Lap Kasus Psikiatri Angry
-
Upload
akhmad-isna-n -
Category
Documents
-
view
226 -
download
1
Transcript of Lap Kasus Psikiatri Angry
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
1/17
LAPORAN KASUS UJIAN PSIKIATRI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH DR.AMINO GONDOHUTOMO
SEMARANG
Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan senior Bagian Psikiatri
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Angry Krisna Feyzati Kasim 22010110200174
Penguji
dr. Tinon, Sp.KJ
Pembimbing
dr. Fajar
BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2013
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
2/17
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Kasus Ujian Psikiatri dengan :
Judul : Seorang laki-laki 48 tahun dengan Skizofren Paranoid Periode
Pengamatan Kurang Dari 1 Tahun
Bagian : Psikiatri
Pembimbing : dr. Tinon, Sp.KJ
Telah diajukan dan disahkan pada tanggal 28 Februari 2013.
Semarang, 28 Februari 2013
Residen pembimbing, Dosen penguji,
dr. Fajar dr. Tinon, Sp.KJ
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
3/17
I. DATA PRIBADI
IDENTITAS
A. Identitas PenderitaNama : Tn. SJenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 48 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Suku/Warga Negara : Jawa/Indonesia
Alamat : Sekar Jala, Pati
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Bekerja di bengkel
Tanggal Pemeriksaan : 27 Februari 2013
Tanggal Masuk RSJ : 24 Februari 2013
No. CM : 088492
Diperiksa oleh : Coass Angry Krisna Feyzati Kasim
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis dengan keluarga pasien tanggal 24 Februari 2012 jam 21.00
Nama Ny. W
Alamat Sekarjala-Pati
Pekerjaan IRT
Pendidikan SD
Agama Islam
Hubungan Istri Pasien
A. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit- Alloanamnesis :Mengamuk- Autoanamnesis :Mendengar suara-suara dan melihat artis.
B. Riwayat Penyakit SekarangKurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit jiwa Amino (bulan
desember 2012) , menurut istri pasien sudah mulai mengamuk tanpa sebab. Pasien
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
4/17
sudah sering marah- marah dengan orang yang ada dilingkungan sekitarnya. Pasien
kadang berbicara sendiri dan tertawa sendiri. Pasien sempat bertengkar dengan
tetangganya karena dituduh membunuh orang. Kegiatan sehari- hari seperti
makan,minum, mandi masih bisa di lakukan sendiri. Waktu luang pasien digunakan
untuk menonton tv dan melamun. Pasien juga masih bekerja. Hubungan pasien
dengan keluarga masih baik, sedangkan hubungan pasien dengan tetangga kurang
baik. Pasien belum mengalami gangguan tidur. (GAF 40)
Kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit jiwa Amino, menurut istri
pasien semakin sering mengamuk dan marah-marah tanpa sebab kepada keluarga dan
tetangganya. Pasien juga masih biasa menyanyi sendiri. Pasien sempat merusak
rumah tetangga dengan melempari batu ke rumah tetangganya. Pasien juga
mengatakan mendengar suara-suara bisikan untuk membunuh tetangganya yang telah
menuduh pasien membunuh. Pasien sudah tidak bekerja dan waktu luang pasien
digunakan untuk menonton tv dan melamun. Kegiatan sehari-hari seperti makan,
minum dan mandi masih dilakukan sendiri. Hubungan pasien dengan keluarga dan
tetangga menjadi kurang baik. Pasien belum mengalami gangguan tidur. (GAF 30).
Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit jiwa Amino, menurut istri
pasien semakin sering mendengar bisikan- bisikan di telinganya yang menyuruh untuk
membunuh tetangganya. Pasien masih sering marah-marah dan mengamuk tanpa
sebab dan sering membuat keributan ditetangga sehingga tetangga menjadi
ketakutan. Pasien juga mengatakan melihat artis Agnes monica dan Cintya sari
dihadapannya. Pasien sudah tidak bekerja dan waktu luang di gunakan untuk
menonton tv dan melamun. Kegiatan sehari- hari seperti makan, minum dan mandi
masih bisa dilakukan sendiri. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangganya
menjadi kurang baik. Pasien sudah mengalami susah tidur.( GAF 20)
Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah saki jiwa Amino, menurut istri
pasien semakin sering mengamuk dan marah- marah tanpa jelas. Pasien semakin
sering membuat keributan di luar rumah, merusak rumah warga, dan sempat
mengancam salah satu tetangganya dengan senjata tajam sehiungga meresahkan
warga sekitar. Pasien juga masih melihat artis Agnes Monica dan Cintya Sari
dihadapannya. Pasien juga mendengar bisikan bahwa artis tersebut mengatakan agar
pasien menikahinya. Pasien juga mengatakan bahwa dia telah dituduh membunuh
orang oleh tetangganya. Pasien sudah tidak bekerja waktu luang pasien digunakan
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
5/17
untuk menonton tv dan melamun. Kegiatan sehari-hari seperti makan,minum dan
mandi harus diingatkan. Pasien sudah mengalami sulit tidur. (GAF 20)
Kurang lebih 1 hari sebelum masuk rumah sakit jiwa Amino, menurut istri
pasien semakin mengkhawatirkan. Paien semakin sering membuat keributan di
lingkungan rumah, melempar atap rumah tetangganya dengan batu dan pasien
semakin sering mengancam tetangganya dengan senjata tajam. Pasien juga semakin
sering berbicara sendiri dan berryanyi sendiri. Pasien juga masih mendengar bisikan-
bisikan yang mengatakan bahwa artis agnes monica dan cintya sari menyuruhnya
untuk menikahinya. Pasien sering melihat artis-artis tersebut ada dihadapannya.
Pasien juga mengatakan bahwa ia bisa mengobati orang lain dan mengatakan bahwa
pasien adalah keturunan dari sunan kudus. Kegiatan sehari-hari seperti makan,minum
dan mandi harus di ingatkan. Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga semakin
tidak baik. Karena kondisi pasien semakin mengkhawatirkan dan meresahkan warga
sekitar pasien kemudian dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Amino Gondo Hutomo oleh
istri,perangkat desa dan reserse setempat. (GAF 20)
C. Riwayat Sebelumnya
1. Riwayat PsikiatriPasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
2. Riwayat penyakit medis umumRiwayat kejang demam (-),
Riwayat epilepsi (-),
Riwayat trauma kepala(-),
Riwayat hipertensi(-)
Riwayat diabetes mellitus(-),
Riwayat nyeri ulu hati / sakit maag (-),
Riwayat nyeri dada/sakit jantung(-),
3. Penggunaan Obat-obatan dan NAPZAPasien tidak pernah minum alkohol (arak putih)dan tidak pernah menggunakan
NAPZA tetapi pasien seorang perokok.
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
6/17
D. Riwayat Pramorbid
1.Masa Prenatal dan PerinatalPasien dilahirkan pada tahun 1965 dengan bantuan bidan secara normal, genap
bulan, berat lahir tidak diketahui, langsung menangis. Ibu melakukan pemeriksaan
antenatalcare di bidan sebanyak 4x. Pasien tak memiliki masalah kelainan bawaan.
Pasien tak pernah terbentur di kepala semasa bayi. Pasien juga tak pernah sakit
demam berkepanjangan selama bayi.
2. Masa Kanak Awal (Sampai usia 3 Tahun)Makan dan minum
Minum ASI sampai usia 2 tahun. Penderita diasuh oleh orang tua. Mulai makan
makanan halus sejak usia 3 bulan. Diberi makanan padat (nasi) usia 8 bulan dantidak pernah pilih-pilih makanan. Waktu makan teratur.
Riwayat Imunisasi
Pernah menerima imunisasi tetapi lupa bulannya dan jenisnya.
Toilet training
Penderita sejak usia 1 tahun sudah dilatih BAK dan BAB sendiri. Kira-kira sejak
usia 2 tahun sudah tidak mengompol.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1001 bulan SMRS 2 minggu SMRS 1 minggu SMRS Saat diperiksa
Kurva GAF
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
7/17
Perkembangan fisik
Kemampuan berjalan, duduk, dan perkembangan motorik lain sesuai usia.
Perkembangan Komunikasi
Penderita mulai bicara membentuk kalimat usia 18 bulan dan tidak terdapat
gangguan komunikasi.
Perkembangan dimasa kanak awal digambarkan normal-normal saja seperti anak
sebayanya.
3. Masa anak-anak pertengahan (3 7 Tahun)Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti anak-anak seusianya, tidak
didapatkan perilaku yang kurang wajar. Pasien tidak dimanjakan oleh orang tuanya.
Pasien adalah anak yang pendiam, tetapi memiliki cukup banyak teman. Di sekolah,
pasie n tidak pernah tinggal kelas.
