LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR Nomor 35 Tahun 2016...

1

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR Nomor 35 Tahun 2016

Tanggal 3 Oktober 2016

CONTOH BENTUK DAN FORMAT DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA

1. PEMBERITAHUAN MASA AKHIR JABATAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA……….. KECAMATAN………….. KABUPATEN BLITAR

Jalan…………………No……..

………………

…………., …………..

Nomor : Kepada

Sifat : Yth. Sdr. Kepala Desa…………

Lampiran : di

Perihal : Pemberitahuan akhir masa ___________________

Jabatan Kepala Desa.

Sesuai dengan ketentuan Pasal 21 ayat (1) Peraturan Daerah

Kabupaten Blitar Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pemerintahan Desa

bahwa Badan Permusyawaratan Desa memberitahukan akhir masa

jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhir

masa jabatannya.

Sehubungan hal tersebut bersama ini diberitahukan bahwa masa

jabatan saudara sebagai Kepala Desa…………….Kecamatan………….

akan berakhir pada tanggal……………., untuk itu dimohon kepada

saudara agar segera membuat Laporan Penyelenggaraan

Pemerintahan Desa akhir masa jabatan Kepala Desa.

Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih atas kerja

samanya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA…………..

K E T U A

____________________

Tembusan :

Yth. Sdr. Camat……………………….

2

2. KEPUTUSAN BPD TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA……….. KECAMATAN………….. KABUPATEN BLITAR

Jalan…………………No……..

………………

KEPUTUSAN


NOMOR …….. TAHUN…….

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……….

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………….

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan pemilihan

Kepala Desa……….. Kecamatan …………perlu dibentuk

Panitia Pemilihan Kepala Desa

b. bahwa untuk melaksanakan hal sebagaimana dimaksud

pada konsideran menimbang huruf a perluu ditetapkan

dengan keputusan Badan Permusyawaratan Desa

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan

Propinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah dengan

Undang-undang Nomor 2 Tahun 1965

2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan

3. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

4. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 43

Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-

Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor

5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas

Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun

2014 tentang Desa;

3

5. Peraturan Presiden Nomor 87 Tahun 2014 tentang


2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-

Undangan;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor

111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di

Desa;


112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa;

8. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 6 Tahun 2016

tentang Pemerintahan Desa;

9. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 8 Tahun 2016

tentang Pembentukan Produk Hukum Desa;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ditetapkan

pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………

Tahun……….. dengan susunan sebagaimana tercantum dalam

Lampiran Keputusan ini

KEDUA : Tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa adalah :

a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan,

mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan

pemilihan tingkat desa;

b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada

Bupati melalui Camat;

c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;

d. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;

e. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan;

f. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;

g. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;

h. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan

tempat pemungutan suara;

i. melaksanakan pemungutan suara;

j. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan

mengumumkan hasil pemilihan;

k. menetapkan calon Kepala Desa terpilih; dan

l. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.

4

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Panitia Pemilihan Kepala Desa

sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU

bertanggungjawab kepada Badan Permusyawaratan Desa

KEEMPAT : Masa tugas Panitia sebagaimana dimaksud pada Diktum

KESATU adalah terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai

dengan dilantiknya Calon Kepala Desa Terpilih menjadi Kepala

Desa dan biaya pelaksanaan tugasnya dibebankan pada

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blitar.

KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di :………………….

Pada tanggal


KETUA,

______________________

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Bapak Bupati Blitar

2. Sdr. Camat……………

3. Sdr. Kepala Desa………..

4. Panitia Pemilihan Kepala Desa

5

LAMPIRAN KEPUTUSAN BPD………….

Nomor

Tanggal :

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………….KECAMATAN………….

TAHUN…………

===================================================

NO NAMA JABATAN DALAM KEPANITIAAN KETERANGAN

1 2 3 4

1 Ketua, merangkap anggota

2 Sekretaris, merangkap anggota

3 Bendahara, merangkap anggota

4 Ketua Seksi sosialisasi,

pendaftaran pemilih, penetapan

pemilih, penjaringan dan

penyaringan bakal calon kepala

desa, merangkap anggota

5 Ketua Seksi logistik dan tatacara

kampanye, merangkap anggota

6 Ketua Seksi tatacara pelaksanaan

pemilihan kepala desa, pemungutan

suara, dan rekapitulasi

penghitungan suara, merangkap

anggota

7 Ketua Seksi perencanaan,

pengawasan, evaluasi dan

pelaporan, merangkap anggota


KETUA,

______________________

6

3. PEDOMAN KOP SURAT, STEMPEL DAN SAMPUL SURAT PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA

A. Pedoman Kop Surat.

1. Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah

dari kertas surat dengan huruf berwarna hitam ;

2. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala

Desa ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris dis

sebelah kanan ;

3. Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penandatanganannya

beserta stempel, selengkapnya sebagai berikut :

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA…………………….KECAMATAN…………………

KABUPATEN BLITAR

Sekretariat Jl……………..Telpon………………Kode Pos………………..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA……………………..KECAMATAN…………………

KABUPATEN BLITAR

B. Pedoman stempel :

1. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang

berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm ;

2. Tinta yang dipergunakan berwarna ungu ;

3. Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut :

Ketua

(Stempel Panitia)

Harus mengenai tanda

Tangan keduanya

Sekretaris

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA……………………….

KECAMATAN……….…………

……………

3 cm

6 cm

7

4. PENDAFTARAN PEMILIH

TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN………………

KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp………….


PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN…………….. KABUPATEN BLITAR TAHUN…………

Kepala Keluarga / Penghuni Rumah : Alamat :

No. Nama Jenis Kelamin

Tanggal Lahir Status (Kawin /Belum Kawin)

Keterangan

Telah terdaftar sebagai Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa………….Kecamatan……….. Tahun……..

Kepala Keluarga / Penghuni Rumah

(…………………………)

Petugas Pendaftaran Pemilih

(…………………………..)





Kepala Keluarga / Penghuni Rumah : Alamat :



Keterangan

Telah terdaftar sebagai Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa………….Kecamatan……….. Tahun……..

Kepala Keluarga / Penghuni Rumah

(…………………………)

Petugas Pendaftaran Pemilih

(…………………………..)

Potong disini

8

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA



DAFTAR PEMILIH SEMENTARA


DUSUN / RW :



Alamat Ket

L P

1 2 3 4 5 6 7 8

RT… / RW…

J U M L A H

Ditetapkan di : Pada tanggal :


DESA……………………..KECAMATAN…………………

KABUPATEN BLITAR

Ketua

(…………………….)

Sekretaris

(…………………….)

Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran pemilih, penetapan pemilih,

penjaringan dan penyaringan bakal

calon kepala desa

(…………………….)

9 REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA



REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA


NO DUSUN / RW JUMLAH PEMILIH KETERANGAN

1 2 3 4

J U M L A H


KABUPATEN BLITAR

Ketua

(…………………….)

Sekretaris

(…………………….)

Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran

pemilih, penetapan pemilih, penjaringan dan penyaringan bakal

calon kepala desa

(…………………….)

10

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN



DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN


DUSUN / RW :



Alamat Ket

L P

1 2 3 4 5 6 7 8

RT… / RW…

J U M L A H




KABUPATEN BLITAR

Ketua

(…………………….)

Sekretaris

(…………………….)



calon kepala desa

(…………………….)

11 REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN



REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN



1 2 3 4

J U M L A H


KABUPATEN BLITAR

Ketua

(…………………….)

Sekretaris

(…………………….)



calon kepala desa

(…………………….)

12

CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN


KABUPATEN BLITAR

Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN


DUSUN / RW :



Alamat Ket

L P

1 2 3 4 5 6 7 8

RT… / RW…

J U M L A H



DESA……………………..KECAMATAN………………… KABUPATEN BLITAR

Ketua

(…………………….)

Sekretaris

(…………………….)



calon kepala desa

(…………………….)

13

REKAPITULASI CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN


KABUPATEN BLITAR


REKAPITULASI CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN



1 2 3 4

J U M L A H


KABUPATEN BLITAR

Ketua

(…………………….)

Sekretaris

(…………………….)



calon kepala desa

(…………………….)

14

DAFTAR PEMILIH TETAP



DAFTAR PEMILIH TETAP


DUSUN / RW :



Alamat Ket

L P

1 2 3 4 5 6 7 8

RT… / RW…

J U M L A H




KABUPATEN BLITAR

Ketua

(…………………….)

Sekretaris

(…………………….)



calon kepala desa

(…………………….)

