalah adanya prose

skrining atau tidak pada ibu hamil yang akan dilakukan tes. Secara umum, tes yang dilakukan

dengan pemberian sejumlah glukosa kemudian mengukur gula darah puas, gula darai 1 jam setelah

makan, 2 jam setelah makan dan 3 jam setelah makan. Cut off untuk masing – masing teori

berbeda – beda tetapi perbedaanya tidak terlalu jauh.

b) Hiperemesis Gravidarum

Penyebab terjadinya hiperemisis gravidarum masih belum diketahui. Tetapi ada beberapa

penelitian melihat ada 2 mekanisme dasar terjadinya hiperemisis gravidarum, yaitu adanya

perubahan hormone pada masa kehamilan dan adanya infeksi Helicobacter pylori. Peningkatan

kadar hormon hCG akan menginduksi ovarium untuk memproduksi estrogen yang dapat

merangsang mual dan muntah. Progesteron juga menyebabkan mual dan muntah dengan cara

menghambat motilitas lambung dan irama kontraksi otot-otot polos lambung. Penurunan kadar

thyrotropin-stimulating hormone (TSH) pada awal kehamilan juga berhubungan dengan

hiperemesis gravidarum meskipun mekanismenya belum jelas. Helicobacter pylori dapat

menyebabkan hiperemesis gravidarum. H. pylori menginfeksi lambung yang akhirnya dapat

menyebabkan hipergastremia kronis, yang menstimulasi sekresi asam lambung, serta

menyebabkan ulkus. Adanya peningkatan asam lambung mengakibatkan timbulnya hipermeresis

gravidarum dengan tanda gejala mual dan muntah secara berlebihan. Tanda dan gejala hiperemisis

gravidarum dibagi ke dalam 3 tingkatan sesuai keparahannya. Dan tingkat ke-3 adalah yang sangat

jarang ditemui.

29

28

2. Interaksi obat dan makanan yang dikonsumsi pasien pemberian insulin yang tepat bagi penderita

gestastional DM

a. Ranitidine

Obat yang menghambat sekresi HCl di lambung sehingga sebaiknya hindari minuman bersoda

karena memicu keluarnya asam lambung. Ketika mengonsumsi ranitidine harus membatasi makan

makanan yang beralkohol, kafein, serta makanan atau minuman asam karena dapat mengiritasi

lambung.

b. Metformin

Merupakan obat hipoglikemi sehingga hindari kafein karena menyebabkan hiperglikemi. Selain itu

metformin dapat menyebabkan peningkatan asam laktat dalam darah setelah konsumsi alcohol dan

grape fruit. Mengkonsumsi metformin dalam jangka panjang dapat menghambat dan menurunkan

asam folat dan vitamin B12. Sehingga

c. Folavit

Apabila mengkonsumsi bersama makanan akan sedikit menurunkan penyerapan. Beberapa

penelitian menyatakan bahwa teh hijau dapat menghambat kerja folat dalam tubuh akan

menyebabkan defisiensi asam folat. Terapi jangka panjang dapat menyebabkan defisiensi cobalamin.

d. Glibenklamid

Glibenclamide merupakan sulfunilurea. hindari alcohol karena alcohol dapat menyebabkan

hipoglikemi. Glibenklamid memiliki efek hipoglikemik yang poten sehingga pasien perlu diingatkan

untuk jadwal makan yang ketat.

e. Neurobion

Suplemen ini berinteraksi dengan zar dalam teh, yaitu tannin.

f. Metokclopramid

Konsumsi grape fruit dan buah – buahan jeruk memiliki interaksi farmakokinetik yaitu dengan

meningkatkan bioavabilitas obat sehingga efek samping obat meningkat .

g. Pemberian insulin pada pasien GDM

Tidak ada rekomendasi yang jelas mengenai kada gula darah target sebelum diperbolehkan

diberikan insulin. Bisa diberikan pada pasien dengan terapi diet yang ketia kadar gula darah 1 jam

setelah mkana > 130 - 140 mg/dl, 2 jam setelah makan > 120 mg/dl atau fpg >95 mg/dl (acog, 2010

dalam srinivasa, 2012). Dapat langsung diberikan jika ibu menderita DM tipe 1 sebelum kehamilan.

3. Asuhan gizi untuk pasien

a. Assessment

Status gizi pasien obesitas disebabkan oleh pola konsumsi pasien terdahulu yaitu kurang asupan

serat dan banyak mengkonsumsi karbohidrat sederhana. Penambahan berat badan selama

kehamilan dibawah dari standar yang ditetapkan dikarenakan pasien membatasi asupannya

setelah mengetahui nilai gula darah yang tinggi. Nila GDP, GD2JPP dan BSN pasien tinggi

dikarenakan GDM yang di derita pasien. Nilai fisik klinis pasien normal dengan ada keluhan berupa

30

29

mual, muntah, lemas yang disebabkan karena kekurangan energy karena hiperemesis gravidarum

dan GDM serat dada terasa panas hal ini di dukung dengan hasil recall yang menunjukkan asupan

energy, karbohidrat, protein dan lemak deficit berat.

b. Diagnose

Diagnose yang dapat ditegakkan adalah Keditakcukupan intake oral disebabkan mual muntah

berlebihan ditandai dengan hasil recall yang deficit berat

c. Intervensi

Intervensi yang diberikan adalah

ND1.1 General Of Health Full Diet (memberikan porsi kecil tapi sering, hindari berlemak dan

merangsang mual dan muntah).