4. Masa anak akhir dan remaja (711 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti anak seusianya. Pasien memiliki
banyak teman di lingkungan tempat tinggal maupun di sekitarnya.
5. Masa remaja (1218 tahun )Pasien sekolah hanya tamat SD karena masalah biayakolahny.Saat masih sekolah,
pasien tidak pernah tinggal kelas. Hubungan pasien dengan teman-teman dan
keluarganya cukup baik. Pasien cukup aktif dalam kegiatan di sekolahnya serta
memiliki cukup banyak teman..
6. Masa Dewasaa. Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga SD pasien tidak pernah tinggal kelas, cukup aktif
dalam kegiatan di sekolahnya, dan tidak pernah mempunyai masalah dengan
guru dan teman-temannya.
b. Riwayat PekerjaanPasien bekerja di bengkel tempat usahanya sendiri, sampai sebelum pasien
dibawa ke RSJ Amino, pasien masih bisa melakukan pekerjaannya seperti
biasa dari pagi hingga sore hari.
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
8/17
c. Riwayat KeagamaanPasien beragama Islam dan jarang beribadah.
d. Riwayat PerkawinanPasien sudah menikah memiliki satu orang istri dan lima orang anak dan satu .
e. Riwayat Kemiliteran :Pasien belum pernah melihat atau terlibat dalam suatu peperangan maupun
mengikuti kegiatan militer.
f. Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah terlibat masalah pelanggaran hukum.
g. Riwayat SosialPasien memiliki pribadi yang pendiam dan pemalu, sedikit berbicara dengan
orang yang belum ia kenal. Memiliki hubungan sosial yang cukup baik dengan
para tetangganya.
h. Riwayat Hidup SekarangPasien tinggal di satu rumah dengan istri dan 4 orang anaknya. Istri pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga. Biaya hidup ditanggung oleh pasien.
Pengobatan pasien menggunakan Jamkesmas.
Kesan : sosial ekonomi kurang.
6. Riwayat Psikoseksual- Pasien tidak ada riwayat penyimpangan atau penyiksaan atau pelecehan
seksual dari masa kanak-kanak sampai dewasa.
- Pasien berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya.
- Pasien bergaul cukup baik dengan lawan jenis maupun sesama perempuan.
7.Riwayat keluargaPasien adalah anak ketiga dari lima bersaudara. Keempat saudara pasien
sudah menikah. Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
Silsilah keluarga :
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
9/17
Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai
Setelah keluar dari rumah sakit, pasien ingin bekerja lagi.
III. STATUS MENTALAutoanamnesis dilakukan pada tanggal 27Februari 2013 pukul 11.00 di bangsal 10,
RSJD Amino Gondohutomo Semarang.
A. Deskripsi Umum1. Penampilan : seorang laki-laki usia 48 tahun, tampak sesuai dengan
umurnya. Kulit hitam. Rambut lurus. Berperawakan sedang dan gemuk. Pada saat
pemeriksaan pasien tampak kebersihan cukup.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor :Tingkah laku
Hiperaktif (-)
Hipoaktif (-) Streotipi (-)
Normoaktif (+) Maniceren (-)
Stupor (-) Grimaseren (-)
Gelisah (-) Ambivalensi (-)
Berkoordinasi (-) Befehls automatism (-)
Tidak berkoordiansi (-) Gerakan automatism (-)
Agresif (-) Gerakan autochlon (-)
Negativisme aktif (-) Gerakan impulsive (-)
Perseverasi (-) Gerakan kompulsif (-)
Verbigerasi (-) Kleptomania (-)
Echolalia (-) Pyromania (-)
Echopraxia (-) Poriomania (-)
Sikap
Indifferent (-) Curiga (-)
Apatis (-) Berubah-ubah (-)
Kooperatif (+) Tegang (-)
Negativisme pasif (-) Pasif (-)
Dependent (-) Aktif (-)
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
10/17
Infantile (-) Katalepsi (-)
Rigid (-) Bermusuhan (-)
3. Sikap tehadap pemeriksa : kooperatifKontak psikis : ada, wajar dan tidak dapat
dipertahankan.