15 REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP



REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP



1 2 3 4

J U M L A H



KABUPATEN BLITAR

Ketua

(…………………….)

Sekretaris

(…………………….)


penjaringan dan penyaringan bakal calon kepala desa

(…………………….)

16

5. FORM BERITA ACARA

BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH


KABUPATEN BLITAR


BERITA ACARA HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH

Pada hari ini……………..tanggal…… bulan…… tahun…….. bertempat di ………..

telah dilaksanakan penelitian persyaratan administrasi terhadap bakal calon

kepala desa yaitu :

1. Sdr. ……………………….

2. Sdr. ……………………….

3. Sdr. ……………………….

4. Sdr. ……………………….

5. Sdr. ………………………

d. s. t

Adapun persyaratan administrasi yang dilakukan penelitian adalah :

a. Kartu Tanda Penduduk atau Kartu Keluarga;

b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas

bermaterai;

c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,

melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun

1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan

Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika di atas kertas bermaterai;

d. copy ijazah pendidikan sekolah dasar atau yang sederajat sampai dengan

ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

e. surat kesediaan dicalonkan menjadi Kepala Desa dan tidak akan

mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih di

atas kertas bermaterai;

f. surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara di atas

kertas bermaterai;

g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resor;

h. surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan

tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)

tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana

penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa

17

yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan

berulang-ulang di atas kertas bermaterai;

i. surat keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan oleh dokter pemerintah;

j. Surat ijin dari pejabat pembina kepegawaian bagi calon kepala desa yang

berasal dari Pegawai Negeri Sipil (PNS);

k. surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa

jabatan di atas kertas bermaterai; dan

l. surat keterangan bebas narkoba dari Badan Narkotika Kabupaten.

Dari …………orang bakal calon kepala desa yang dilakukan penelitian persyaratan

administrasi, ………..orang dinyatakan lolos seleksi dan………orang dinyatakan

tidak lolos seleksi.

Adapun bakal calon kepala desa yang lolos seleksi sebagai calon kepala desa yang

berhak dipilh adalah :

1. Sdr. ……………………….

2. Sdr. ……………………….

3. Sdr. ……………………….

4. Sdr. ……………………….

5. Sdr. ………………………

Sedangkan bakal calon kepala desa yang tidak lolos seleksi sebagai calon kepala

desa yang berhak dipilih adalah :

1. Sdr. ………………………. karena………………

2. Sdr. ………………………. karena………………

3. Sdr. ………………………. karena………………

4. Sdr. ………………………. karena………………

5. Sdr. ……………………… karena………………

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………., …………….


KABUPATEN BLITAR

Ketua

(…………………….)

Sekretaris

(…………………….)



(…………………….)

18

BERITA ACARA HASIL UNDIAN NOMOR URUT


DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR


BERITA ACARA HASIL UNDIAN NOMOR URUT


dengan dihadiri oleh para calon kepala desa yang berhak dipilih dan disaksikan

oleh para saksi dari calon kepala desa yang berhak dipilih telah dilaksanakan

undian nomor urut dalam pemilihan kepala desa……..kecamatan……….. tahun…….

dengan hasil sebagai berikut :

1. Sdr. ………………………. mendapat Nomor Urut 1




5. Sdr. ……………………… mendapat Nomor Urut 5

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………….., ………………..

Calon Kepala Desa Saksi

1 Sdr. …………………… (……………..) 1 Sdr. …………………… (……………..)

2 Sdr. …………………… (……………..) 2 Sdr. …………………… (……………..)

3 Sdr. …………………… (……………..) 3 Sdr. …………………… (……………..)

4 Sdr. …………………… (……………..) 4 Sdr. …………………… (……………..)

5 Sdr. …………………… (……………..) 5 Sdr. …………………… (……………..)


KABUPATEN BLITAR

Ketua

(…………………….)

Sekretaris

(…………………….)



(…………………….)

19


KABUPATEN BLITAR


KEPUTUSAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………..

KECAMATAN…………….KABUPATEN BLITAR


TENTANG

PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….………….

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan Pasal 35 ayat (3)

Peraturan Bupati Blitar Nomor ……Tahun 2016 tentang

Tatacara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan, dan

Pemberhentian Kepala Desa perlu ditetapkan Nomor Urut

Calon Kepala Desa


pada konsideran menimbang huruf a perlu ditetapkan

dengan keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa

















2014 tentang Desa;

20




Undangan;



Desa;



16. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor…… Tahun 2016

tentang Pemerintahan Desa

17. Peraturan Bupati Blitar Nomor ……. Tahun 2016 tentang


Pemberhentian Kepala Desa.

18. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa……… Kecamatan

…………. Nomor ……… Tahun…….. tentang Pembentukan

Panitia Pemilihan Kepala Desa……….Tahun…….

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ditetapkan

Nomor Urut Calon Kepala Desa ……… peserta Pemilihan Kepala

Desa………. Kecamatan……… Tahun……sebagaimana tercantum

dalam Lampiran Keputusan ini

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.


Pada tanggal

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…………..

KETUA,

______________________


Yth. 1. Bapak Bupati Blitar

2. Sdr. Camat……………

3. Sdr. Kepala Desa………..

4. Sdr. Ketua Badan Permusyaratan Desa……

5. Sdr. Calon Kepala Desa………..

21

LAMPIRAN KEPUTUSAN PANITIA

PEMILIHAN KEPALA DESA…………….

Nomor

Tanggal :

NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

PESERTA PEMILIHAN KEPALA DESA……….KECAMATAN……… TAHUN…………

===================================================

NAMA CALON KEPALA DESA NOMOR

URUT KETERANGAN

1 Calon Kepala Desa……….






KETUA,

______________________

22

SURAT UNDANGAN


KABUPATEN BLITAR


Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa………….. Kecamatan……….. mengundang Saudara/i Nama :

Alamat : Dusun / RW Jenis Kelamin : (L / P) Nomor Urut dalam DPT :

Untuk memberikan suara pada Pemiliihan Kepala Desa………….. Kecamatan…….. yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Jam : 07.00 WIB s/d 13.00 WIB Tempat di ;

……………………,………………

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua,

____________________________

---------------------------------------------Potong Disini---------------------------------------

Yang Menyerahkan

_____________________

Yang Menerima

_________________

Nama Pemilih : No. Urut DPT :

23

BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA



BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……….TAHUN ……..


Telah dilaksanakan Pemungutan Suara dalam rangka Pemilihan Kepala Desa……..

Kecamatan……….. Tahun………..

Pemungutan Suara berjalan dengan aman tertib dan lancer dan sesuai dengan

peraturan perundangan yang belaku, Adapun jalannya pemungutan suara adalah sebagai berikut :

1. Pemungutan suara dimulai pada pukul ……..s/d ……

2. Jumlah Calon Kepala Desa sebanyak…….orang dan semuanya hadir pada saat pemungutan suara

3. Jumlah Pemilih sesuai dengan Daftar Pemilih Tetap sebanyak ……..orang

4. Jumlah Pemilih yang hadir menggunakan hak memilihnya sebanyak …… orang

5. Jumlah Pemilih yang tidak hadir menggunakan hak pilihnya sebanyak …….. orang

6. Jumlah surat suara seluruhnya sebanyak………lembar

7. Jumlah surat suara yang rusak……….lembar 8. Jumlah surat suara yang terpakai………..lembar

9. Jumlah surat yang tidak terpakai……… lembar

Berdasarkan data tersebut diatas, dan setelah dimintakan pendapat dari masing-

masing Calon Kepala Desa maka jalannya pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa……… Kecamatan ……… dinyatakan sah dan dapat dilanjutkan dengan kegiatan penghitungan suara.

…………….., ………………..


1 Sdr. …………………… (……………..) 1 Sdr. …………………… (……………..)

2 Sdr. …………………… (……………..) 2 Sdr. …………………… (……………..)

3 Sdr. …………………… (……………..) 3 Sdr. …………………… (……………..)

4 Sdr. …………………… (……………..) 4 Sdr. …………………… (……………..)

5 Sdr. …………………… (……………..) 5 Sdr. …………………… (……………..)


DESA……………………..KECAMATAN………………… KABUPATEN BLITAR

Ketua

(…………………….)

Sekretaris

(…………………….)

Ketua Seksi tatacara pelaksanaan

pemilihan kepala desa, pemungutan suara, dan rekapitulasi penghitungan

suara

(…………………….)

24

BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA



BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……….TAHUN ……..

