BAB ILAPORAN KASUS

1.1. IDENTITASNama: Tn.AUsia: 69 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama: Islam Pekerjaan: wiraswastaAlamat: CianjurMedical Record: 349833MRS: 21 November 2012

1.2. ANAMNESAAnamnesa : autoanamnesa Keluhan UtamaSesak napas sejak 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh sesak napas sejak 5 hari SMRS. Keluhan sesak napas bertambah berat jika pasien beraktivitas dan berkurang jika pasien berdiri. Pasien merasa nyaman jika tidur dengan menggunakan 2 atau 3 bantal. Keluhan sesak napas tidak disertai dengan nyeri dada. Pasien mengeluh merasa cepat lelah. Pasien merasa maksimal hanya bisa berjalan + 5 m. Pasien merasa tidak mampu untuk menaiki anak tangga. Keluhan disertai dengan batuk. Batuk muncul sejak 5 hari SMRS. Batuk berdahak, dahak kental dan berwarna putih tetapi tidak berdarah. Demam disangkal. Keluhan juga disertai dengan mual dan muntah. Muntah setiap sehabis makan dan minum. Nafsu makan menurun. Keluhan juga disertai dengan nyeri ulu hati. BAB lancar. BAK lancar. Riwayat Penyakit DahuluSejak 3 tahun terakhir, pasien sering mengalami keluhan yang sama. Sejak 3 tahun terakhir, pasien sudah 15 kali di rawat di rs dengan keluhan yang sama. Riwayat PPOK (+), penyakit jantung (+). Hipertensi (+), asma (+), asam urat (-), kolesterol (-), DM (-). Riwayat penyakit keluargaTidak ada keluarga yang sakit seperti ini. Hipertensi disangkal, DM disangkal, penyakit jantung disangkal. Riwayat psikososialPasien mengaku merokok sudah + 30 tahun lamanya. Pasien merokok biasanya 1 bungkus/hari. Riwayat minum-minuman beralkohol disangkal. Riwayat AlergiAlergi makanan disangkal, alergi obat-obatan disangkal.

1.3. PEMERIKSAAN FISIKKU: Sakit sedang, Penampilan pink puffer (-), blue bloater (+)Kesadaran: Compos mentisTekanan darah: 110/70 mmHgHR: 120x/menitPernapasan : 30 x/menitSuhu: 370C

Status generalisKepala: Rambut rontok (-)Mata: Konjungtiva anemis -/-, Sclera ikterik -/-, Reflex pupil +/+ Hidung: Deviasi septum nasi -/-, pernapasan cuping hidung (-)Mulut: mukosa bibir lembab, sianosis (-), pursed-lips breathing (+)Leher: Pembesaran KGB (-),Retraksi SS (+), JVP Thorax Pulmo : Inspeksi : simetris, barrel chest (-), retraksi ICS (+) Palpasi : vocal fremitus ka = ki, ICS lebar (+) Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi : vesicular +/+, wheezing +/+, ronki +/+Cor:Inspeksi : ictus cordis tidak terlihatPalpasi : ictus cordis teraba di ICS VI linea maxillaris anterior sinistraPerkusi : batas jantung kanan pada ICS II linea parasternalis dextra batas jantung kiri atas pada ICS II linea parasternalis sinistra batas kiri bawah ICS VI linea axillaris anterior sinistraAuskultasi : BJ I,II reguler, gallop (-), murmur (-)Abdomen:Inspeksi : datar, retraksi epigastrium (+)Auskultasi : BU (+) normalPalpasi : NT epigastrium(+), hepatomegali (+) yaitu teraba 2 jari di bawah arcus costa, splenomegali (-)Perkusi : timpaniEkstremitas :atas: hangat +/+, CRT < 2 detik +/+bawah: hangat +/+, CRT < 2 detik +/+, edema +/+

1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah rutin tanggal 21 November 2012ParameterNilaiSatuanNilai Normal

WBC2,6103 / ul4,8-10,3

RBC4,37106/ul4,7-6,1

HGB12,9g/dl14,0-18,0

HCT40,8%4,2-5,2

MCV93,4Fl80,0-94,0

MCH29,5Pg27,0-32,0

MCHC31,6g/dl32,0-36,0

PLT110103/ul150-450

RDW14,9%10,0-15,0

PCT0,03%0,100-1,000

MPV3,7Fl8,0-1,2

PDW18,6%10,0-18,0

22 November 2012PemeriksaanHasilNilai normal

Ureum29,8 mg%10 50 mg%

Kreatinin1,1 mg%P : 0,5 1,0 mg%L : 0,5 1,1 mg%

Kol.total14350 mg%L : > 40 mg%

LDL79,0< 130 mg%

Trigliserida60