LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 34 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen protestan
Suku : Buton
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Alamat : APO Bengkel
Masuk rumah sakit : 16 November 2014
II. ANAMNESIS
a. Keluhan utama :
Luka pada pungggung dan kaki akibat terkena sengatan listrik
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan luka pada punggung dan kaki akibat terkena sengatan
listrik sejak 8 jam SMRS. Awalnya pasien sedang bekerja mengantar barang menggunakan
truk container menuju sebuah pertokoan di daerah Sentani. Kemudian saat melewati sebuah
jalan terdapat kabel listrik yang melintas di atas truk kontainer yang diikuti pasien sehingga
membuat pasien naik ke atas truk kontainernya untuk memindahkan kabel listrik yang
menghalangi container tersebut. Saat hendak memindahkan kabel listrik tersebut terdapat
sebuah lilitan kaber telanjang yang mengenai punggung pasien. Pasien terkena sengatan
1
listrik kemudian pasien terlempar ke arah pinggir container dan terjatuh ke tanah dengan
posisi punggung pertama kali membentur tanah diikuti oleh anggota badan lainnya. Pasien
sadar namun sulit menggerakan tangan dan kaki kanannya.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah sakit seperti ini
d. Riwayat penyakit dalam keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini
e. Riwayat sosial dan kebiasaan
Pasien pekerjaan sehari-hari sebagai buruh kontainer, Saat ini pasien mempunyai 3 orang
anak.
III. PEMERIKSAAN FISIS
Kesadaran : Compos Mentis ; Keadaan umum : tampak lemah
a. Vital Sign
Tekanan darah : 100/60 MmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,5ºC
b. Status Generalis
Pemeriksaan kepala
Rambut : warna hitam, mudah terabut
Mata : CA +/+, SI -/-, pupil isokor, Refleks cahaya +/+
Hidung : tidak ada secret, tidak ada deviasi.
Bibir : mukosa bibir kering, sianosis (-)
Gigi : caries (+)
2
Pemeriksaan leher:
Tidak ada pembesaran KGB, thyroid dan tidak ada peningkatan JVP
Pemeriksaan thoraks
Paru-paru :
Inspeksi : simetris +/+, Tampak ulkus di mammae dekstra (lihat status lokalis)
Palpasi : vokal fremitus normal +/+
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : vesikuler +/+. Rh -/-, wh -/-
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : tidak teraba ictus cordis
Perkusi : batas jantung : normal, tidak ada pembesaran
Auskultasi : BJ I dan II murni reguler
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus normal.
Palpasi : Supel, tidak teraba massa, defans muscular(-), nyeri tekan(-), hepar dan lien
tidak teraba
Perkusi : Tympani seluruh lapang abdomen
Pemeriksaan ekstremitas
- Kekuatan otot : 2 5
2 5
- Sensibilitas : dextra dan sinistra tidak ada kelainan
- Edema : (-/-)
C. STATUS LOKALIS :
Pemeriksaan mammae :
3
Inspeksi : Asimetris, dekstra > sinistra, pada mammae dekstra tampak ulkus, tepi ulkus
terdapat nekrosis jaringan, berbau, dimpling (+), pus (+), darah(+), peau de’orange
(+),nipple discharge (-)
Palpasi : Nyeri (+), teraba ulkus ukuran 6x3x2 cm, konsistensi lunak, permukaan tidak rata,
batas tegas .
Pemeriksaan Axilla : teraba benjolan soliter, padat dan terfiksir pada regio axilla dekstra.
