LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : Rizky Perwira BangunUmur: 2 TahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Pancur Batu, Deli Serdang, Sumatera UtaraNo RM: 63.18.52Tanggal Masuk: 14 April 2015

II. ANAMNESAKeluhan Utama: Sulit Buang Air KecilTelaah: Hal ini telah dialami os sejak 1 bulan yang lalu. Menurut orang tua os pancaran air seni lemah, terputus-putus dan seperti menetes. Setiap kali buang air kecil, os menangis karena merasa nyeri. Os juga sering mengedan saat buang air kecil. Riwayat buang air kecil berpasir tidak dijumpai. Riwayat buang air kecil keluar batu (passing stone) tidak dijumpai. Riwayat buang air kecil berwarna kemerahan tidak dijumpai. Riwayat demam dijumpai sejak 1 minggu ini. Mual dan muntah dijumpai. RPT: (-)RPO: (-)Riwayat Operasi: (-)

III. STATUS PRESENSSensorium : Compos mentisTekanan Darah: 100/70 mmHgNadi : 90 x/iPernafasan: 20 x/iSuhu: 36.6

IV. PEMERIKSAAN FISIKKepalaMata: Konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)Telinga/hidung/mulut: Tidak dijumpai kelainanLeher : Dalam batas normal, pembesaran KGB (-)Thoraks Inspeksi: Simetris fusiformisPalpasi: SF Ka=Ki, kesan normalPerkusi: Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: SP: Vesikuler ST: (-)AbdomenInspeksi: Simetris Palpasi: Soepel Perkusi: TimpaniAuskultasi: Peristaltik (+) normal

Ektremitas : Dalam batas normal.Status UrologiFlank Area: Inspeksi: Bulging (-/-)Palpasi: Ballotement (-/-) Nyeri tekan (-/-) Nyeri ketok (-/-)Suprapubik area: Inspeksi: Bulging (-)Palpasi: Nyeri tekan (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGJenis PemeriksaanSatuanHasil

HEMATOLOGI

DarahLengkap :

Hemoglobin (HGB)g%10.80

Eritrosit (RBC)106/mm34.25

Leukosit (WBC)103/mm36.71

Hematokrit%30.70

Trombosit (PLT)103/mm3373

MCVFl72.20

MCHPg23.50

MCHCG%32.60

RDW%15.10

MPVfL8.10

PCT%0.30

PDWfL8.2

HitungJenis :

Neutrofil%39.9

Limfosit%43.80

Monosit%9.20

Eosinofil%6.10

Basofil%1.000

Neutrofil Absolut103/L2.67

Limfosit Absolut103/L2.94

Monosit Absolut103/L0.62

Eosinofil Absolut103/L0.41

Basofil Absolut103/L0.07

Kimia Klinik

KGD Sewaktumg/dl

Ureummg/dl10

Kreatininmg/L0.24

Natrium (Na)mEq/L134

Kalsium (K)mEq/L3.7

Klorida (Cl)mEq/L106

Faal Hemostasis

PT+INR

Waktu ProtrombinPasienKontroldetikdetik11.914.00

INR

APTTPasienKontroldetikdetik37.932.5

Waktu TrombinPasienKontrolderikdetik14.716.9

Analisis Gas DarahpHpCO2pO2HCO3Total CO2BESaturasi O2

mmHgmmHgmmol/Lmmol/Lmmol/L%7,38928.5180.916.817.7-7.299.5

USG Ginjal dan BuliHasil USGPenjelasan gambarGinjal (R) : acc shadow, hidronefrosis (-), parenkim baikGinjal (L): acc shadow, hidronefrosis (+), parenkim baikBuli: acc shadow (+)Kesimpulan : hidronefrosis ringan (L) dan batu buliFoto BNO IVP BNO:Psoas line smooth dan simetris. Kontur kedua ginjal baik. Tidak tampak batu radioopak sepanjang traktus urinarius. Distribusi udara usus sampai ke distal. Tulang-tulang intact.IVP:Setelah injeksi kontras tampak fungsi sekresi dan ekskresi kedua ginjal pada menit ke 5. Sistem pelvikalises kiri flattening kanan baik. Buli terpasang balon kateter. Kesimpulan: Hidronefrosis ringan kiri

DIAGNOSIS:Hidronefrosis ringan (L) + batu buli

LAPORAN OPERASIJenis anastesi: GA ETTGolongan operasi: elektifDiagnosis pra bedah: Hidronefrosis ringan (L) + batu buliDiagnosis pasca bedah: Hidronefrosis ringan (L) + batu buliNama operasi: RPG (L) + lithotripsy batu buliTanggal operasi: 15 April 2015Jam : 11.35-12.00 Pasien posisi litotomi dnegan GA-ETT, aseptik, anti septik, dan drapping procedure. Dilakukan sistiskopi dengan URS no. 8 Fr tawara kedua ureter dapat diidentifikasi, trabekulasi (-), batu (+). Insersi UK no 3 Fr ke muara ureter (L). Kontras dapat masuk hingga PCS (L). Stenosis (-), filling defect (-), kesan normal. Dilakukan utotripsi batu buli dengan vibrolith. Batu dapat pecah. Fragmentasi dievaluasi. Pasang kateter no 8 Fr. Operasi selesai.

FOLLOW UP PASIEN

TanggalSOAP

14/04/ 2015Pre-op Urologi1. SIO2. Puasa pukul 02.003. IVFD RL + Inj Ceftriaxone 500mg (pre-op)4. Dulcolax pediatric 1x1 pukul 22.005. Personal dan oral hygiene6. Berdoa

Batu buli + Hidronefrosis (L)

15/04/ 2015Demam (-), nyeri (-)Kesadaran : CMHD stabil

Batu buli + Hidronefrosis Ringan (L) + post RPG (L) + litotripsi batu buli (H+0) IVFD NaCl 10 gtt/i Inj ceftriaxone 500 mg/12 jam Inj novalgin 500 mg/12 jam

16/04/ 2015Demam (-)Kesadaran : CMHR: 100 x/i, RR: 24 x/i, FC 400cc/ 12 jam, kuning jernih

Batu buli + Hidronefrosis Ringan (L) + post RPG (L) + litotripsi batu buli (H+1) IVFD NaCl 10 gtt/i Inj ceftriaxone 500 mg/12 jam Inj novalgin 500 mg/12 jam Rencana: aff kateter

KESIMPULAN

Laki-laki, usia 2 tahun, datang dengan keluhan sulit buang air kecil. Hal ini telah dialami ossejak 1 bulan yang lalu. Menurut orang tua os pancaran air seni lemah, terputus-putus danseperti menetes. Setiap kali buang air kecil, os menangis karena merasa nyeri. Os juga seringmengedan saat buang air kecil. Riwayat buang air kecil berpasir tidak dijumpai. Riwayat buangair kecil keluar batu (passing stone) tidak dijumpai. Riwayat buang air kecil berwarnakemerahan tidak dijumpai. Riwayat demam dijumpai sejak 1 minggu ini. Mual dan muntah dijumpai. Dari pemeriksaan fisik didapati kesan normal. Dari pemeriksaan penunjanglaboratorium didapati anemia. Dari hasil pemeriksaan imaging USG didapati kesimpulanhidronefrosis ringan kiri dan batu buli. Dari hasil BNO IVP didapati kesimpulan hidronefrosisringan kiri. Pasien menjalani operasi RPG (L) + lithotripsy batu buli pada tanggal 15 April2015.