Pada hari ini……………..tanggal…… bulan…… tahun…….. bertempat di ……….. Telah dilaksanakan Penghitungan Suara dalam rangka Pemilihan Kepala Desa……..

Kecamatan……….. Tahun……….. Adapun jalannya penghitungan suara adalah sebagai berikut :

1. Jumlah Pemilih yang hadir menggunakan hak pilihnya dari :

- Dusun…… / RW……. adalah sebanyak……… orang - Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…... orang

- Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…... orang - Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…... orang Jumlah Total Pemilih yang hadir Suara adalah sebanyak……… orang

2. Jumlah surat suara pada kotak suara dari : - Dusun…… / RW……. adalah sebanyak………surat suara

- Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…...surat suara - Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…...surat suara - Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…...surat suara

Jumlah Total Surat Suara adalah sebanyak………surat suara 3. Jumlah Surat Suara yang sah sebanyak…….surat suara 4. Jumlah Surat Suara yang tidak sah sebanyak……….surat suara

5. Perolehan Suara masing-masing Calon Kepala Desa : a. Sdr……………..dengan Nomor Urut 1 memperoleh……….Suara

b. Sdr……………..dengan Nomor Urut 2 memperoleh……….Suara c. Sdr……………..dengan Nomor Urut 3 memperoleh……….Suara d. Sdr……………..dengan Nomor Urut 4 memperoleh……….Suara

e. Sdr……………..dengan Nomor Urut 5 memperoleh……….Suara Dengan demikian, maka Sdr………………dengan Nomor Urut……….. dinyatakan

sebagai Calon Kepala Terpilih. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

. …………….., ………………..


1 Sdr. …………………… (……………..) 1 Sdr. …………………… (……………..)

2 Sdr. …………………… (……………..) 2 Sdr. …………………… (……………..)

3 Sdr. …………………… (……………..) 3 Sdr. …………………… (……………..)

4 Sdr. …………………… (……………..) 4 Sdr. …………………… (……………..)

5 Sdr. …………………… (……………..) 5 Sdr. …………………… (……………..)


KABUPATEN BLITAR

Ketua

(…………………….)

Sekretaris

(…………………….)

Ketua Seksi tatacara pelaksanaan

pemilihan kepala desa, pemungutan suara, dan rekapitulasi penghitungan

suara

(…………………….)

25


KABUPATEN BLITAR


KEPUTUSAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………..

KECAMATAN…………….KABUPATEN BLITAR


TENTANG

PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….………….

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan Pasal 58 ayat (1)

Peraturan Bupati Blitar Nomor ……Tahun 2016 tentang


Pemberhentian Kepala Desa perlu ditetapkan Calon Kepala

Desa Terpilih


pada konsideran menimbang huruf a perlu ditetapkan

dengan keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa

















2014 tentang Desa;



26


Undangan;



Desa;



8. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor…… Tahun 2016

tentang Pemerintahan Desa

9. Peraturan Bupati Blitar Nomor ……. Tahun 2016 tentang


Pemberhentian Kepala Desa.

10. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa………

Kecamatan …………. Nomor ……… Tahun…….. tentang

Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala

Desa……….Tahun…….

Memperhatikan : Berita Acara Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa……..

Kecamatan……….Tahun………

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ditetapkan

bahwa Calon Kepala Desa Terpilih dalam Pemilihan Kepala

Desa……… Kecamatan……. Tahun….. adalah :

Sdr………………..dengan Nomor Urut……….

KEDUA : Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana dimaksud pada

Diktum KESATU dilaporkan kepada BPD guna disampaikan

kepada Bupati Blitar melalui Camat……… untuk disahkan dan

diangkat menjadi Kepala Desa

KETIGA : Akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya apabila

terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan ini

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.


Pada tanggal


KETUA,

______________________

27


Yth. 1. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa………

28


KABUPATEN BLITAR


………………, ……………. Nomor : Kepada

Sifat : Yth. Sdr. Ketua BPD………… Lampiran : 1 (satu) berkas Kecamatan…………. Perihal : Laporan Pelaksanaan Pemilihan di

Kepala Desa…………. …………………..

