Laporan Jaga Bangsal Edelwis13 sampai 14 Agustus 2015

15.00 -06.00WIB

Selvi Sulistia Ningsih

Konsulen: dr. Rini Kemala Sari. Sp.A, M. Kes

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK & REMAJARSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2015

NO Nama Pasien Diagnosis Masalah

1 An. Aldo/11 tahun/ BB 25 kg Anemia, faringitis, Susp. Sindrom

nefrotik

Pasien Lama

2 An. Azahra/1 bulan/ BB 3,1 kg Susp. Pendarahan Intrakranial

Pasien Lama

3 An. Anisa/1 thn 6 bln/9,5 kg Penurun kesadaran ec. Status

epileptikus, dehidrasi berat, BP,

Hipokalemia

Pasien Lama

4 An. Alvin/7 tahun/16 kg Febris ec. Leukositosis ec ?

Pasien Lama

5 An. Septi/13 tahun/20 kg CML Pasien Lama

NO

Nama Pasien Diagnosis Masalah

6 An. Resti/ 5 tahun/ 14 kg Thalasemia Pasien Lama

7 An. Dhia/ 2 tahun/ 11 kg KDS Pasien Lama

8 An. Syafiah/ 8 bulan/ 8 kg GEAD R-S, ISPA Pasien Lama

9 An. Salwa/ 8 bulan/ 6,5 kg GEAD R-S, ISPA Pasien Lama

10 An. Amelia/ 12 tahun/ 17,5 kg Anemia ec. Susp Thalasemia, susp anemia penyakit

kronis

Pasien Lama

11 An. Safna, 12 tahun, BB 32 kg Suspek demam typhoid

Edelweis

12 An. Vera, 1 tahun 6 bulan, 8,2 kg

Kejang demam komplek

Edelweis

AnamnesisIdentitas Penderita• Nama : An. Amelia• Umur : 12 tahun • Berat badan : 17,5 kg• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Pasemah Air Keruh• MR : 686209• Masuk RS : 13 Agustus 2015

Keluhan Utama:Kulit pucat yang memberat sejak ± 3,5 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:Seorang anak perempuan umur 12 tahun dibawa oleh orangtuanya

ke RSMY dengan keluhan kulit yang semakin pucat sejak ± 3,5 bulan yang lalu. Menurut sang ibu, anaknya selalu mengeluh lemas, lesu, tidak ada nafsu makan, sering mual (+), muntah (-), sering pingsan disangkal, Menurut sang ibu, awalnya kulit anaknya ini sudah nampak pucat sejak umur 3,5 tahun dan ia pernah dibawa berobat ke RSMY, dan dikatakan dokter anemia, pasien menolak ditransfusi dan Ibunya lebih memilih berobat dengan dukun kampung. Dukun tersebut melarang sang ibu untuk memberikan sejenis lauk yang amis-amis seperti daging, ikan, ayam, telor untuk makan sehari-harinya, ia menyuruh sang ibu memberikan sayur-sayuran saja. Sejak anak ini berumur 3,5 tahun sampai dengan sekarang ibunya tidak pernah memberikan daging, ikan, telor, ayam dan pada saat di RS inilah anaknya baru diberi makanan seperti itu.

Selama ± 7 tahun kulit sang anak memang sudah pucat dan sang ibu mengagap hal tersebut adalah hal yang biasa. Selain itu sang ibu juga mengatakan di perut sebelah kiri anaknya teraba benjolan keras sejak 5 tahun yang lalu.

Selain itu os. juga mengeluh sering sakit kepala (+), sering demam disangkal. nyeri tulang dan sendi-sendi (+), kadang sering sesak, dada sering berdebar-debar, kejang disangkal, sering mimisan (+), bengkak dikaki disangkal, pendarahan gusi disangkal, timbul bintik – bintik kemerahan, kebiruan atau seperti lebam-lebam dikulit disangkal. BAK berwarna teh pekat, BAB lancar 1x sehari dengan konsistensi lembek, berdarah (-), berwarna hitam (-). 1 tahun yang lalu os juga pernah membawa anaknya berobat ke dokter di Kepahiang, dokter menyarankan dialakukan transfusi namun keluarga tetap menolak. Sejak ± 3,5 bulan SMRS, sang ibu melihat kulit anaknya bertambah pucat dan semakin menguning, kemudian sang ibu membawa anaknya untuk berobat ke RSMY.