IV. RESUME
Seorang wanita, 60 tahun datang dengan keluhan terdapat ulkus di payudara kanan sejak 1
tahun lalu, ulkus ukuran 6x3x2 cm, konsistensi lunak, permukaan tidak rata, batas tegas tepi
ulkus terdapat nekrosis jaringan, berbau,dimpling (+), pus (+), darah(+), dan nyeri (+), peau
de’orange (+), teraba benjolan soliter,padat dan terfixir pada axilla dekstra. ± 5 bulan yang
lalu sebelum masuk rumah sakit pasien merasa tangan dan kaki kanannya terasa lemah,
kekuatan otot 2 5
2 5
Pada pasien telah dilakukan pemeriksaan histologi berupa incisi biopsi dan hasilnya invasive
ductal adeno carsinoma mammae.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap : (29 mei 2013)
Jenis penelitian Hasil Nilai rujukan
WBC 10.20 (103) /uL % 5-10
HGB 9,2 g/dL 12.0-16.0
PLT 332.000 (103)/uL 150-400
Darah lengkap dan Kimia lengkap (30 mei 2013)
Jenis penelitian Hasil Nilai rujukan
4
HGB 11,0 g/dL 12.0-16.0
Malaria Negatif
CT-BT 9”00 / 3”00
Ureum 27 10-50 mg/dl
Creatinin 0,7 0,8-1,5 mg/dl
Gula darah sewaktu 112 < 200 mg%
Trigliserida 155 < 160 mg/dl
Cholesterol 193 < 200 mg/dl
HDL 33 >65 mg/dl
LDL 129 < 140 mg/dl
Bilirubin total 1,1 0,25-1,0 mg%
Bilirubin direk 0,9 0,1-0,5 mg%
Albumin 4,0 4-6 gr%
SGOT 21 8-31 U/L
SGPT 5 8-34 U/L
Laboratorium (11 Juni 2013)
Jenis penelitian Hasil Nilai rujukan
WBC 11.49 (103) /uL % 5-10
HGB 8.8 g/dL 12.0-16.0
PLT 144 (103)/uL 150-400
Kalium 4,3 3.5-5.1 mmol/dL
Natrrium 132 136-146 mmol/dL
Klorida 101 97-111 mmol/dL
Ureum R/tap 10-50 mg/dl
Creatinin R/tap 0,8-1,5 mg/dl
Gula darah sewaktu 105 < 200 mg%
Asam urat 2,6 2,5-5,5 mg/dl
Trigliserida 114 < 160 mg/dl
5
Cholesterol 204 < 200 mg/dl
HDL 40 >65 mg/dl
LDL 141 < 140 mg/dl
Bilirubin total 0,6 0,25-1,0 mg%
Bilirubin direk 0,3 0,1-0,5 mg%
Protein total 5,6 6-8 gr%
Albumin 3,4 4-6 gr%
SGOT 23 8-31 U/L
SGPT 10 8-34 U/L
Laboratorium (14 Juni 2013)
Jenis penelitian Hasil Nilai rujukan
WBC 2.90 (103) /uL % 5-10
HGB 7.1 g/dL 12.0-16.0
PLT 83 (103)/uL 150-400
Laju Endap darah I 11 mm/jam 0-20
Laju endap darahh II 37 mm/jam 0-20
Jumlah retikulosit R/Tap 0,5-1,5 %
Parasit malaria Negatif
Foto rontgen thorax PA
6
CTR < 50%, infiltrat (+)
Kesimpulan : susp pneumonia dd metastasis ca
MRI Kepala
7
Tampak lesi hipointens, bentuk bulat diameter 5-6 mm dengan perifokal
edema luas pada daerah korona radiata sinistra pada T1 axial.
Tampak lesi hiperintens, bentuk bulat, batas tegas, diameter 5-6 mm
dengan perifokal edema luas pada daerah korona radiata sinistra pada
T2 axial
Kesimpulan : SOL dengan perifokal edema, susp.metastasis ca
Incisi biopsi
Hasil pemeriksaan histopatologis ( 8 april 2013)
Keterangan klinik : mammae dekstra
Diagnosis klinik : susp. Ca mamma dekstra T4cN3cM1 (paru + otak )
Makroskopis : terima satu buah jaringan warna putih kecoklatan, bentuk segitiga,
sebagian diliputi lemak, ukuran 2,5x2x1 cm, kenyal, padat, sebagian cetak (2 coupe)
Mikroskopis : kedua sediaan jaringan menunjukan adanya proliferasi sel-sel epitel
duktal yang atipik, pleomorfik, nukleoli prominen dan basofilik. Formasi tubuler
umumnya masih teridentifikasi dan sebagian lagimenginvasikedalam stroma
sekitarnya. Pada fokus tertentu tampak struktur menyerupai komedo pada fokus lain
infiltrasi sel-sel lymfosit yang terlokalisir dan padat.
Diagnosa : INVASIVE DUCTAL ADENO CARSINOMA MAMMAE
8
VI. DIAGNOSIS KERJA
Ca Mammae Dekstra T4cN3cM1 (metastasis paru dan otak)
VII. PENATALAKSANAAN AWAL
Konservatif
Umum
Diet biasa
Edukasi penderita mengenai penyakitnya.
