Laporan Jaga Bangsal 9 sampai 10 Agustus 2015

15.00 -06.00WIB

Selvi Sulistia Ningsih

Konsulen: dr. Rini Kemala Sari. Sp.A, M. Kes

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJARSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2015

NO Nama pasien Diagnosis Masalah

1 An. Aldo, 11 tahun, BB 25 kg Febris hari ke-3, Anemia, faringitis,

Susp. Sindrom nefrotik

Pasien Baru

2 An. Safa, 1,5 bulan, BB 3,1 kg Susp. Sepsis neonatorum

Pasien Baru

AnamnesisIdentitas Penderita• Nama : An. A• Umur : 11 tahun • Berat badan : 25 kg• Jenis kelamin : Laki-laki• Alamat : Desa Tetap, Kabupaten Kaur• Masuk RS : 9 Agustus 2015, pukul

22.30 WIB

Keluhan Utama:Bengkak pada wajah sejak 10 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang:

Pasien adalah rujukan dari RS Kaur. ± 10 hari SMRS ibu pasien mengeluh muka anaknya bengkak atau sembab. Bengkak terjadi pada daerah kelopak mata dan muka terutama pada pagi hari saat bangun tidur dan berkurang saat siang dan sore hari. Bengkak menjalar ke daerah perut dan tungkai. Selama bengkak ibu penderita mengaku BAK berwarna teh pekat, dengan frekuensi 3x dalam sehari dengan jumlah ± ½ gelas air mineral setiap kali BAK. Keluhan bengkak tidak disertai sesak nafas saat tidur dan anak masih dapat tidur dengan menggunakan 1 bantal. Kemudian os dibawa ke RS Kaur dan dirawat 1 hari disana dan disuruh pulang. Pasien diberikan obat metil prednisolon 4-4-3. kemudian, bengkak mulai berkurang, BAK lebih sering dan warna tidak seperti teh pekat lagi. Oleh dokter disana os. disuruh kontrol ulang 1 minggu lagi. Riwayat batuk dan nyeri tenggorokan 3 minggu yang lalu. Sekarang os juga mengeluh masih batuk. Menurut keluarga, karena bengkak belum hilang juga maka os dirujuk ke RSMY.

Sejak ± 3 hari SMRS pasien mengalami demam yang naik turun, selain itu pasien juga mengeluh mual dan muntah hampir setiap kali makan. Diare disangkal. os juga mengeluh kepala pusing.

Riwayat Penyakit Dahulu:• Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya

tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:• Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

sebelumnya tidak ada• Riwayat penyakit tertentu dalam keluarga disangkal.

Riwayat pemeliharaan antenatal :• Periksa kehamilan rutin setiap bulan ke bidan,

penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, tablet tambah darah, dan mendapat imunisasi TT 2 kali, Usia kehamilan 38 minggu.

Riwayat persalinan. • Anak kedua, BBL ♂ 3000 gram, lahir spontan

ditolong bidan langsung menangis.

Riwayat pemeliharaan post natal :• Periksa di bidan untuk dilakukan imunisasi dan

kontrol kesehatan.Riwayat makan dan minum:

Usia Asi/pasi Buah/sayuran Makanan padat dan lauknya

0-6 bulan ASI - -

6 bln-1,6 thn PASI (susu formula)

- Bubur susu,bubur

saring,nasi tim1,6thn - sekarang susu formula Buah seperti

jeruk,pisang,dllNasi,mie,roti

Riwayat imunisasi :• BCG : usia 1 bulan • Hepatitis B : 0 bulan.usia 1 bulan,4 bulan• DPT : usia 2 bulan,4 bulan,6 bulan,18 bulan• Polio : usia 2 bulan,4 bulan,6 bulan,18 bulan• Campak : usia 9 bulan

Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap

Pemeriksaan Fisis

• Keadan umum : Lemah• Kesadaran : Compos mentis• Status Gizi : Gizi baik

• Tanda vital : Nadi : 88 x/menit, reguler, isi cukupRR : 20 x/menitSuhu : 37,2C (aksila)

Berat Badan : 25 kg

Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra (+) , mata cekung (-/-), refleks pupil +/+Wajah sembab

Hidung Nafas cuping hidung ada, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), lidah kotor (+), faring hiperemis (+), T1-T1

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiri

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra,

P Batas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistraBatas atas :SIC II linea parasterna sinistraBatas kanan : SIC IV linea parasternal dextra.

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler

Abdomen I Datar

P Defans muscular (-), nyeri tekan (-) di seluruh abdomen, asites (-)

P Timpani seluruh lapang abdomen

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Superior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Extrimitas inferior

akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Genitalia kemerahan (-), NT (-), edema skrotum (-)

Pemeriksaan PenunjangDarah rutinHB : 7 gr/dl (↓)Eritrosit : 1,7 juta/ul (↓)Leukosit : 14.000 mm3 (↑)Trombosit : 184.000 /mm3Hematokrit : 21% (↓)GDS : 101 mg/dlUreum : 26 mg/dlKreatinin : 0,6 mg/dlAlbumin: 3,0 gr/dl (↓)Globulin: 1,9 gr/dl(↓)Protein total : 4,9gr/dl (↓)Kalium : 3,8 mmol/IKlorida :104mmol/ IUrinalisaWarna : kuning, keruh, protein (+2)

Asessment

Diagnosis: Febris hari ke 3 dd/ malaria, thypoid

AnemiaFaringitisSusp. Sindrom Nefrotik dd/

GNAPS

Rencana Lanjutan

• Pemeriksaan DDR, Widal test• Pemeriksaan kolesterol• Tampung urin output /24 jam• Asupan cairan input/ 24 jam• Observasi tanda vital

Terapi

Non medikamentosa• Istirahat sampai edema berkurang • Pembatasan garam 1-2 gram/hari• Diit protein normal 1,5-2 g/kgbb/hari

Medikamentosa• IVFD Kaen 1B X gtt/m• Ampicillin 3x400 mg (IV)• Gentamisin 2x62,5 mg (IV)• Paracetamol syrup 3x1 cth• Ambroxol 3x1 cth• MetilPrednison tab 50 mg/hr 4-4-3• Transfusi PRC 1x250 cc

TERIMA KASIH