Riwayat Penyakit Dahulu:• Riwayat dengan keluhan pucat ini sudah ada sejak

umur pasien 3,5 tahun dan sehari-harinya anak ini terlihat pucat.

Riwayat Penyakit Keluarga:• Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama

sebelumnya di sangkal• Riwayat kelainan darah di keluarga disangkal

Riwayat pemeliharaan antenatal :• Periksa kehamilan tidak rutin setiap bulan ke bidan,

penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa pil tambah darah, usia kehamilan 38 minggu.

Riwayat persalinan. • Anak pertama, BBL ♂ 3000 gram, lahir spontan

ditolong dukun langsung menangis.

Riwayat pemeliharaan post natal :• Periksa di bidan untuk dilakukan imunisasi dan

kontrol kesehatan.Riwayat makan dan minum:

Usia Asi/pasi Buah/sayuran Makanan padat dan lauknya

0-6 bulan ASI - -7 bln-1,5 thn ASI - Bubur susu,bubur

saring,nasi tim1,6thn – 3,5 tahun Buah seperti

jeruk,pisang,dllNasi,mie,roti,

ikan, telor, ayam3,6 tahun - sekarang Sayur-sayuran,

jeruk, pisangNasi

Riwayat imunisasi :• BCG : usia 1 bulan • Hepatitis B : 0 bulan.usia 1 bulan,4 bulan• DPT : usia 2 bulan,4 bulan,6 bulan,18 bulan• Polio : usia 2 bulan,4 bulan,6 bulan,18 bulan• Campak : usia 9 bulan

Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap

Pemeriksaan Fisik

• Keadan umum : Lemah• Kesadaran : Compos mentis• Status Gizi : Gizi buruk

Berat Badan : 17,5 kgTinggi Badan : 125 cm

• Tanda vital : TD : 90/50 mmHgNadi : 110/menit, reguler, isi cukupRR : 24/menitSuhu : 37,2C (aksila)

Kepala Normocephali, rambut tipis merah seperti jagung

Mata Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera tidak ikterik, edema palpebra (-) , mata cekung (-/-), refleks pupil +/+

Hidung Nafas cuping hidung, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), lidah kotor (), faring hiperemis (-), T1-T1

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiri

P Sonor seluruh lapangan paru

A Suara napas vesikuler, wheezing ( -), Rhonki (-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat, JVP 5+2 cm mmHg

P Iktus Cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra,

P Batas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistraBatas atas :SIC II linea parasterna sinistraBatas kanan : SIC IV linea parasternal dextra.

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (+)

Abdomen I cembung

P Defans muscular (-), nyeri tekan (+) di kuadran atas, asites (-), Hepar teraba 2/3-1/3, lien teraba pada Schuffner 4

P Timpani seluruh lapang abdomen

A Bising usus (+) normal

Extrimitas Superior

akral dingin+/+, edema -/-, CRT > 2”

Extrimitas inferior

akral dingin +/+, edema -/-, CRT >2”

Genitalia Tidak diperiksa

Pemeriksaan PenunjangDarah rutinHB : 4,8 gr/dl (↓)Eritrosit : 2,6 juta/ul (↓)LED : 20Trombosit : 86.000 /mm3 (↓)Hematokrit : 16% (↓)Leukosit : 6300 mm3 Hitung jenis leukosit Basofil/Eosinofil/N.batang/

N.segmen/Limposit/Monosit 0/1/0 (↓) /50/46/3

MCV : 68,5 (↓)MCH :18,3 (↓)MCHC : 29,8 (↓)RDW : 29,2TIBC : 156 (↓)Ferritin serum : 107

Asessment

Diagnosis Sementara : Susp. Anemia Hemolitik (Thalasemia)Status gizi buruk

Diagnosis Banding :Anemia defisiensi zat besiAnemia penyakit kronisAnemia aplastik

Rencana Lanjutan

• Pemeriksaan retikulosit• Periksa gambaran morfologi darah tepi• Cek bilirubin, SGOT, SGPT• Cek ferritin serum dan TIBC ulang• Transfusi darah• Observasi tanda vital

TERAPI

NonmedikamentosaTirah baringMakanan tinggi karbohidrat dan proteinMedikamentosa• IVFD Kaen 3B X gtt/m• Pasang O2 3 lpm• Transfusi darah PRC

I 2x80 ccII 1x160

• Ferri Prox 2x1 cth• Asam folat 3x1 tab• B1B6B12 3x1 tab

TERIMA KASIH