LAPORAN KASUS MINOR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

RSUD KUDUS

Oleh :

Reza Rahardian

01.208.5762

Penguji :

dr. Azir Artanto, Sp.BO, FICS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

I. SUBYEKTIF

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.Hadi

Umur : 40 th

Alamat : Jepang / Palu 5

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

MRS : 25 Maret 2013

Status : Jamsostek, kelas 3

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamneis pada 25 Februari 2013

Keluhan Utama : Benjolan pada pangkal jari ke-5 kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan benjolan pada pangkal jari ke-5 kiri. Benjolan

sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya benjolannya hanya sebesar biji

kacang hijau, makin lama benjolan makin besar dan sekarang diameter benjolannya ±

4cm. Benjolan tidak nyeri ketika ditekan, tetapi apabila pasien kecapaian terasa cekot-

cekot di daerah sekitar benjolan. Konsistensi lunak (+), Fluktuasi (+), bintik puncak

pada benjolan (-), warna seperti kulit sekitar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat alergi (-)

Riwayat trauma (-)

PEMERIKSAAN FISIK ( 25-03-2013 )

Keadaan Umum : Compos Mentis

Tanda vital : TD: 130/90 mmHg

N : 89 x/ mnt, reguler, isi cukup

RR : 20 x / mnt

S : 36,2ºC

Kepala : Normosefal,turgor dahi cukup

Mata : Palpebra oedem (-/-), cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-). Pupil bulat,isokor diameter 3 mm, refleks

cahaya (+/+)

Telinga : Bentuk normal,nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikel (-/-),

pembesaran KGB retroaurikuler (-/-), liang telinga dextra et

sinistra lapang, serumen (-/-), sekret (-/-)

Hidung : Bentuk normal,sekret (-/-), septum deviasi (-)

Mulut : Bibir dan gigi geligi normal. Tonsil T1-T1, hiperemis (-), mukosa

dinding faring hiperemis (-)

Leher : Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), pembesaran

kelenjar getah bening submandibula dan cervical dextra

Thorax :

I. Cor

I : Pulsasi ictus cordis tak tampak

Pa : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial dri MCL sinistra

Pe : Batas kanan jantung : midstrenum

Batas atas jantung : ICS III PSL sinistra

Batas kiri jantung : ICS V MCL sinistra

Au : BJ I-II murni, murmur (-), gallop (-)

II. Pulmo

I : Bentuk normal,simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi otot

pernapasan (-)

Pa : Stem fremitus kanan = kiri

Pe : Sonor seluruh lapangan paru

Au : Suara dasar vesikuler, suara tambahan(-)

Anus & Genitalia : dalam batas normal

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2”

Tulang belakang : Skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

Kulit : Sawo matang, ikterik (-), pucat (-)

STATUS LOKALIS

Regio Digiti Minimus, phalanx proximal

Inspeksi : Terdapat benjolan di proximal phalanx digiti V, berbentuk bulat,

ukuran Ø = ± 4 cm, warna kulit tidak kemerahan, pungta tidak

tampak

Palpasi : Berbatas tegas, mobile, dapat digerakkan dari jaringan sekitar,

konsistensi lunak, nyeri tekan (-), fluktuasi (+)

RESUME

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki 40thn dengan keluhan benjolan pada

pangkal jari ke-5 kiri. Benjolan sudah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu. Awalnya

benjolannya hanya sebesar biji kacang hijau, makin lama benjolan makin besar dan

sekarang diameter benjolannya ± 4cm. Benjolan tidak nyeri ketika ditekan, tetapi apabila

pasien kecapaian terasa cekot-cekot di daerah sekitar benjolan. Konsistensi lunak (+),

Fluktuasi (+), bintik puncak pada benjolan (-), warna seperti kulit sekitar, Berbatas

tegas, Dapat digerakan dari jaringan sekitar. Riwayat Trauma (-)

DIAGNOSA KERJA : Fibroma

DD:

Kista Epidermoid

Ganglion

PENATALAKSANAAN :

Ekstirpasi fibroma

Operator : Seno, Amk

Assisten : Reza Rahardian

Waktu : 25 Maret 2013

- Pasien posisi supine dalam lokal anestesi

- Desinfeksi dan pasang doek steril pada lokasi operasi

- Insisi di atas benjolan

- Bebaskan perlekatannya

- Evaluasi massa, didapatkan massa dengan diameter ± 4 cm

- Lakukan extirpasi

- Rawat perdarahan, jahit luka bekas operasi

- Operasi selesai

Instruksi post eksisi: ciprofloxaxin 2x1 tab, asam mefenamat 2x1 tab

PROGNOSIS

ad vitam : bonam

ad fungsionam : bonam

ad sanationam : dubia at bonam