LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Umur : 34 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Kristen protestan

Suku : Buton

Pendidikan : SMA

Status : Menikah

Alamat : APO Bengkel

Masuk rumah sakit : 16 November 2014

II. ANAMNESIS

a. Keluhan utama :

Luka pada pungggung dan kaki akibat terkena sengatan listrik

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan luka pada punggung dan kaki akibat terkena sengatan

listrik sejak 8 jam SMRS. Awalnya pasien sedang bekerja mengantar barang menggunakan

truk container menuju sebuah pertokoan di daerah Sentani. Kemudian saat melewati sebuah

jalan terdapat kabel listrik yang melintas di atas truk kontainer yang diikuti pasien sehingga

membuat pasien naik ke atas truk kontainernya untuk memindahkan kabel listrik yang

menghalangi container tersebut. Saat hendak memindahkan kabel listrik tersebut terdapat

sebuah lilitan kaber telanjang yang mengenai punggung pasien. Pasien terkena sengatan

1

listrik kemudian pasien terlempar ke arah pinggir container dan terjatuh ke tanah dengan

posisi punggung pertama kali membentur tanah diikuti oleh anggota badan lainnya. Pasien

sadar namun sulit menggerakan tangan dan kaki kanannya.

c. Riwayat penyakit dahulu

Pasien belum pernah sakit seperti ini

d. Riwayat penyakit dalam keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini

e. Riwayat sosial dan kebiasaan

Pasien pekerjaan sehari-hari sebagai buruh kontainer, Saat ini pasien mempunyai 3 orang

anak.

III. PEMERIKSAAN FISIS

Kesadaran : Compos Mentis ; Keadaan umum : tampak lemah

a. Vital Sign

Tekanan darah : 100/60 MmHg

Nadi : 100 x/menit

Respirasi : 24 x/menit

Suhu : 36,5ºC

b. Status Generalis

Pemeriksaan kepala

Rambut : warna hitam, mudah terabut

Mata : CA +/+, SI -/-, pupil isokor, Refleks cahaya +/+

Hidung : tidak ada secret, tidak ada deviasi.

Bibir : mukosa bibir kering, sianosis (-)

Gigi : caries (+)

2

Pemeriksaan leher:

Tidak ada pembesaran KGB, thyroid dan tidak ada peningkatan JVP

Pemeriksaan thoraks

Paru-paru :

Inspeksi : simetris +/+, Tampak ulkus di mammae dekstra (lihat status lokalis)

Palpasi : vokal fremitus normal +/+

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi : vesikuler +/+. Rh -/-, wh -/-

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : tidak teraba ictus cordis

Perkusi : batas jantung : normal, tidak ada pembesaran

Auskultasi : BJ I dan II murni reguler

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : datar

Auskultasi : Bising usus normal.

Palpasi : Supel, tidak teraba massa, defans muscular(-), nyeri tekan(-), hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi : Tympani seluruh lapang abdomen

Pemeriksaan ekstremitas

- Kekuatan otot : 2 5

2 5

- Sensibilitas : dextra dan sinistra tidak ada kelainan

- Edema : (-/-)

C. STATUS LOKALIS :

Pemeriksaan mammae :

3

Inspeksi : Asimetris, dekstra > sinistra, pada mammae dekstra tampak ulkus, tepi ulkus

terdapat nekrosis jaringan, berbau, dimpling (+), pus (+), darah(+), peau de’orange

(+),nipple discharge (-)

Palpasi : Nyeri (+), teraba ulkus ukuran 6x3x2 cm, konsistensi lunak, permukaan tidak rata,

batas tegas .

Pemeriksaan Axilla : teraba benjolan soliter, padat dan terfiksir pada regio axilla dekstra.