NE1.1 Nutrition Education Content (mengedukasi pasien mengenai pola makan yang tepat

sesuai dengan kondisinya).

ND3.2 Vitamin and Mineral ( memperhatikan jumlahnya sesuai kebutuhan pasien).

RC1 peningkatan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya.

d. Monitoring dan evaluasi

Penambahan BB

Tanda-tanda vital dengan pengecekan fisik

Nilai Lab :

- Gula darah

- Keseimbangan cairan dan elektrolit

Intake energi dan makronutrien

Pengetahuan

Pemeriksaan frekuensi dan intensitas mual muntah dan nafsu makan

B. REKOMENDASI

Skenario klinik pada week 6 ini mampu mengingatkan kembali dan memberikan pengetahuan mengenai

bagaimana cara memberikan asuhan gizi untuk ibu hamil yang terkena hiperemisis gravidarum dan

gestastional DM. Sebelumnya skenario ini cukup menjebak mahasiswa karena dibagian akhir scenario

tidak terdapat kata kunci untuk menunjukkan tujuan dari scenario ini.

31

30

DAFTAR PUSTAKA

Grup health cooperative. 2011. Gestational diabetes screening and treatment guidline

Umiyarni, Dyah. Diabetes Mellitus

Rudi, M.mukhlis. 2006. Pengaruh pemberian cairan RL dibandingkan NaCl 0,9% terhadap keseimbangan asam

basa pada pasien sectio caesaria dengan anestesi regional. SEMARANG: UNDIP

WHO.2013. Diagnostic criteria and classification of hyperglicemia in prrgnancy

NORD. Hyperemesis gravidarum

American Diabetes Association. 1 January 2004. Nutrition Principles and Recommendations in Diabetes.

Diabetes Care. Volume 27. Supplement 1

Cardaropoli, Simona et al. 2014. Helicobacter pylori and Pregnancy-Related Disorders. World J Gastroenterol,

20 (3): 654-664.

Catalano, Julie. 2000. The Women’s Pharmacy: An Essential Guide to What Women Should Know about

Prescription Drugs. New York : Dell Publishing.

Detiana, Prilia. 2010. Hamil Aman dan Nyaman di Atas Usia 30 Tahun. Yogyakarta : Media Pressindo.

Dewi DAPR. 2012. Pemeriksaan Kadar Gula Darah Sewaktu pada Masyarakat Dusun Samu Mambal Kabupaten

Badung. Tidak diterbitkan, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar.

Gaby, Alan R. 2006. A-Z guide to drug-herb-vitamin interactions. Three Rivers Press. New York

Moore, Tom. 2008. Living Safely with High Blood Glucose Sugar: Your Guide to Hyperglicemia . USA : Lobby

Thornton.

Neal, Michael J. 2006. At A Glance: Farmakologi Medis Edisi Kelima. Jakarta : PT Gelora Aksara Pratama.

Queensland Health. 2009. Healthy Eating for Geastational Diabetes Mellitus. Australia : Queensland

Government.

Reader, Diane M. 2007. Medical Nutrition Therapy and Lifestyle Intervention. Diabetes Care, 30 (2): S188-

S193.

Saadallah, Nabil M. 2013. Assessment of Helicobacter pylori Infection as Risk Factor for Type Diabetes Mellitus

in Gaza Strip. Tidak diterbitkan, Faculty of Medicine The Islamic University of Gaza.

Watson, Ronald R dan Victor R Preedy. 2013. Bioactive Food as Dietary Intervention for Dabetes. USA :

Academic Press.

Yasa ACAR. 2012. Hubungan antara Karakteristik Ibu Hamil dengan Kejadian Hiperemesis Gravidarum di RSUD

Ujungberung pada Periode 2010-2011. Tidak diterbitkan, Fakultas Kedokteran Universitas Islam,

Bandung.

