lap Dr. YUL.docx

Laporan Kasus

F.23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara

Oleh:

Fathullah I1A009075

Sari Fitrianingsih I1A009003

Pembimbing

Dr. H. Yulizar Darwis, Sp. KJ, MM

UPF/LAB ILMU KEDOKTERAN JIWAFK UNLAM-RSUD ULIN

BANJARMASINNovember, 2013

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.

Usia : 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Sutoyo S

Pendidikan : Tamat SMK

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Banjar

Bangsa : Bangsa Indonesia

Status Perkawinan : Sudah menikah

Berobat tanggal : 4 November 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

- Autoanamnesa pada tanggal 4 November 2013 dengan pasien.

A. KELUHAN UTAMA

Dada berdebar

B. KELUHAN TAMBAHAN

Sering cemas

1

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Autoanamnesa

Keluhan dirasakan pasien sudah sejak sepuluh tahun yang lalu,

pada awalnya pasien hanya sering mengalami nyeri kepala, kemudian

ketika pasien memeriksakan diri ke dokter, pasien dikatakan dokter

spesialis penyakit dalam memiliki tekanan darah tinggi. Sejak

mengetahui dirinya memiliki hipertensi, pasien sudah sering cemas,

biasanya cemas muncul mendadak dan jika obat hipertensinya mau

habis, kemudian pada suatu ketika karena cemas, pasien meminum obat

hipertensi beberapa buah dan dicampur dengan obat-obatan penghilang

nyeri lainnya sampai overdosis dan pasien dibawa ke RS Swasta. Sejak

itu selain sering cemas, pasien mulai sering merasakan dadanya

berdebar-debar, sering mual, susah tidur karena gelisah, perasaan takut

mati dan ketakutan meninggalkan anak-anaknya sendirian. Keluhan ini

dirasakan tiap hari selama sepuluh tahun ini dan munculnya tidak tentu

dalam sehari bisa beberapa kali dan tanpa sebab yang jelas. Pasien rutin

minum obat sanmag, obat untuk hipertensi dan Xanax selama sepuluh

tahun ini, tapi keluhan dirasakan pasien tidak terlalu banyak berkurang.

Pasien merasa terganggu aktivitasnya karena menyebabkan pasien

sering gelisah, tidak tenang dan cemas tak beralasan.

2

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah dirawat di rumah sakit karena overdosis obat

penurun tekanan darah sepuluh tahun yang lalu. Penyakit lain disangkal

pasien.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Natal

Tidak didapatkan data yang mendukung.

2. 0-1,5 tahun, trust vs mistrust


3. 1,5-3 tahun, autonomy vs shame, doubt


4. 3-6 tahun, initiative vs guilt


5. 6-12 tahun, industry vs inferiority


6. 12-17 tahun, identity vs identity confusion


7. Riwayat Pendidikan

Tamat SMK.

8. Riwayat Pekerjaan

Begitu lulus sekolah, pasien menikah dan tidak bekerja.

9. Riwayat Perkawinan

Pasien sudah menikah dan memiliki tiga anak.

3

E. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:

Keterangan

Laki-laki :

Perempuan :

Pasien :

Keluarga dengan keluhan serupa:

Meninggal :

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Ibu dan tante pasien

memiliki keluhan yang serupa.

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien sekarang tinggal bersama suami dan tiga anaknya di

rumah sendiri. Suami bekerja sebagai pegawai negeri sipil di komite

pemilihan umum dan pasien merupakan ibu rumah tangga.

4

G. PERSEPSI TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Pasien merasa dadanya berdebar-debar dan cemas karena pasien

sudah sepuluh tahun memiliki tekanan darah tinggi dan pasien takut

tiba-tiba meninggal dan meninggalkan anak-anaknya sendirian.

Keluhan dirasakan pasien muncul mendadak tanpa sebab yang jelas.

Pasien tidak mendengar bisikan ataupun melihat bayangan, semua

dalam batas normal.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien datang dengan kedua tangan dan kaki diikat, pasien

dibawa ke IGD RSJ Sambang Lihum oleh saudara iparnya. Pasien

datang dengan mengenakan baju kaos polos berwarna biru tua dan

celana kain berwarna hitam.

Pasien mengamuk saat di bawa ke ke rumah sakit sehingga

begitusampai di IGD RSJ Sambang lihum pasien langsung

dimasukkan ke ruang observasi dan difixir.

Saat pemeriksa mencoba bertanya pada pasien, pasien tidak

mau menjawab dan hanya berteriak-teriak.

2. Kesadaran

Jernih.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

5

Hiperaktif.

4. Pembicaraan

Spontan, inkoheren dan irrelevan.

5. Sikap terhadap Pemeriksa

Tidak kooperatif.