IV. RESUME

Seorang wanita, 60 tahun datang dengan keluhan terdapat ulkus di payudara kanan sejak 1

tahun lalu, ulkus ukuran 6x3x2 cm, konsistensi lunak, permukaan tidak rata, batas tegas tepi

ulkus terdapat nekrosis jaringan, berbau,dimpling (+), pus (+), darah(+), dan nyeri (+), peau

de’orange (+), teraba benjolan soliter,padat dan terfixir pada axilla dekstra. ± 5 bulan yang

lalu sebelum masuk rumah sakit pasien merasa tangan dan kaki kanannya terasa lemah,

kekuatan otot 2 5

2 5

Pada pasien telah dilakukan pemeriksaan histologi berupa incisi biopsi dan hasilnya invasive

ductal adeno carsinoma mammae.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap : (29 mei 2013)

Jenis penelitian Hasil Nilai rujukan

WBC 10.20 (103) /uL % 5-10

HGB 9,2 g/dL 12.0-16.0

PLT 332.000 (103)/uL 150-400

Darah lengkap dan Kimia lengkap (30 mei 2013)

Jenis penelitian Hasil Nilai rujukan

4

HGB 11,0 g/dL 12.0-16.0

Malaria Negatif

CT-BT 9”00 / 3”00

Ureum 27 10-50 mg/dl

Creatinin 0,7 0,8-1,5 mg/dl

Gula darah sewaktu 112 < 200 mg%

Trigliserida 155 < 160 mg/dl

Cholesterol 193 < 200 mg/dl

HDL 33 >65 mg/dl

LDL 129 < 140 mg/dl

Bilirubin total 1,1 0,25-1,0 mg%

Bilirubin direk 0,9 0,1-0,5 mg%

Albumin 4,0 4-6 gr%

SGOT 21 8-31 U/L

SGPT 5 8-34 U/L

Laboratorium (11 Juni 2013)

Jenis penelitian Hasil Nilai rujukan

WBC 11.49 (103) /uL % 5-10

HGB 8.8 g/dL 12.0-16.0

PLT 144 (103)/uL 150-400

Kalium 4,3 3.5-5.1 mmol/dL

Natrrium 132 136-146 mmol/dL

Klorida 101 97-111 mmol/dL

Ureum R/tap 10-50 mg/dl

Creatinin R/tap 0,8-1,5 mg/dl

Gula darah sewaktu 105 < 200 mg%

Asam urat 2,6 2,5-5,5 mg/dl

Trigliserida 114 < 160 mg/dl

5

Cholesterol 204 < 200 mg/dl

HDL 40 >65 mg/dl

LDL 141 < 140 mg/dl

Bilirubin total 0,6 0,25-1,0 mg%

Bilirubin direk 0,3 0,1-0,5 mg%

Protein total 5,6 6-8 gr%

Albumin 3,4 4-6 gr%

SGOT 23 8-31 U/L

SGPT 10 8-34 U/L

Laboratorium (14 Juni 2013)

Jenis penelitian Hasil Nilai rujukan

WBC 2.90 (103) /uL % 5-10

HGB 7.1 g/dL 12.0-16.0

PLT 83 (103)/uL 150-400

Laju Endap darah I 11 mm/jam 0-20

Laju endap darahh II 37 mm/jam 0-20

Jumlah retikulosit R/Tap 0,5-1,5 %

Parasit malaria Negatif

Foto rontgen thorax PA

6

CTR < 50%, infiltrat (+)

Kesimpulan : susp pneumonia dd metastasis ca

MRI Kepala

7

Tampak lesi hipointens, bentuk bulat diameter 5-6 mm dengan perifokal

edema luas pada daerah korona radiata sinistra pada T1 axial.

Tampak lesi hiperintens, bentuk bulat, batas tegas, diameter 5-6 mm

dengan perifokal edema luas pada daerah korona radiata sinistra pada

T2 axial

Kesimpulan : SOL dengan perifokal edema, susp.metastasis ca

Incisi biopsi

Hasil pemeriksaan histopatologis ( 8 april 2013)

Keterangan klinik : mammae dekstra

Diagnosis klinik : susp. Ca mamma dekstra T4cN3cM1 (paru + otak )

Makroskopis : terima satu buah jaringan warna putih kecoklatan, bentuk segitiga,

sebagian diliputi lemak, ukuran 2,5x2x1 cm, kenyal, padat, sebagian cetak (2 coupe)

Mikroskopis : kedua sediaan jaringan menunjukan adanya proliferasi sel-sel epitel

duktal yang atipik, pleomorfik, nukleoli prominen dan basofilik. Formasi tubuler

umumnya masih teridentifikasi dan sebagian lagimenginvasikedalam stroma

sekitarnya. Pada fokus tertentu tampak struktur menyerupai komedo pada fokus lain

infiltrasi sel-sel lymfosit yang terlokalisir dan padat.

