LAMPIRAN I : KUESIONER PRESURVEYA. IDENTITAS RESPONDENNama :Umur :Jenis kelamin :Pendidikan :Pekerjaan :Alamat :

B. PERTANYAAN

I. PENGETAHUAN1. Apa yang anda ketahui tentang KB?a. Usaha-usaha untuk mencegah terjadinya kehamilan.b. Usaha untuk membatasi jumlah anakc. Tidak tahu

2. Apa saja manfaat dari KB?a. Merencanakan kehamilan lebih terprogramb. Kebutuhan ASI eksklusif selama 6 bulan relatif dapat terpenuhic. Tidak tahu

3. Apa saja jenis KB yang ibu ketahui ?a. Senggama terputus, pil kb, suntik, implan, IUDb. Pil kb, suntik, implanc. Tidak tahuII. SIKAP

NO.PERTANYAANSSSRTSSTS

1Setiap ibu harus menggunakan KB jika anaknya sudah lebih dari dua

2Setiap ibu harus mengikuti program KB untuk memberikan jarak antar anak satu ke anak berikutnya

3Perlu diadakan penyuluhan mengenai KB

III. PERILAKU

NOPERTANYAANJAWABAN

YATIDAK

1Apakah ibu sebelumnya pernah menggunakan KB?

2Apakah di keluarga ibu ada yang menggunakan KB?

3Apakah ada dukungan dari pasangan ibu untuk memakai KB ?

4Apakah bila diadakan penyuluhan mengenai KB anda akan datang?

5Bila anda sudah mendapatkan penyuluhan mengenai KB, apakah anda akan menggunakannya?

INTERPRETASII. PENGETAHUAN

Jawaban :A= 3 B= 2 C= 1

Total: Skor 5-6= Pengetahuan Baik Skor 3-4= Pengetahuan Cukup Skor 2= Pengetahuan Kurang

II. SIKAP

Jawaban: Sangat Setuju (SS) dan Setuju (S) termasuk dalam kategori sikap baik Ragu-Ragu (R), Tidak Setuju (TS), dan Sangat Tidak Setuju (STS) termasuk dalam kategori sikap tidak baik

III. PERILAKU

Jawaban: Ya : 20 poin Tidak: 0 poin

103