Melaksanakan amanat Keputusan BPD ………..Nomor ………

tanggal ………. tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa………, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. Pada hari ….. tanggal …….. telah dilaksanakan Pemilihan Kepala

Desa …………… bertempat di ………… pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa berjalan dengan aman, tertib dan lancar, adapun Calon Kepala

Desa yang memperoleh suara sah terbanyak adalah Sdr. ……...........….. dengan Nomor Urut …….. sehingga yang bersangkutan ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih;

2. Sdr………………….sebagai Calon Kepala Desa Terpilih kami sampaikan kepada Sdr. Ketua BPD untuk dapatnya diusulkan kepada Bupati Blitar melalui Camat……….untuk disahkan dan

diangkat menjadi Kepala Desa definitif. 3. Sebagai kelengkapan administrasi, dalam pengesahan dan

pengangkatan Kepala Desa bersama ini kami lampirkan : a. Berita Acara jalannya Pemungutan Suara b. Berita Acara Penghitungan Suara

c. Salinan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih

d. Berkas persyaratan administrasi Calon Kepala Desa Terpilih. Demikian laporan pelaksanaan hasil Pemilihan Kepala

Desa………. Kecamatan ……… , selanjutnya untuk dapatnya

dipergunakan sebagaimana mestinya


KETUA,

_______________________

TEMBUSAN :

Yth. Sdr. Kepala Desa…………………

29

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN DAN LOGISTIK

YANG BERKAITAN DENGAN PEMILIHAN KEPALA DESA .............. TAHUN ...............

Pada hari ini, ……………, tanggal …………… Bulan …………… Tahun ……………

bertempat di …………… Kecamatan …………… Kabupaten Blitar yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Panitia Pemilihan Kepala Desa …………… selanjutya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………… selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Sebagai wujud pertanggungjawaban sebagai pelaksana Pemilihan Kepala

Desa……. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA semua Dokumen dan logistik yang berkaitan dengan Pemilihan Kepala Desa …………… Tahun

........ Dokumen yang berkaitan dengan pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud diatas meliputi :

a. Daftar Pemilih Sementara (DPS);

b. Daftar Pemilih Tambahan ;

c. Daftar Pemilih Tetap (DPT);

d. Surat Suara yang terpakai ;

e. Surat Suara yang tidak terpakai ;

f. Surat Suara yang rusak ;

g. Plano Hasil Penghitungan Suara

h. Surat Undangan Pemilih yang hadir menggunakan Hak Pilihnya

i. Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara

j. Berita Acara Penghitungan Suara

k. Kotak Suara, Bilik Suara, Tinta dan Alat Coblos

Selanjutnya PIHAK KEDUA bertanggungjwab penuh atas dokumen dan logistik tersebut diatas.

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PIHAK KEDUA BADAN PEMUSYAWARATAN DESA……..

KETUA,

____________________________

PIHAK PERTAMA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….

KETUA,

_____________________________

30

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA……….. KECAMATAN…………..

KABUPATEN BLITAR Jalan…………………No……..

………………

…………., ………….. Nomor : Kepada

Sifat : Yth. Bapak Bupati Blitar Lampiran : melalui Camat……….. Perihal : Usulan Pengesahan dan Pengangkaan di

Calon Kepala Desa Terpilih menjadi BLITAR Kepala Desa

Menindaklanjuti surat Panitia Pemilihan Kepala Desa……..Kecamatan………..tanggal………….Nomor ……… perihal

Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, bersama ini kami usulkan kepada Bapak Bupati Blitar untuk mengesahkan dan mengangkat Calon Kepala Desa Terpilih Desa ……….

Kecamatan…………. An. Sdr. …………………. menjadi Kepala Desa definitif dan sebagai kelengkapan administrasi dalam pengesahan dan

pengangkatan Kepala Desa, kami lampirkan : 1. Berita Acara jalannya Pemungutan Suara 2. Berita Acara Penghitungan Suara

3. Salinan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih

4. Berkas persyaratan administrasi Calon Kepala Desa Terpilih.

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA…….

KETUA,

_______________________

TEMBUSAN :

Yth. Sdr. Kepala Desa………………… BUPATI BLITAR

t.t.d

RIJANTO

31

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BLITAR

Nomor : 35 Tahun 2016

Tanggal : 3 Oktober 2016

CONTOH SURAT LAMARAN/PERMOHONAN DAN SURAT PERNYATAAN SEBAGAI

KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON KEPALA DESA

1. SURAT LAMARAN/PERMOHONAN

Blitar,………….

Perihal : Lamaran Permohonan menjadi Kepada

Calon Kepala Desa Yth. Sdr. Ketua Panitia Pemilihan

Kepala Desa………..

