Gabriela Reginata 406117068Status Ujian Bedah Mayor

LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAHRSUD KUDUS

Disusun oleh:Gabriela Reginata406117068

Pembimbing :dr. Handy Susetyo, Sp. B

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS TARUMANAGARAJAKARTA2012IDENTITAS PASIEN :Nama: Tn. SUmur: 40 tahunAlamat: Troso, KudusPekerjaan: buruh harian lepasStatus Perkawinan: MenikahAgama: IslamNo. RM: 641.222Dirawat di: B3MRS: 18 September 2012Status: Jamkesmas

ANAMNESIS (20 September 2012)Keluhan utama: Benjolan pada anusRiwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke Poliklinik Bedah RSUD Kudus dengan keluhan benjolan pada anus. Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu, dan benjolan semakin lama semakin besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namunvsejak 2 bulan terakhir, benjolan tidak dapat masuk dengan sendirinya sehingga pasien harus menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus. Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluh benjolan tersebut sudah tidak bisa dimasukkan kembali. Pasien merasa tidak nyaman saat duduk maupun saat beraktivitas. Pasien juga mengeluh ketika BABterasa nyeri dan panas disekitar anus, tetapi tidak pernah BAB disertai darah. Pasien mengeluh gatal di sekitar anusnya.Pasien sudah pernah memeriksakan dirinya ke dokter dengan keluhan BAB keras dan diberi obat melalui anus untuk melancarkan BABnya. Pasien sering bekerja mengangkat beban berat sehingga sering mengejan. Pasien tidak mengeluhkan demam, nafsu makan turun, maupun berat badan turun.Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat tekanan darah tinggi (-) Riwayat penyakit kencing manis (-) Riwayat batuk kronis (-) Riwayat BAB sulit (+) Riwayat sering mengangkat beban berat (+) Riwayat alergi (-)Riwayat Sosial Ekonomi:Pasien adalah seorang kepala keluarga dengan dua orang anak, bekerja sebagai buruh harian lepas proyek bangunan, biaya perawatan ditanggung oleh Jamkesmas.Riwayat Status Gizi:Pasien makan tiga kali sehari dengan lauk gorengan,kadang telur. Pasien tidak suka sayur maupun buah, jarang minum air putih karena sering lupa saat bekerja berat.

PEMERIKSAAN FISIK (20 September 2012) Keadaan Umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis Tanda Vital: Nadi84 x/menit Tekanan darah110/70 mmHg Suhu36,2C Frekuensi nafas18 x/menitKepala: Normocephal, turgor dahi cukupMata: Palpebra edem (-/-), cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Pupil bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya (+/+)Telinga: Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret (- /-), kelenjar pre dan retroaurikuler tidak teraba membesarHidung: Bentuk normal, sekret (-/-), tidak ada pernafasan cuping hidungTenggorokan: Tonsil T1-T1, hiperemis (-), mukosa dinding faring normalMulut: Bibir dan gigi geligi normal, lidah tidak kotorLeher: Trachea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-/-), KGB servikal tidak teraba membesarThorax JantungInspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak tampakPalpasi: Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V 1 cm medial dari linea midclavicularis sinistraPerkusi : Batas atas jantung di sela iga III linea parasternal sinistra Batas kanan jantung di sela iga IV linea sternal dextra Batas kiri jantung di sela iga V 1 cm medial linea midclavicularis sinistraAuskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur(-), gallop(-) Paru-paruInspeksi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tidak tampak retraksi pada intercostalPalpasi: Stem fremitus dada bagian kanan dan kiri teraba sama kuatPerkusi: Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)AbdomenInspeksi: Perut tampak datar, tidak tampak kelainan kulit, gerakan peristaltik usus (-)Auskultasi: Bising usus positif normalPalpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) pada seluruh lapang abdomenPerkusi: Timpani di seluruh lapang abdomenEkstremitas: Edema(-), deformitas(-), akral hangat, capilary refill time RBC: 4,85/mm< 3.80 5.80 >HGB: 14,9g/dl< 11.0 16.5 >HCT: 44,3%< 35.0 50.0 >PLT: 217 /mm< 150 390 >PCT: .152%< .100 - .500 >

MCV: 91m< 80 97 >MCH: 30,8pg< 26.5 33.5 >MCHC: 33,7g/dl< 31.5 35.0 >RDW: 13%< 10.0 15.0 >MPV: 7.0m< 6.5 11.0 >PDW: 11,5%< 10.0 18.0 >

LYM: 41,3 % < 17.0 48.0 >LYM: 2.1 10/mm < 1.2 3.2 >MON: 8,5% < 4.0 10.0 >MON: 0.4 10/mm < 0.3 0.8 >GRA: 5,2% < 43.0 76.0 >GRA: 2,7 10/mm < 1.2 6.8 >

CT: 4 00BT: 1 30Kimia darah19 September 2012 Gula darah sewaktu: 75mg/dl< 70 150 >Ureum: 16,5mg/dl< 11.0 55.0 >Creatinin: 1,0mg/dl< 0.6 1.36 >RESUMETelah diperiksa seorang pasien laki-laki berusia 40 tahun dengan keluhan benjolan pada anus. Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak 1 tahun yang lalu, dan benjolan semakin lama semakin besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB, namun 2 bulan terakhir, benjolan tidak dapat masuk dengan sendirinya sehingga pasien harus menggunakan jari tangannya untuk memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus. Pasien juga mengeluh ketika BABterasa nyeri dan panas disekitar anus, tetapi tidak pernah BAB disertai darah. Pasien mengeluh sering gatal sekitar anusnya. Pasien sulit BAB sebelumnya. Setiap hari pasien bekerja mengangkat beban berat sehingga sering mengejan. Pasien mengeluh nyeri saat duduk dan beraktivitas. Dari pemeriksaan fisik pada regio anal didapatkan inspeksi tidak tampak benjolan pada anus, warna merah muda dan tampak pruritus sekitar anus, fisura (-), fistula (-), skin tag (-), scar (-), ekskoriasi (-), palpasi konsistensi lunak, fluktuasi(+), nyeri tekan (-). Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan daerah anal tonus sphincter ani adekuat, mukosa licin, ampula recti tidak kolaps, tidak teraba benjolan, tidak nyeri saat dipalpasi, pemeriksaan prostatdidapatkan sulcus medianus cekung, diameter mediolateral kiri=kanan=1cm, simetris, konsistensi kenyal, nodul (-), nyeri (-), polus cranialis tak teraba. Sarung tangan feses (-), darah (-), lendir (-). Hasil laboratorium dalam batas normal.

DIAGNOSA KERJA : Hemorrhoid interna grade IIIDIAGNOSA BANDING : Prolaps recti Ca recti Ca ani Abses perianal Fisura ani kronik Fistula perianalPENATALAKSANAANTerapi operatif : Hemorrhoidectomy (20 September 2012)Diagnosis post op : Hemorrhoid interna grade IIITerapi pre op : Inj. Ketorolac 30 mg/mL 1 ml 1 x 1 ampul Inj. Tramadol HCl 50mg/mL 2 mL 1 x 1 ampul Inj. Ondansetron 2 mg/mL 2 mL 1 x 1 ampulInstruksi post op : Minum dan makan Diet nasi tinggi kalori tinggi protein Inj. Cefotaxim 3x 1 gr Inj. Ketorolac 30 mg/mL 1 ml 3 x 1 ampul Pasang DC Tahan makan 4 jam paska operasi Diet bubur saringPROGNOSAAd vitam: dubia at bonamAd fungsionam: dubia at bonamAd sanationam: dubia at bonam

Kepaniteraan Klinik Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraRSUD KUDUS