4. Mood dan Afeka. Mood
Euforia (-) Anhedonia (-)
Eksaltasi (-) Poikolotimia (-)
Ekstase (-) Irritable (-)
Manik (-) Labil (-)
Euthymi (+) Cemas (-)
Disforik (-) Panik (-)
Berkabung (-) Ambivalensi (-)
Depresi (-) Aleksitimia (-)
Ekspansif (-) Elevated (-)
b. AfekSesuai (+) Datar (-)
Tidak sesuai (-) Tumpul (-)
Terbatas (-) Labil (-)
B. PembicaraanKualitas : cukup
Kuantitas : cukup
C. Gangguan Persepsi1. Halusinasi
Halusinasi visual (+) melihat artis agnes monica dan cintya sari selalu ada
Dihadapannya.
Halusinasi taktil (-)
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
11/17
Halusinasi akustik (+) mendengar bisikan artis agnes monica dan cintya
sari untuk menikahinya.
Halusinasi haptik (-)
Halusinasi olfaktorik (-)
Halusinasi kinestetik (-)
Halusinasi gustatorik (-)
Halusinasi autoskopi (-)
2. IlusiIlusi visual (-) Ilusi gustatorik (-)
Ilusi akustik (-) Ilusi taktil (-)
Ilusi olfaktorik (-)
D. Pikiran1. Bentuk pikir : tidak realistik2. Arus pikir
Flight of ideas (-) Retardasi (-)
Asosiasi longgar (-) Asosiasi bunyi (-)
Inkoherensi (-) Asosiasi pengertian (-)
Tangensial (-) Blocking (-)
Sirkumstansiality (-) Preserverasi (-)
Neologisme (-) Verbigerasi (-)
Jawaban irrelevant (-) Lancar (-)
3. Isi pikiranWaham kebesaran (+) pasien mengatakan bahwa ia adalah keturunan
Sunan kudus.
Waham curiga (+) pasien merasa tetangganya ingin membunuhnya
Waham berdosa (-)
Waham aneh (-)
Waham magic mistic (-)
Waham kejar (-)
Waham sistematis (-)
Waham referensi (-)
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
12/17
Waham cemburu (-)
Waham somatic (-)
Waham nihilistic (-)
Fobia (-)
Preokupasi (-)
Obsesif kompulsif (-)
Gagasan bunuh diri (-)
Kemiskinan isi pikir (-)
Thought echo (-)
Thought insertion (-)
Thought withdrawal (-)
Thought broadcasting (-)
Delusion of reference (-)
Delusion of control (-)
Delusion of influense (-)
Delusion of passivity (-)
Delusion of perception (-)
Over valued idea (-)
E. Sensorium dan Kognitif1. Kesadaran : jernih2. Orientasi
Tempat : cukup
Waktu : cukup
Personal : cukup
Situasional : cukup
3. Daya ingatSegera : baik
Jangka pendek : cukup
Jangka sedang : cukup
Jangka panjang : cukup
4. Konsentrasi : kurang5. Perhatian : cukup6. Kemampuan baca dan tulis : baik
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
13/17
7. Kemampuan visuospasial : cukup8. Pikiran abstrak : cukup
F. Pengendalian Impuls : cukupG. Tilikan1. Penyangkalan penyakit sama sekali.2. Agak menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan tapi dalam waktu
bersamaan menyangkal penyakitnya.
3. Sadar bahwa merasa sakit tapi melampiaskan pada orang lain, pada faktoreksternal dan organik.
4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidakdiketahui pada diripasien.
5. Tilikan intelektual : menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala ataukegagalan dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh perasaan irrasional atau
gangguan tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan
tersebut untuk pengalaman masa depan.
6. Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif dan perasaandidalam diri pasien dan orang yang dapat menyebabkan perubahan dalam
perilaku.