Di

………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan menjadi Calon Kepala Desa………

Kecamatan………. dalam Pemilihan Kepala Desa ………….Tahun………,

sebagaibahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administratif

sebagai berikut :

a. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh

yang bersangkutan di atas kertas bermaterai;

b. Surat Keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) Tahun sebelum

pendaftaran dari Kepala Desa dilampiri dengan foto copy KTP dan Kartu

Keluarga;

c. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-

Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan

memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka

Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel atau

bermaterai cukup;

d. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa

e. Foto copy Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir

yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat

yang berwenang;

f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ;

g. surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan

tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)

tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana

32

penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa

yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan

berulang-ulang di atas kertas bermaterai;

h. surat keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan oleh dokter pemerintah;

i. surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa

jabatan di atas kertas bermaterai; dan

j. surat keterangan bebas narkoba dari Badan Narkotika Kabupaten.

k. Foto copy Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir yang dilegalisir

oleh pejabat yang berwenang;

l. Ijin tertulis dari pejabat Pembina kepegawaian (bagi PNS)

m. Surat pernyataan mengundurkan diri (bagi BPD)

n. Ijin cuti (bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa)

o. Surat Permohonan menjadi Calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang

bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup.

Demikian Surat Lamaran/Permohonan ini untuk menjadikan periksa dan atas

perkenannya disampaikan terima kasih.

Pelamar / Pemohon

Materai secukupnya

(Nama Jelas)

33

2. SURAT PERNAYATAAN

SURAT PERNYATAAN


NAMA :…………………………………………………………………….

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :…………………………………………………………………….

AGAMA : ……………………………………………………………………

PEKERJAAN :…………………………………………………………………….

JENIS KELAMIN :…………………………………………………………………….

ALAMAT :Dusun……RT……RW…..Desa………Kecamatan……….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata

pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………., ……………. Yang membuat pernyataan

Materai secukupnya

(Nama Jelas)

34

SURAT PERNYATAAN


NAMA :…………………………………………………………………….


AGAMA : ……………………………………………………………………

PEKERJAAN :…………………………………………………………………….

JENIS KELAMIN :…………………………………………………………………….


Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik

Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika





Materai secukupnya

(Nama Jelas)

35

SURAT PERNYATAAN


NAMA :…………………………………………………………………….


AGAMA : ……………………………………………………………………

PEKERJAAN :…………………………………………………………………….

JENIS KELAMIN :…………………………………………………………………….


Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa

………….. Kecamatan…………. pada Pemilihan Kepala Desa………..Tahun………. dan tidak

akan mengundurkan diri selama proses tahapan Pemilihan Kepala Desa.





Materai secukupnya

(Nama Jelas)

36

SURAT PERNYATAAN


NAMA :…………………………………………………………………….


AGAMA : ……………………………………………………………………

PEKERJAAN :…………………………………………………………………….

JENIS KELAMIN :…………………………………………………………………….


Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara

berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena

melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)

tahun atau lebih





Materai secukupnya

(Nama Jelas)

37

SURAT PERNYATAAN


NAMA :…………………………………………………………………….


AGAMA : ……………………………………………………………………

PEKERJAAN :…………………………………………………………………….

JENIS KELAMIN :…………………………………………………………………….


Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjabat sebagai Kepala

Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan





Materai secukupnya

(Nama Jelas)

BUPATI BLITAR

t.t.d

RIJANTO

38

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BLITAR



KELENGKAPAN ALAT PEMUNGUTAN SUARA DI TPS

KOTAK SUARA

DUSUN / RW

……………………..

KOTAK SUARA

BILIK SUARA

ALAT COBLOS

BANTALAN

TINTA

BUPATI BLITAR

t.t.d

RIJANTO

39

1

2 2 2 2

3 3 3 3

4 4 4 4

5

4

5 5 5

6 6 6 6

7 7 7 7

8 8 8 8

9 9

10

11

10

11

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI BLITAR



CONTOH LAY OUT TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

KETERANGAN :

1. Pintu Masuk Lokasi TPS 2. Pintu Masuk Pemilih per Dusun / RW

3. Tempat Penerimaan Udangan dan Pencocokan dengan DPT 4. Ruang Tunggu Pemilih 5. Tempat Penukaran Undangan dengan Surat Suara