Khusus
IVFD RL/8jam
Transfusi PRC sampai HB ≥10 gr%
Kemoterapi
Operatif
Rencanakan untuk dilakukan Mastektomi
VIII. PROGNOSIS
Angka kelangsungan hidup 5 tahun
Stadium I = 85%
Stadium II = 66 %,
Stadium III = 41 %
Stadium IV = 10%
IX. LAPORAN OPERASI
Diagnosa pre operatif : Ca mammae dekstra
Diagnosis post operatif :Ca mammae dekstra
Macam pembedahan : Khusus
Tindakan yang dilakukan: Mastektomy radical + Skin graft
9
Laporan :
- Posisi supine dalam pengaruh GA, asepsis antisepsis, lapangan operasi
dipersempit dengan doek steril
- Incisi, perdalam, flap kulit
- Radical mastectomy
- Kontrol perdarahan, pasang drain
- Ambil graft kulit dari paha kanan
- Jahit luka
- Jahit skin graft
- Pasang elastis verban
- Operasi selesai.
Instruksi post operasi :
-Rawat ICU
- infus tutofusin OPS 1500 cc/24 jam
- inj Levofloxacin 500mg/24 jam
- inj asam traneksamat 500mg/8 jam
-inj ranitidin 50 mg /12 jam
- ketorolac 30 mg / 8 jam
- transfusi sampai hb ≥10 gr%
-peristaltik (+) diet
10
PEMBAHASAN
Pasien pada kasus ini didiagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan keluhan yaitu luka di payudara kanan ±
1 tahun yang lalu, yang diawali dengan sebuah benjolan pada payudara kanan ± 5 tahun yang
lalu ( tahun 2008), benjolan tersebut ukurannya sebesar biji kelereng, teraba padat, keras dan
11
terasa nyeri, bila digerakan tidak dapat berpindah, benjolan tersebut meradang lalu pecah
sehingga menjadi luka yang disertai dengan nanah, dan nyeri, selain itu tangan dan kaki
kanannya terasa lemah, keluhan disertai adanya sakit kepala dan sempat kejang 1x. Pasien
Tidak ada riwayat penggunan obat-obat KB dan obat-obat hormonal lainnya. Pasien juga
tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus, Tbc paru, stroke, kelainan jantung, kelainan
fungsi ginjal dan hati, pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol.
Akan tetapi dalam keluarga ada yang mengalami penyakit seperti pasien yaitu ibu pasien,
yang pernah menderita luka pada payudara kanan, dan sempat dirawat di rumah sakit selama
2 minggu tetapi meninggal.
Pasien haid pertama pada usia 14 tahun, siklus 30 hari, teratur. Pasien menikah pada usia
29 tahun, lalu melahirkan anak pertama pada usia 30 tahun, pasien mendapat haid terakhir
saat berusia 50 tahun lalu mengalami monopuse. Saat ini pasien mempunyai 3 orang anak.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan ulkus pada payudara kanan ukuran 6x3x2 cm, konsistensi
lunak permukaan tidak rata, batas tegas tepi ulkus terdapat nekrosis jaringan, berbau,dimpling
(+), pus (+), darah(+), dan nyeri (+), peau de’orange (+), teraba benjolan soliter, padat dan
terfixir pada axilla dekstra.pasien juga merasa tangan dan kaki kanannya terasa lemah,
kekuatan otot 2 5
2 5
Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan histologi berupa incisi biopsi dan hasilnya
invasive ductal adeno carsinoma mammae.
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat ditarik kesimpulan
bahwa pasien didiagnosis carsinoma mammae dekstra stadium advanced atau stadium lanjut,
yang menjadi dasar diagnosis adalah :
- Pemeriksaan histopatologis yang merupakan gold standart untuk menentukan
diagnosis carsinoma payudara, pada pasien ini telah dilakukan incisi biopsi
dan hasilnya yaitu invasive ductal adeno carsinoma mammae yaitu carsinoma
yang dapat bermetastasis.