H. Pertimbangan : cukupI. Taraf Dapat Dipercaya : tidak dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTStatus Internus
Keadaan umum : baik
Berat / Tinggi badan : 80 kg / 168 cm
Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 120 /80 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : afebris
Status internus :
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
14/17
Kepala : Mesosefal,sklera ikterik (-/-),konjungtiva palpebra pucat (-/-)
Leher :Simetris, Pembesaran nnll (-/-)
Toraks : Cor : SI-SII reguler,suara tambahan (-),murmur (-),bising (-)
Pulmo: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-), ronkhi (-),
wheezing (-)
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : superior inferior
Edema -/- -/-
Capilary refill
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
15/17
psikososial. Hendaya belum begitu menghilang setelah dirawat di rumah sakit. Pada
pemeriksaan status mental didapatkan: kesadaran jernih, perilaku normoaktif, kontak
psikis ada wajar dan dapat dipertahankan, sikap kooperatif terhadap pemeriksa,
mood eutyme, afek serasi, tilikan 1. Pada pemeriksaan bentuk pikir non realistik, arus
isi pikir didapatkan waham curiga dan waham kebesaran. Terdapat gangguan persepsi
berupa halusinasi akustik dan halusinasi visual
Axis I : F20.00 Skizofren Paranoid
DD :F. 22.8 Gangguan waham menetap
Axis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis
Axis III :Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah psikososial
Axis V : GAF terbaik 1 tahun terakhir 70
GAF saat masuk RSJ 20
GAF saat diperiksa 40
VI. DIAGNOSIS MULTI AXIALMenurut PPDGJ III
Axis I : F20.00 Skizofren Paranoid
DD :F. 22.8 Gangguan waham menetap
Axis II : Z.03.2 Tidak ada diagnosis
Axis III :Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah psikososial
Axis V : GAF terbaik 1 tahun terakhir 70
GAF saat masuk RSJ 20
GAF saat diperiksa 40
VII. PENATALAKSANAANA. Farmakoterapi : R/ Chlorpromazine 2x100 mg
B. Psikoterapia. Terapi Kelompok :
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
16/17
Diadakan kegiatan dimana tiap 2 hari sekali setiap jam 10 pagi,
pasien diajak mengobrol atau berbincang-bincang dan permainan kelompok,
olahraga bersama dengan perawat atau dengan pasien lain sehingga solusi-
solusi cara menghilangkan keluhan, gejala atau penyakit pasien dapat
ditemukan.
b. Terapi Keluarga :Seminggu sekali (biasanya tiap hari sabtu), pasien dikumpulkan
bersama keluarganya, psikiater, psikolog, perawat sehingga bisa dilakukan
sharing tentang solusi dari penyakit, gejala atau keluhan pasien.Memberi
pengertian kepada keluarga tentang penyakit pasien yang butuh dukungan dan
pengawasan minum obat.
c. Terapi Supportif :Yang diinginkan oleh pasien setelah keluar dari RSJ adalah berkumpul
bersama keluarga, sehingga dapat diinformasikan kepada keluarga agar pasien
dirawat bersama keluarga dan tidak tinggal sendiri.
d. Terapi Okupasional :Apabila kondisi pasien sudah membaik, mulai direncanakan untuk
mengikuti program rehabilitasi sesuai dengan kegemaran dan keahlian pasien.
VIII. PROGNOSISPrognosis arah baik Prognosis arah buruk
1. late onset
2. onset akut
3. faktor pencetus jelas
4. usia 15 25 tahun
5. gejala positif menonjol
6. riwayat seksual, sosial, premorbid baik
7. menikah
8. sistem sosial baik
9. status ekonomi baik
10. memiliki riwayat keluarga dengan
gangguan mood
1. onset usia muda
2. onset kronik
3. faktor pencetus tidak jelas
4. usia < 15 tahun atau > 25 tahun
5. gejala negatif menonjol
6. riwayat seksual, sosial, premorbid buruk
7. belum menikah/telah bercerai
8. sistem pendukung sosial buruk
9. status ekonomi buruk
10. kekambuhan
11. faktor genetik (keluarga yang sakit)
-
7/28/2019 Lap Kasus Psikiatri Angry
17/17
12.dijumpai perilaku menarik diri/autistik
13.memiliki riwayat trauma masa perinatal
14.tidak ada remisi selama 3 tahun
pengobatan
15. terjadi banyak relaps
16.memiliki riwayat skizofrenia
sebelumnya
- Dubia ad bonam: karena faktor-faktor prognosis ke arah baik lebih banyak.
VIII. SARAN-SARAN1. Keluarga Pasien:
Mengedukasi keluarga agar menjenguk pasien selama dirawat. Memberi tahu keluarga agar tetap member dukunganterhadap pasien. Memberi tahu keluarga agar rajin membawa pasien untuk kontrol di poli jiwa. Memberi tahu keluarga tentang efek samping dari obat yang diberikan.
2.
Pasien :Mengedukasi pasien untuk rajin kontrol dan rutin minum obat.
3. Lingkungan sekitar : Mengedukasi masyarakat agar mendukung dan tidak mengucilkan pasien dan
keluarga.
Mengedukasi masyarakat agar membantu memulangkan jika pasien kabur.Mengedukasi masyarakat agar turut menjaga keselamatan diri pasien.