BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki - laki

Umur : 48 tahun

Alamat : Kp Pulo Jahe, Jatinegara Cakung

No. RM : 696919

Tanggal berobat : 11 Desember 2014

B. Anamnesis

1. Keluhan utama : Keluar lendir sejak ± 2 bulan yang lalu.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluh keluar lendir sejak ± 2 bulan yang lalu, awalnya sekret

hanya keluar di hidung kiri saja, lama kelamaan sekret keluar dari kedua

hidung. Hidung kiri terasa tersumbat. Keluar darah dari hidung (-) Nyeri pada

daerah hidung (-) Riwayat korek (-) Riwayat merokok (+) Penurunan berat

badan (-) Pada telinga dan tenggorokan tidak ada keluhan.

3. Riwayat penyakit dahulu:

Tidak pernah menderita penyakit yang sama (-)

4. Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat Diabetes Mellitus, Hipertensi, dan Asma dalam keluarga disangkal

5. Riwayat alergi:

Riwayat alergi cuaca disangkal. Riwayat alergi makanan disangkal, debu, dan

obat-obatan disangkal

6. Riwayat pengobatan:

Belum pernah diobati sebelumnya.

C. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit ringan

1

Kesadaran : composmentis

Berat badan : 60 kg

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Penafasan : 18 x/ menit

Nadi : 72 x/menit

Suhu : 36.5°C

Status Generalis

1. Kepala : normocephal

2. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil

(+/+) isokor, pergerakan mata kesegala arah baik

3. Telinga : lihat status lokalis

4. Hidung : lihat status lokalis

5. Mulut : mukosa bibir lembab, gusi berdarah (-), lidah kotor dan

tremor(-),gigi ada karies(+), gigi berlubang (+)

6. Tenggorok : lihat status lokalis

7. Leher : lihat status lokalis

8. Thorax

a. Inspeksi : normochest, simetris, retraksi dinding dada (-)

b. Palpasi : vokal fremitus teraba sama di semua lapang paru

c. Perkusi : sonor pada semua lapang paru

d. Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

9. Jantung

a. Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

b. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicularis sinistra

c. Perkusi : batas jantung relatif dalam batas normal

d. Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, bising jantung (-)

10. Abdomen

a. Inspeksi : datar, supel, bekas trauma (-)

b. Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

c. Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen

2

d. Auskultasi : bising usus (+) normal

11. Ekstremitas

a. Superior : akral hangat, ruam makulopapular (-/-), udem (-/-), RCT < 2

detik

b. Inferior : akral hangat, ruam makulopapular (-/-), udem (-/-), RCT < 2

detik

D. Status lokalis THT

1. Telinga

Tabel 1. Pemeriksaan telinga

AD AS

Normotia, hiperemis (-),

edema (-), helix sign (-),

tragus sign (-)

Aurikula Normotia, hiperemis (-),

edema (-), helix sign (-),

tragus sign (-)

Tanda radang(-), pus(-), nyeri

tekan(-), fistula(-)

Preaurikula

Tanda radang(-), pus(-), nyeri

tekan(-), fistula(-)

Tenang, udem(-), fistula(-),

nyeri tekan(-)

RetroaurikulaTenang, udem(-), fistlula(-),

nyeri tekan(-)

Hiperemis(-), udem(-),

sekret(-), serumen(-), massa

(-)

MAEHiperemis(-), udem(-), sekret

(-), serumen (-), massa(-)

3

Refleks cahaya (-), perforasi

(-), sekret (+), serumen (-)

Membran timpaniRefleks cahaya (+), perforasi

(-), sekret (-), serumen (-)

+ Uji Rinne +

Lateralisasi (-) Uji Weber Lateralisasi (-)

Memanjang Uji Schwabach Sama dengan pemeriksa

Interpretasi : AD dan AS Normal

2. Hidung

Tabel 2. Pemeriksaan hidung

Dextra Rhinoskopi anterior Sinistra

Hiperemis (+) Mukosa Hiperemis (+)

+ Sekret +

Eutrofi Konka inferior Menyempit

Deviasi (-) Septum Deviasi (+)

(-) Massa (+)

a. Sinus paranasal

1) Inspeksi : Pembengkakan pada wajah (-)

Pembengkakan daerah atas orbita (-)

2) Palpasi : Nyeri tekan pipi (-)

Nyeri tekan media orbita (-)

3. Tenggorok

Tabel 3. Pemeriksaan Nasofaring

Naofaring (Rhinoskopi posterior) (tidak dilakukan)

Konka superior

Torus tubarius

Fossa Rossenmuller

4

Plika salfingofaringeal

Tabel 4. Pemeriksaan Orofaring

Dextra Pemeriksaan Orofaring Sinistra

Mulut

Hiperemis (-) Mukosa mulut Hiperemis (-)

Kotor (-) Lidah Kotor (-)

Hiperemis (-) Palatum molle Hiperemis (-)

Karies (+) Gigi geligi Karies (+)

Simetris Uvula Simetris

Tonsil

Tenang Mukosa Tenang

TII

Besar

TII

Tidak melebar Kripta tidak melebar

- Detritus -

- Perlengketan -

Faring

Tenang Mukosa Tenang

- Granula -

- Post nasal drip -

Tabel 5. Pemeriksaan Laringofaring

Laringofaring (Laringoskopi indirect) (tidak dilakukan)

Epiglotis

Plika ariepiglotika

Plika ventrikularis

Plika vokalis

Rima glotis5

4. Leher

Tabel 7. Pemeriksaan Kelenjar Tiroid dan Kelenjar Getah Bening (KGB)

Dextra Pemeriksaan Sinistra

Pembesaran (-) Tiroid Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar submental Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar submandibula Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar jugularis superior Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar jugularis media Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar jugularis inferior Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar suprasternal Pembesaran (-)

Pembesaran (-) Kelenjar supraklavikularis Pembesaran (-)

E. Resume

Pasien datang ke poli THT dengan keluhan keluar lendir dari hidung sejak ± 2

bulan yang lalu, awalnya sekret hanya keluar di hidung kiri saja, lama kelamaan

sekret keluar dari kedua hidung. Hidung kiri terasa tersumbat. Riwayat merokok

(+). Pada hasil pemeriksaan didapatkan mukosa hidung kanan dan kiri tampak

hiperemis dan terdapat sekret, konka inferior tampak menyempit, terdapat massa

tidak beraturan di bagian konka inferior kiri terdapat septum deviasi ke kiri, dan

terdapat karies gigi.

F. Diagnosa

Suspek Tumor Sinonasal

G. Pemeriksaan Penunjang

1. Biopsi PA

H. Penatalaksanaan

6

1. Antibiotik ( Claneksi 500 mg 3 x 1 )

7

8