Ganathipan, Bharathi. 2011. Profil Tingkat Pengetahuan Mahasiswa FK USU Stambuk 2008 tentang Diabetes

Gestasional. Medan : USU

Rae, Anne dkk. 2013. Healthy Eating for Gestational Diabetes. Australia : Women and Newborn Health Service

NICHD. 2004. Managing Gestational Diabetes. [online] dari http://www.nichd.nih.gov [28 Maret 2015]

IDNT

32

31

Khoesoema, Emelya. 2013. Pra Rancangan Pabrik PEmbuatan Sodium Laktat dari Molase dengan Kapasitas

Produksi 1800 ton/tahun. Medan : USU

Escott-stump, Sylvia. 2012. Nutrition and Diagnosis - Related care - seventh edition. North carolina: Wolters

kluwer

Sandar Myaing Co, 2009. Neurobion (Vitamin B Complex). Jakarta

Gunawan, dkk. 2011. Diagnosis dan Tata Laksana Hiperemesis Gravidarum. J Indon Med Assoc, Vol. 61, No. 11

Athriyah, umi, et.al. 2014. Profil Informasi Obat pada Pelayanan Resep Metformin dan Glibenklamid di Apotek

Wilayah Surabaya

WHNS. 2013. Healthy eating for Gestational Diabetes

Medicinus. 2014. DM type 2 & Tatalaksana terkini

Mursilah, Hilyah, et.al. 2012. Referat Diagnosis dan Tatalaksana Diabetes Melitus Gestational

WHO dan Kemenkes RI. Buku Saku Asuhan Gizi di Puskesmas. Jakarta

Depkes RI. 2005. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Diabetes Mellitus. Direktorat Bina Farmasi Komunitas

dan Klinik

Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic. 2005. Guideline for Detection and Management of Diabetes in

Pregnancy

Kaaja, Risto dan Tapani Ronnemaa. 2008. Gestational Diabetes: Pathogenesis and Consequences to Mother

and Offspring. Review of Diabetic Studies Vol. 5 No. 4.

Tan, Peng C., Reena Jacob, Kia F. Quek, dan Siti Z. Omar, 2007. Pregnancy outcome in hyperemesis gravidarum

and

the effect of laboratory clinical indicators of

hyperemesis severity. Journal Compilation Obstetrics Gynaecology Res. Vol. 33, No. 4: 457–464. Japan Society

of Obstetrics and Gynecology.

Boulatta, Joseph I. dan Vincent T. Armenti. 2004. Handbook of Nutrient and Drug Interaction. New Jersey:

Humana Press.

Depkes. 2005. Pharmaceutical Care untuk Penyakit Diabetes Mellitus. Dirjen Bina Kefrmasian dan Alat

Kesehatan.

Sugiyama, Takashi.2011. Management Of Gestasional Diabetes Mellitus. JMAJ Vol 54 (5)

Ecu Family Medicine.2007. You And Gestasional Diabetes

Falluca, Francesco.1997. Pathophysiology Of Diabetes In Pregnancy. Ann 1st, Super Sanita Vol 33(3) :353-360

Gunawan, Kevin Dkk. 2011. Diagnosa Dan Tatalaksana Hiperemesis Gravidarum. Journal Of Indonesia Medical

Association Vol 61(11)

Gaby, R. Alan. 2006. A-Z Guide To Drug-Herb-Vitamin Interaction Revised And Expanded 2nd Edition. Health

Notes Publisher. New York

National Health Insurance Company-Daman (PJS).2015. Neurobion Indications. Abu Dhabi

33

32

TIM PENYUSUN

A. KETUA

REDY AMUKTI (125070300111050)

B. SEKERTARIS

MAULIDATUL KHASANAH (125070301111020)

DESAK MADE TRISNA ULANDARI (125070301111002)

C. ANGGOTA

ZUNIA NGESTI RACHMAWATI (125070300111005)

DEWI NOORSYALI HANDAYANI (125070300111006)

FINDY SIRATU PUTRI (125070300111012)

RIZKI SATRIA AVICENA (125070300111023)

AFRIELIA LAILY W (125070300111032)

VIVIAN DEVI EKA E (125070300111043)

RIZKA AYU RIFDAH I (125070300111047)

SOFIE AYU MISRINA (125070301111001)

RACHMI FARICHA (125070301111005)

MONISKA DWIJANTI LUKIS (125070302111001)

RUDI NURYADI (125070307111002)

D. FASILITATOR

Wididarma A.

E. PROSES DISKUSI

1. KEMAMPUAN FASILITATOR DALAM MEMFASILITASI

Mampu mengarahkan berjalannya diskusi mahasiswa agar fokus pada kompetensi dan skenario.

Mampu membantu mahasiswa dalam menggali dan memecahkan masalah yang terdapat dalam

skenario.

Mampu membantu mahasiswa untuk berpikir kritis dalam menanggapi masalah pada skenario.

Mampu mendampingi mahasiswa dalam melakukan diskusi dengan lancar dan mengarahkan

apabila topik pembahasan mulai menyimpang.

2. KOMPETENSI/HASIL BELAJAR YANG DICAPAI OLEH ANGGOTA DISKUSI

Mahasiswa mampu memahami keterkaitan antara penyakit GDM denganhiperemesis

gravidarum.

34

33

Mahasiswa mampu memahami penyebab dan alasan mengapa nilai-nilai biokimia terjadi

ketidakabnormalan.