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF

KESERASIAN SERTA EMPATI

1. Afek (mood) : marah (hiperthym)

2. Ekspresi afektif : marah, labil.

3. Keserasian : appropriate

4. Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. FUNGSI KOGNITIF

1. Kesadaran : kompos mentis

2. Orientasi

- Waktu : sde

- Tempat : sde

- Orang : sde

3. Konsentrasi : sde

4. Daya Ingat

Jangka pendek : sde

Jangka panjang : sde

6

Segera : sde

5. Intelegensi dan pengetahuan umum

sde

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi visual : disangkal

Halusinasi auditorik : ada

Ilusi : tidak ada

2. Depersonalisasi : sde

Derealisasi : sde

E. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : sde

b. Kontinuitas : sde

c. Hendaya berbahasa : sde

2. Isi Pikir

a. Gangguan pikiran :

Waham(sde), obsesi(sde), fobia(sde)

F. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien tidak dapat mengendalikan impuls marah.

7

G. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : mengganggu lingkungan sekitar

2. Uji daya nilai : sde

3. Penilaian realita : terganggu

H. PIKIRAN ABSTRAK

sde

I. TILIKAN

sde

J. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PASIEN LEBIH LANJUT

1. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Tanda vital : TD: 130/80 mmHg, Nadi: 88x / menit,

Kepala:

Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva anemis, sclera tidak

ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+.

Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal

Hidung : bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor,

kotoran hidung minimal.

8

Mulut : bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan

tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak

mudah berdarah, lidah tidak tremor.

Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak

meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening,

tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Thoraks:

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris

Palpasi : fremitus raba simetris

Perkusi :

- pulmo : sonor

- cor : batas jantung normal

Auskultasi:

- pulmo : vesikuler, rh (-) wh (-)

- cor : S1>S2 tunggal, bising (-)

Abdomen :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar, lien dan massa tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi: bising usus (+) normal

Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi,

tremor (-)

9

2. STATUS NEUROLOGIKUS

N I – XII : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Gejala TIK meningkat : Tidak ada

Refleks Fisiologis : Normal

Refleks patologis : Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Pagi hari senin tanggal 20 Oktober 2013 pasien mengamuk dan melempari

rumah pacarnya, diduga alasanny adalah karena diputuskan oleh pacarnya.

- Setelah dibawa pulang ke rumah, pasien jadi sering terlihat bicara dan

gertawa sendiri tanpa sebba, juga sering terlihat mondar-mandir seperti

orang kebingungan di dalam rumah.

- Sejak hari Jumat keanehan pada pasien semakin terlihat, pasien sering

mengamuk dan selalu berkata ingin pergi dari rumah tetapi pasien tidak

pernah mengancam atau melukai orang disekitarnya dan pasien juga tidak

pernah menunjukkan keinginan untuk bunuh diri.

- Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien tidak pernah mengkonsumsi

minumankeras dan obat-obatan terlarang, pasien tidak pernah mengalami

10

keluhan serupa. Di kelurga pasien yang pernah mengalami keluhan serupa

adalah ibu dan tante pasien.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

1. AKSIS I : F.23 Gangguan psikotik polimorfik akut dengan

gejala skizoprenia

2. AKSIS II : None

3. AKSIS III : None

4. AKSIS IV : masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

(diputuskan oleh pacar)

5. AKSIS V : GAF scale 60-51 gejala sedang (moderate ) disabilitas

sedang

VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK

Tidak bermasalah

2. PSIKOLOGIK

Pasien sering mengamuk, bicara dan tertawa sendiri, merusak barang-

barang di rumah, memiliki kecenderungan untuk pergi dari rumah.

3. SOSIAL/KELUARGA

Tidak bermasalah. Pasien tidak pernah mengancam atau melukai

anggota keluarga dirumah.

11

VIII. PROGNOSIS

Diagnosis penyakit : dubia ad bonam

Perjalanan penyakit : dubia ad bonam

Ciri kepribadian : bonam

Stressor psikosis : bonam

Riwayat herediter : dubia ad bonam

Usia saat menderita : dubia ad bonam

Pendidikan : dubia ad malam

Ekonomi : dubia ad malam

Lingkungan social : dubia ad malam

Organobiologik : dubia ad bonam

Pengobatan psikiatrik : dubia ad bonam

Ketaatan berobat : dubia ad bonam

Kesimpulan : dubia ad bonam

IX. RENCANA TERAPI

Medika mentosa:

Injeksi lodomer 1 ampul IM (jika pasien mengamuk)

Injeksi diazepam 1 ampul IV (jika pasien mengamuk)

CPZ 3x100mg

HLP 3x5mg

THP 3x2mg

Elizac 20mg 1.1.0

12

Cek lab lengkap

X. DISKUSI

Gangguan Psikotik Akut-Sementara adalah gangguan jiwa yang ditandai

dengan ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya

terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh.

Pedoman Diagnosis :

1. Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang

diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini.

Urutan diagnose yang digunakan :

a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang sama dengan

jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan

mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan

sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang gejalanya

sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh

kelompok.

b. Adanya sindrom yang khas berupa polimorfik atau beraneka-

ragam dan berubah cepat, atau schizophrenia-like´ atau gejala

skizofrenik yang khas.

13

c. Adanya stres akut yang berkaitan, kesulitan atau problem yang

berkepanjangan tidak boleh dimasukkan sebagai sumber stres

dalam konteks ini

d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung.

2. Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria episode

manik (F30.-) atau Episode depresif (F32.-), walaupun perubahan

emosional dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu

kewaktu.

3. Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium, atau

demensia.Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkhohol atau

obat-obatan.

14

Beberapa Gangguan Jiwa Gangguan Psikosis Akut atau Sementara.

Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia

1. Onset harus akut (dari suatu keadaan non psikotik sampai keadaan psikotik

yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang)

2. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis

dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama

3. Harus ada keadaan emosional yang beranekaragamnya. Walaupun gejala-

gejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu ada secara cukup

konsisten dapat memenuhi kriteria skizofrenia atau episode manik atau

episode depresif.

Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia

Memenuhi kriteria yang khas untuk gangguan psikotik polimorfik akut.

Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia yang

harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis

psikotik itu secara jelas. Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih

dari 1 bulan maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia (Gangguan Psikotik

Lir – Skizofrenia Akut). Suatu gangguan psikotik akut dengan gejala yang stabil

dan memenuhi kriteria skizofrenia, tetapi hanya berlangsung kurang dari satu

bulan lamanya.

Cara Penanganan Gangguan Psikotik Akut dan Sementara.

1. Farmakoterapi

Obat utama adalah antipsikotik (HLP) dan benzodiazepin. Tidak

dianjurkan terapi jangka panjang.

15

2. Psikoterapi

Psikoterapi individual, kelompok dan keluarga mengatasi stressor

dan episode psikotik untuk mengembalikanharga diri dan

kepercayaan.

Pasien dalam aksus ini dapat digolongkan kepada gangguan psikotik

polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia. Pada pasien didapatkan gejala-gejala

yang memenuhi kriteria diagnosis gangguan psikotik yang bersifat akut dan

sementara tanpa gejala skizofrenia yaitu berupa onset penyakit yang akut (kurang

dari dua minggu) dimana berdasarkan penjelasan keluarga pasien, perubahan

sikap pada pasien baru berlangsung selama seminggu. Pada pasien juga ada

kemungkinan terjadi halusinasi audio dan atau visual, meskipun tidak bisa

ditanyakan langsung pada pasien hal ini bsia dilihat dari sikap pasien yang sering

bicara dan tertawa sendiri tanpa sebab. Pada pasien juga ditemukan keadaan

emosional yang beraneka ragam dimana pasien sering tiba-tiba mengamuk dan

merusak barang-barang yang ada di rumahnya tanpa adanya pemicu sebelumnya

dan pasien yang selalu ingin pergi dari rumah. Stressor akut yang ditemukan pada

pasien adalah akibat dari diputus oleh pacarnya.

Pasien mendapatkan terapi haloperidol berupa injeksi (lodomer) 1 ampul

jika pasien gelisah dan peroral sebanyak 3x5mg. Haloperidol (HLP) adalah salah

satu obat golongan anti-psikotik yang digunakan untuk penderita psikotik yang

cenderung hiperaktif. HLP merupakan antagonis dopamin D1 dan D2 dimana

obat ini akan menekan sistem aktivasi retikuler dan menghambat pelepasan

hormon hipotalamik dan hipofiseal.

16

Penggunaan terapi antipsikosis dapat menyebabkan sindrom Parkinson.

untuk mencegah terjadinya sindrom Parkinson digunakan terapi Triheksifenidil.

Triheksifenidil merupakan senyawa piperidin yang bekerja dengan cara

mengurangi aktivitas kolinergik di kaudatus dan puntamen yaitu dengan memblok

reseptor asetilcolin. Triheksifenidil dapat menimbulkan kebutaan akibat

komplikasi glaucoma sudut tertutup, terutama terjadi bila dosis harian melebihi

15-30 mg per hari. Dosis harian untuk triheksifenidil 2mg 2-3x sehari.

Pada pasien juga diberikan terapi elizac peroral sebanyak 20 mg yang

diminum 2xsehari pagi dan siang. Elizac mengandung fluoexetin, yaitu obat

golongan anti depresi, pada pasien ditemukan stressor yaitu diputuskan oleh

pacarnya. Anti depresi diberikan untuk mengurangi stressor yang ada dipikiran

penderita sehingga dia bisa lebih tenang.

Untuk golongan benzodiazepin, pada pasien diberikan injeksi diazepam 1

ampul jika pasien mulai gelisah dan mengamuk lagi. Diazepam akan memodulasi

efek dari transmisi GABA-A dimana akan menyebabkan peningkatan inhibisi

presinaptik. Diazepam berkerja pada sistem limbik dihipotalamus dan talamus

sehingga akan memberi efek penenang pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA17

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkasan dari PPDGJ – III. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2002.

2. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi ketiga. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, 2007

3. Hawari D. Pendekatan Holistik Pada Gangguan Jiwa : Skizofrenia. Jakarta : FKUI, 2001.

4. Maramis WF. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Jakarta University Press, 2004.

18

lap Dr. YUL.docx

Documents

Transcript of lap Dr. YUL.docx