Diagnosa : INVASIVE DUCTAL ADENO CARSINOMA MAMMAE

8

VI. DIAGNOSIS KERJA

Ca Mammae Dekstra T4cN3cM1 (metastasis paru dan otak)

VII. PENATALAKSANAAN AWAL

Konservatif

Umum

Diet biasa

Edukasi penderita mengenai penyakitnya.

Khusus

IVFD RL/8jam

Transfusi PRC sampai HB ≥10 gr%

Kemoterapi

Operatif

Rencanakan untuk dilakukan Mastektomi

VIII. PROGNOSIS

Angka kelangsungan hidup 5 tahun

Stadium I = 85%

Stadium II = 66 %,

Stadium III = 41 %

Stadium IV = 10%

IX. LAPORAN OPERASI

Diagnosa pre operatif : Ca mammae dekstra

Diagnosis post operatif :Ca mammae dekstra

Macam pembedahan : Khusus

Tindakan yang dilakukan: Mastektomy radical + Skin graft

9

Laporan :

- Posisi supine dalam pengaruh GA, asepsis antisepsis, lapangan operasi

dipersempit dengan doek steril

- Incisi, perdalam, flap kulit

- Radical mastectomy

- Kontrol perdarahan, pasang drain

- Ambil graft kulit dari paha kanan

- Jahit luka

- Jahit skin graft

- Pasang elastis verban

- Operasi selesai.

Instruksi post operasi :

-Rawat ICU

- infus tutofusin OPS 1500 cc/24 jam

- inj Levofloxacin 500mg/24 jam

- inj asam traneksamat 500mg/8 jam

-inj ranitidin 50 mg /12 jam

- ketorolac 30 mg / 8 jam

- transfusi sampai hb ≥10 gr%

-peristaltik (+) diet

10

PEMBAHASAN

Pasien pada kasus ini didiagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan yaitu luka di payudara kanan ±

1 tahun yang lalu, yang diawali dengan sebuah benjolan pada payudara kanan ± 5 tahun yang

lalu ( tahun 2008), benjolan tersebut ukurannya sebesar biji kelereng, teraba padat, keras dan

11

terasa nyeri, bila digerakan tidak dapat berpindah, benjolan tersebut meradang lalu pecah

sehingga menjadi luka yang disertai dengan nanah, dan nyeri, selain itu tangan dan kaki

kanannya terasa lemah, keluhan disertai adanya sakit kepala dan sempat kejang 1x. Pasien

Tidak ada riwayat penggunan obat-obat KB dan obat-obat hormonal lainnya. Pasien juga

tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus, Tbc paru, stroke, kelainan jantung, kelainan

fungsi ginjal dan hati, pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol.

Akan tetapi dalam keluarga ada yang mengalami penyakit seperti pasien yaitu ibu pasien,

yang pernah menderita luka pada payudara kanan, dan sempat dirawat di rumah sakit selama

2 minggu tetapi meninggal.

Pasien haid pertama pada usia 14 tahun, siklus 30 hari, teratur. Pasien menikah pada usia

29 tahun, lalu melahirkan anak pertama pada usia 30 tahun, pasien mendapat haid terakhir

saat berusia 50 tahun lalu mengalami monopuse. Saat ini pasien mempunyai 3 orang anak.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan ulkus pada payudara kanan ukuran 6x3x2 cm, konsistensi

lunak permukaan tidak rata, batas tegas tepi ulkus terdapat nekrosis jaringan, berbau,dimpling

(+), pus (+), darah(+), dan nyeri (+), peau de’orange (+), teraba benjolan soliter, padat dan

terfixir pada axilla dekstra.pasien juga merasa tangan dan kaki kanannya terasa lemah,

kekuatan otot 2 5

2 5

Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan histologi berupa incisi biopsi dan hasilnya

invasive ductal adeno carsinoma mammae.

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat ditarik kesimpulan

bahwa pasien didiagnosis carsinoma mammae dekstra stadium advanced atau stadium lanjut,

yang menjadi dasar diagnosis adalah :

- Pemeriksaan histopatologis yang merupakan gold standart untuk menentukan

diagnosis carsinoma payudara, pada pasien ini telah dilakukan incisi biopsi

dan hasilnya yaitu invasive ductal adeno carsinoma mammae yaitu carsinoma

yang dapat bermetastasis.