6. Tempat Saksi dari Calon 7. Bilik Suara

8. Kotak Suara 9. Tempat Pencelupan Tinta 10. Panggung untuk Calon Kepala Desa

11. Pintu Keluar Lokasi TPS

BUPATI BLITAR

t.t.d

RIJANTO

40

LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI BLITAR Nomor : 35 Tahun 2016


SPESIFIKASI SURAT SUARA

NO URAIAN KETERANGAN

1 Surat Suara Dibuat 2 (dua) muka, pada muka 1

(satu) berisi identitas Panitia dan Logo

Pemerintah Kabupaten Blitar. Pada

muka 2 (dua) berisi gambar Calon

Kepala Desa

2 Jenis Kertas HVS 80 gr

3 Ukuran Kertas :

Untuk 2 (Dua) Calon Kepala Desa Panjang 19 Cm

Lebar 14 cm

Untuk 3 (Tiga) Calon Kepala Desa Panjang 19 cm

Lebar 21 cm

Untuk 4 (Empat) Calon Kepala Desa Panjang 19 cm

Lebar 28 cm

Untuk 5 (Lima) Calon Kepala Desa Panjang 19 cm

Lebar 35 cm

4 Ukuran kolom untuk Panitia 6 cm x 8 cm

5 Ukuran kolom tulisan “SURAT

SUARA”

6 cm x 8 cm

6 Ukuran kolom untuk Nomor Urut

Calon Kepala Desa

1 cm x 6 cm

7 Ukuran kolom untuk foto masing-

masing Calon Kepala Desa

6 cm x 6 cm

8 Ukuran nama Calon Kepala Desa 1 cm x 6 cm

9 Ukuran jarak spasi lipatan kertas 1 cm

BUPATI BLITAR

t.t.d

RIJANTO

41 CONTOH SURAT SUARA DAN CARA PELIPATAN

A. SURAT SUARA UNTUK 2 CALON KEPALA DESA

CARA MELIPAT SURAT SUARA :

1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi

atas pada Muka 2 ( E bertemu dengan A dan F bertemu dengan B)

2. Selanjutnya BF bertemu AE dan C bertemu D

3. Rapikan

A B

C D

E F

MUKA 1 MUKA 2 A

D

B

E F

BUPATI BLITAR

t.t.d

RIJANTO

42

B. SURAT SUARA UNTUK 3 (TIGA) CALON KEPALA DESA


1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi

atas pada Muka 2 ( I bertemu dengan A, J bertemu B, K bertemu C dan L

bertemu dengan D)

2. Selanjutnya IA bertemu KC dan E bertemu G

3. Selanjutnya JB bertemu LD dan F bertemu H

4. Rapikan

A B C D

E G F H

I J K L

MUKA 2

A B C D

E F G H

I J K L

MUKA 1

BUPATI BLITAR

t.t.d

RIJANTO

43

C. SURAT SUARA UNTUK 4 (EMPAT) CALON KEPALA DESA


1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi atas

pada Muka 2 ( K bertemu dengan A, L bertemu B, M bertemu C, N bertemu dengan

D dan O bertemu E)

2. Selanjutnya KA bertemu OE dan F bertemu J

3. Selanjutnya MC bertemu KAOE dan H bertemu FJ

4. Rapikan

A

B

C D E

F G H I J

K L M N O

MUKA 1

MUKA 2

A

B

C D E

F G H I J

O N M L K

BUPATI BLITAR

t.t.d

RIJANTO

44

A. SURAT SUARA UNTUK 5 (LIMA) CALON KEPALA DESA


1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi atas

pada Muka 2 ( M bertemu dengan A, N bertemu B, O bertemu C, P bertemu dengan

D, Q bertemu E dan R bertemu F)

2. Selanjutnya MA bertemu OC dan G bertemu I

3. Selanjutnya NB bertemu RF dan H bertemu L

4. Selanjutnya PD bertemu NBRF dan J bertemu HL

5. Rapikan

BUPATI BLITAR

t.t.d

RIJANTO

MUKA 1

MUKA 2

A

K J I H G

F E D C B

R Q P O

A

N M

L

A B C D E F

G H I J K L

M N O

A

P Q R

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR Nomor 35 Tahun 2016...

Documents

Transcript of LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR Nomor 35 Tahun 2016...