LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : MARIA JHENY F.P.NIM : 100 100 110

 

LAPORAN KASUS

PTERYGIUM

Disusun oleh:

Maria Jheny F.P.

100 100 119

Pembimbing:

dr. Putri

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H. ADAM MALIK

MEDAN

2015

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : MARIA JHENY F.P.NIM : 100 100 110

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Indra F. Ramadhan

Umur : 37 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jalan Garu VI, Gg. Kakaktua No. 56, Medan

No. MR. : 49.59.67

Tgl. Masuk RS : 1 September 2015

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama : Mata kanan dan kiri berselaput dan terasa mengganjal

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak ± 6 bulan yang lalu. Awalnya

tampak selaput kecil pada mata kiri kemudian muncul pula

pada mata sebelah kanan. Selaput tersebut dirasakan semakin

lama semakin membesar. Mata merah dijumpai, perasaan

mengganjal dijumpai, penglihatan kabur (-), mata berair (-),

nyeri (-), silau (-). Riwayat sering terpapar debu dan sinar

matahari dijumpai yaitu pada saat penderita mengendarai

sepeda motor ke tempat kerja tanpa kacamata pelindung.

Riwayat pemakaian kacamata sebelumnya (-). Riwayat trauma

(-).

RPT : (-)

RPO : (-)

A.V.O.D : 5/5 A.V.O.S : 5/5

Kor. Sph : - Kor. Sph : -

Cyl : - Cyl : -

Menjadi : - Menjadi : -

KMB : - KMB : -

TOD : tdp TOS : tdp

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : MARIA JHENY F.P.NIM : 100 100 110

STATUS PRESENT

Sensorium : Compos mentis Anemis : (-)

Tekanan Darah : 110/80mmHg Ikterik : (-)

Frekuensi Nadi : 80 x/menit Dyspnoe : (-)

Frekuensi Nafas : 20 x/menit Sianosis : (-)

Temperatur : 36,5°C Edema : (-)

STATUS GENERALISATA

Kepala : Mata : Pada Status Ophthalmicus

Hidung : Tidak dijumpai kelainan

Telinga : Tidak dijumpai kelainan

Mulut : Tidak dijumpai kelainan

Leher : Tidak dijumpai kelainan

Thorax : Tidak dijumpai kelainan

Abdomen : Tidak dijumpai kelainan

Ekstr Sup/Inf : Tidak dijumpai kelainan

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : MARIA JHENY F.P.NIM : 100 100 110

STATUS OPHTALMICUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA OCULI SINISTRA

Visus 5/5 5/5

Posisi Ortoforia Ortoforia

Palpebra Superior Dalam batas normal Dalam batas normal

Palpebra Inferior Dalam batas normal Dalam batas normal

Conj. Tars. Superior Hiperemis(-) Hiperemis (-)

Conj. Tars. Inferior Hiperemis(-) Hiperemis (-)

Conj. Bulbi Hiperemis (+), Injeksi silier (-),

Injeksi konjungtiva (-)

Tampak selaput berbentuk

segitiga di temporal bola mata

dengan apeks pada tepi kornea

Hiperemis(+), Injeksi silier (-),

Injeksi konjungtiva (-)

Tampak selaput berbentuk

segitiga di temporal bola mata

dengan apeks pada tepi kornea

Cornea Jernih Jernih

COA Sedang Sedang

Pupil Bulat, RC (+), Ø 2-3 mm Bulat, RC (+), Ø 2-3 mm

Iris Coklat, regular Coklat, regular

Lensa Jernih Jernih

Corpus Vitreum Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

LAPORAN KASUSDEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : MARIA JHENY F.P.NIM : 100 100 110

Gambar

DIAGNOSIS : Pterygium ODS Grade I

ANJURAN : Menghindari paparan sinar matahari dan dbu pada mata

dengan menggunakan kacamata pelindung

RENCANA : Observasi

TERAPI : Artificial tears 4 gtt I ODS

Pembimbing

dr. Putri