- Salah satu faktor resiko pada pasien ini yang mendukung diagnosis adalah
faktor genetika, yaitu ibu pasien yang pernah mengalami penyakit seperti
pasien yaitu adanya ulkus pada payudara, hal ini sesuai dengan kepustakaan
yaitu riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat
penderita yang akan dilaksanakan untuk skrining kanker payudara. Terdapat
peningkatan risiko keganasan ini pada wanita yang keluarganya menderita
12
kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara
berhubungan erat dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu
gen susceptibilitas kanker payudara, probabilitas untuk terjadinya kanker
payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70
tahun.
- Usia pada pasien ini saat didiagnosis ca mammae yaitu 60 tahun. Hal ini
sesuai dengan kepustakaan bahwa risiko terjadinya kanker payudara
meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Kebanyakan kasus kanker
timbul pada wanita yang berusia lebih dari 60 tahun. Secara anatomi dan
fingsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya usia.
Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause
sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi sebelum terjadinya
perubahan klinis.
- Faktor reproduksi
Pasien haid pertama pada usia 14 tahun, siklus 30 hari, teratur. Pasien
melahirkan anak pertama pada usia 30 tahun, pasien monopouse pada usia 50
tahun. Karakteristik reproduksi yang berhubungan dengan risiko terjadinya
kanker payudara adalah nulliparitas, menarche pada usia muda, keteraturan
siklus menstruasi, menopause pada umur lebih tua dan kehamilan pertama
pada usia tua. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan
umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan
kanker payudara.
- Faktor resiko ca mammae lainnya yaitu penggunaan hormon dan riwayat
tumor jinak payudara. Pada pasien ini tidak ada riwayat penggunaan obat KB
dan terapi hormonal. Pada pasien ini terdapat riwayat benjolan pada payudara
kanan, padat, keras, terfiksasi, hal ini mengarah ke arah suatu keganasan.
Rencana penatalaksanaan pada pasien ini adalah mastektomy radical, akan tetapi pada
pasien ini perlu dikonsulkan ke bagian paru, dan saraf karena adanya kecurigaan metastasis.
Setelah mendapatkan toleransi dari bagian paru dan saraf dan terapi dari tiap bagian
tersebut ,selanjutnya dilakukan tindakan mastektomy radical, tetapi sebelum dilakukan
13
tindakan tersebut pasien juga direncanakan untuk kemoterapi sebelum dilakukan
mastektomy, kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran
sistemik dan sebagai terapi adjuvan, untuk membantu mengecilkan tumor, sehingga membuat
pengangkatan lebih mudah. Pada pasien ini setelah dilakukan tindakan mastektomy, pasien
direnanakan untuk kemoterapi lagi, kemoterapi adjuvan diberikan kepada pasien pada
pemeriksaan histopatologis pasca bedah mastektomy ditemukan metastasis disebuah atau
beberapa kelenjar, tujuannya adalah untuk menghancurkan mikrometastasis yang biasanya
terdapat pada pasien yang kelenjar axillanya sudah terdapat metastasis. Efek samping dari
kemoterapi dapat berupa mual, muntah, kehilangan napsu makan, kelelahan, rambut mudah
rontok.
Mastektomy radical adalah adalah tindakan pembedahan yang bertujuan untuk
mengangkat seluruh jaringan payudara dan KGB axilla, namun hanya mengikutsertakan
fascia m. Pectoralis dan meninggalkan m. Pectoralis mayor dan minor.
Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan
prognosis penyakit ini. Angka kelangsungan hidup 5 tahun pada penderita kanker payudara
yang telah menjalani pengobatan yang sesuai, yaitu 85% untuk stadium I, 66 % untuk
stadium II, 41% pada stadium III, sedangkan untuk stadium IV 10%.
Daftar Pustaka
1. Wim de jong, Payudara dalam Buku ajar ilmu bedah edisi 2 tahun 2004, Jakarta :
EGC hal 387-402
2. Copeland III Edward M , Payudara dalam Sabiston buku ajar bedah bagian I tahun
1995, Jakarta : EGC hal 365-393
14
3. Jatoi ismail,manfred kaufmann, jean petit, Surgery for Breast Carcinoma dalam atlas
of breast surgery, tahun 2006, Germani : hal 61-67
4. Laporan kasus ca mammae, www.scribd.com/mobile/doc diaksespada tanggal 5 juli
2013
5. Materi kuliah kanker payudara, Sub bagian bedah onkologi Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin Makassar
15