SEORANG WANITA 83 TAHUN DATANG DENGAN HIPERTENSI EMERGENSI

Disusun oleh :NADIATUL HAQUE

H2A011031

LAPORAN JAGASENIN 5/10/2015

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRSUD Tugurejo Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Semarang 2015

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. M

• Umur : 83 tahun, 8 bulan, 13 hari

• Alamat : Jln. Mayangsari RT09, RW02

• No. RM : 220656

• Tanggal Masuk : 5 Oktober 2015

• Pasien Bangsal : Dahlia 3.23

ANAMNESIS TANGGAL 5/10/2015 PUKUL 21.20 WIB

• Keluhan utama: sesak + kaki tangan terasa tebal dan kaku

• RPS

• Pasien mengeluh merasakan badan lemas, tangan dan kaki terasa tebal dan kaku sejak kurang lebih 3 hari, dirasakan setelah melakukan perjalanan jauh ke Purwokerto. Keluhan disertai dengan sesak sehingga pasien datang ke RS.

• Keluhan: lemas (+), pandangan mata kabur (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-) , nyeri dada (-), demam (-), nyeri kepala (-)

• RPD

• Riwayat sakit serupa : disangkal

• Riwayat HT : disangkal

• Riwayat DM : (+), kurang lebih sudah 6 tahun, sering kontrol

• Riwayat kolesterol : disangkal

• Riwayat penyakit jantung : disangkal

• Riwayat asam urat : disangkal

• Riwayat alergi obat : antibiotik

• Riwayat sakit paru : disangkal

• Riwayat sakit maag : disangkal

• RPK

• Riwayat HT : (+) anak

• Riwayat penyakit jantung : disangkal

• Riwayat DM : disangkal

• Riwayat sakit serupa : disangkal

• Riwayat Pribadi

• Pasien mempunyai DM sejak 6 tahun lalu dan rajin berobat ke rumah sakit tiap bulan. Pasien mengaku makan 3xsehari, diet diawasi oleh anak-anak pasien.

• Riwayat sosial ekonomi

• Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, biaya RS ditanggung dengan asuransi BPJS Non PBI.

ANAMNESIS INTERNA• Kulit : gatal (-) kemerahan (-) kuning (-)

• Kepala : nyeri kepala (-)

• Mata : pandangan kabur (-)

• Telinga : berdenging (-) pendengaran berkurang (-)

• Hidung : bersin (-) pilek (-)

• Mulut : mukosa mulut kering (-), lidah kotor (-)

• Sistem pernafasan : sesak (-) batuk (-) nyeri (-)

• Sistem kardiovaskular : jantung berdebar2 (-) nyeri dada kiri (-) hilang timbul (-) seperti ditusuk (-) seperti terbakar (-) menjalar hingga belakang (-)

• Sistem pencernaan : mual (-) muntah (-) nyeri perut bagian uluhati (-) seperti perih dan sakit (-) konstipasi (-)

• Sistem perkemihan : BAK lancar

• Muskuloskeletal : lemas (+), tebal (+), kaku (+), geringgingan (-), nyeri (-)

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan Umum : baik

• Kesadaran : compos mentis

• GCS: E4M6V5

• Tanda vital

• TD • IGD :190/89 mmHg

• BANGSAL :152/85 mmHg

• Nadi• IGD : 67 kali permenit

• BANGSAL : 61 kali permenit

• RR• IGD : 23 kali permenit

• BANGSAL : 20 kali permenit

• Suhu : 36.8 0C (per axilla)

Mata :

konjungtiva hiperemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil direct (+/+), reflek pupil indirect (+/+), pupil isokor (2,5 mm/ 2,5mm)

Telinga : serumen (-), nyeri tekan mastoid (-/-),

Hidung : nafas cuping hidung (-), deformitas (-), secret (-)

Mulut: mukosa kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor dan ujung kemerahan (-)

Leher: pembesaran limfonodi (-), otot bantu pernapasan (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax : pulmo = I : simetris, datar

Pal : ICS N, taktil fremitus N

per : Sonor SLP

Aus : SDV +/+, ronki -/-, wheezing -/-

cor = I : ictus cordis tidak nampak

Pal : ictus kordis teraba pada ICS V linea midclav

Per : kesan jantung tidak membesar

Aus : suara dasar vesikuler, tambahan (-)

• Abdomen

• Inspeksi : permukaan datar, warna sama seperti kulit sekitar

• Auskultasi : bising usus (+) normal

• Perkusi : timpani seluruh lapangan abdomen, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

• Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.

• Ekstremitas

• Genitalia: dbn

• Lab: belum ada

Superior Inferior

Akral hangat +/+ +/+

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capillary refill <2 detik / <2 detik <2 detik / <2 detik

DAFTAR ABNORMALITAS• Dyspneu

• Kaki dan tangan terasa tebal dan kaku

• TD 190/89 mmHg

• Riwayat DM type II

Analisis Masalah:HT emergensiDM type II

RENCANA PEMECAHAN MASALAH• Assessment: HT emergency

• Etiologi : primer

• Sekunder (renal, obat, endokrin, neurogenik, dan lain-lain)

• Komplikasi target organ yang lain

• Neurogenik : Ensefalopati hipertensi, infark serebral, perdarahan subarakhnoid, dan perdarahan intrakanial

• Kardiovaskular : penyakit jantung iskemik, dekompensasi cordis kiri, edema pulmo akut dan diseksi aorta

• Sistem organ lainnya: ginjal (acute kidney injury), mata (retinopati)

• Faktor PJI yang lain: dislipidemia, diabetes mellitus

INITIAL PLAN• IP DX : vital sign, kimia darah (profil lipid, elektrolit darah), urin rutin, EKG,

echokardiografi.

• IP RX :

• Infus RL 10 tetes/menit

• O2 nasal kanusl 3 lt/menit

• Diet lunak 1500 kkal, rendah garam

• Posisi semi fowler

• Inj. Furosemid 2x20 mg IV

• Spironolakton 1x25 mg PO

• Lisinopril 1x10 mg PO

• Clonidin 2x0,15 mg PO

• IP MX : KU, Vital Sign tiap 2 jam, Balance cairan/24 jam

• IP EX :

• Memberikan penjelasan pada pasien tentang penyakitnya, faktor risiko, dan komplikasinya

• Edukasi perubahan pola hidup:

• Jaga pola makan

• Olahraga ringan seperti jalan dan senam lansia

• Edukasi untuk rutin kontrol ke dokter dan minum obat secara teratur

• ASSESSMENT: DM type II

• GDS

• IP DX: darah rutin, GDS

• IP TX: Glibenclamide 5mg 2x1

• IP MX: KU, vital sign, gula darah

• IP EX: pola makan, olahraga ringan

TERIMA KASIH