- Salah satu faktor resiko pada pasien ini yang mendukung diagnosis adalah

faktor genetika, yaitu ibu pasien yang pernah mengalami penyakit seperti

pasien yaitu adanya ulkus pada payudara, hal ini sesuai dengan kepustakaan

yaitu riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat

penderita yang akan dilaksanakan untuk skrining kanker payudara. Terdapat

peningkatan risiko keganasan ini pada wanita yang keluarganya menderita

12

kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara

berhubungan erat dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu

gen susceptibilitas kanker payudara, probabilitas untuk terjadinya kanker

payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70

tahun.

- Usia pada pasien ini saat didiagnosis ca mammae yaitu 60 tahun. Hal ini

sesuai dengan kepustakaan bahwa risiko terjadinya kanker payudara

meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Kebanyakan kasus kanker

timbul pada wanita yang berusia lebih dari 60 tahun. Secara anatomi dan

fingsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya usia.

Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause

sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi sebelum terjadinya

perubahan klinis.

- Faktor reproduksi

Pasien haid pertama pada usia 14 tahun, siklus 30 hari, teratur. Pasien

melahirkan anak pertama pada usia 30 tahun, pasien monopouse pada usia 50

tahun. Karakteristik reproduksi yang berhubungan dengan risiko terjadinya

kanker payudara adalah nulliparitas, menarche pada usia muda, keteraturan

siklus menstruasi, menopause pada umur lebih tua dan kehamilan pertama

pada usia tua. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan

umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan

kanker payudara.

- Faktor resiko ca mammae lainnya yaitu penggunaan hormon dan riwayat

tumor jinak payudara. Pada pasien ini tidak ada riwayat penggunaan obat KB

dan terapi hormonal. Pada pasien ini terdapat riwayat benjolan pada payudara

kanan, padat, keras, terfiksasi, hal ini mengarah ke arah suatu keganasan.

Rencana penatalaksanaan pada pasien ini adalah mastektomy radical, akan tetapi pada

pasien ini perlu dikonsulkan ke bagian paru, dan saraf karena adanya kecurigaan metastasis.

Setelah mendapatkan toleransi dari bagian paru dan saraf dan terapi dari tiap bagian

tersebut ,selanjutnya dilakukan tindakan mastektomy radical, tetapi sebelum dilakukan

13

tindakan tersebut pasien juga direncanakan untuk kemoterapi sebelum dilakukan

mastektomy, kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran

sistemik dan sebagai terapi adjuvan, untuk membantu mengecilkan tumor, sehingga membuat

pengangkatan lebih mudah. Pada pasien ini setelah dilakukan tindakan mastektomy, pasien

direnanakan untuk kemoterapi lagi, kemoterapi adjuvan diberikan kepada pasien pada

pemeriksaan histopatologis pasca bedah mastektomy ditemukan metastasis disebuah atau

beberapa kelenjar, tujuannya adalah untuk menghancurkan mikrometastasis yang biasanya

terdapat pada pasien yang kelenjar axillanya sudah terdapat metastasis. Efek samping dari

kemoterapi dapat berupa mual, muntah, kehilangan napsu makan, kelelahan, rambut mudah

rontok.

Mastektomy radical adalah adalah tindakan pembedahan yang bertujuan untuk

mengangkat seluruh jaringan payudara dan KGB axilla, namun hanya mengikutsertakan

fascia m. Pectoralis dan meninggalkan m. Pectoralis mayor dan minor.

Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan

prognosis penyakit ini. Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara

yang telah menjalani pengobatan yang sesuai, yaitu 85% untuk stadium I, 66 % untuk

stadium II, 41% pada stadium III, sedangkan untuk stadium IV 10%.

Daftar Pustaka

1. Wim de jong, Payudara dalam Buku ajar ilmu bedah edisi 2 tahun 2004, Jakarta :

EGC hal 387-402

2. Copeland III Edward M , Payudara dalam Sabiston buku ajar bedah bagian I tahun

1995, Jakarta : EGC hal 365-393

14

3. Jatoi ismail,manfred kaufmann, jean petit, Surgery for Breast Carcinoma dalam atlas

of breast surgery, tahun 2006, Germani : hal 61-67

4. Laporan kasus ca mammae, www.scribd.com/mobile/doc diaksespada tanggal 5 juli

2013

5. Materi kuliah kanker payudara, Sub bagian bedah onkologi Fakultas Kedokteran

Universitas Hasanuddin Makassar

15