LAMPIRAN 6

PERJANJIAN KERJASAMA UNTUK MELAKSANAKAN CSR DALAM MENDUKUNG PENGEMBANGAN MASYARAKAT DI INDONESIA

(Versi Ringkas)

Untuk mengedit teks ini:

Buka file ini pada Adobe Acrobat Klik 'Export PDF tool' pada bagian kanan Pilih Microsoft Word' untuk formatnya kemudian pilih Word Document Klik Export. Simpan file dengan memberikan nama file

Lihat https://acrobat.adobe.com/sea/en/how-to/pdf-to-word-doc-converter.html untuk informasi lebih lanjut.

Pihak Pertama Pihak Kedua Nama: Nama:

Perwakilan yang Berwenang: Perwakilan yang Berwenang:

Rincian Kontak: Rincian Kontak:

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak”.

LATAR BELAKANG

Para Pihak berkeinginan untuk bekerja sama sebagai mitra berdasarkan ketentuan-ketentuan

dalam Perjanjian Kerjasama ini, untuk melaksanakan prakarsa pengembangan masyarakat

yang telah disetujui bersama, dengan didukung oleh dana tanggung jawab sosial perusahaan

(CSR) dan dukungan dalam bentuk barang dari Pihak Pertama, untuk desa dengan

sebutan:____________________, terletak di______________________________, Indonesia.

1. Para Pihak akan bekerja sama secara erat: Para Pihak setuju untuk bekerja sama secara

erat untuk melaksanakan prakarsa pengembangan masyarakat sebagaimana dijelaskan

dalam Schedule Satu dan dalam analisa dan rencana kerangka kerja logis (LFA) terlampir

dalam Lampiran 1. Pihak Kedua setuju untuk mematuhi kode etik berperilaku dari Pihak

Pertama terlampir dalam Lampiran 2 selama melakukan pekerjaan berdasarkan Perjanjian

Kerjasama ini.

2. Pihak Pertama akan menyediakan dana CSR: Pihak Pertama akan menyediakan dana

CSR dan kontribusi dalam bentuk barang untuk mendukung pelaksanaan pekerjaan,

sebagaimana disebutkan dalam Anggaran dan Jadwal Pembayaran dalam Schedule Dua.

3. Pihak Kedua akan membuka rekening bank khusus: Pihak Kedua akan memastikan

bahwa seluruh dana CSR dimasukan ke dalam suatu rekening bank khusus yang dibuka

untuk tujuan tersebut dan tidak tercampur dengan uang Pihak Kedua lainnya.

4. Pihak Kedua bertanggung jawab dalam pengelolaan dana: Pihak Kedua bertanggung

jawab untuk menyimpan catatan yang akurat atas pembayaran yang dilakukan ke dan dari

rekening bank khusus tersebut dan akan menyiapkan laporan akun-akun keuangan dan

laporan keuangan dalam bentuk yang dipersyaratkan oleh Pihak Pertama. Dengan

memberikan pemberitahuan yang wajar kepada Pihak Kedua, Pihak Pertama berhak untuk

melakukan audit atas catatan keuangan dan catatan mengenai pekerjaan yang telah

dilakukan oleh Pihak Kedua berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini. Apabila Pihak Pertama

mensyaratkan Pihak Kedua untuk menyediakan laporan keuangan yang diaudit kepada

Pihak Pertama, Pihak Pertama akan memasukan ke dalam anggaran sejumlah dana yang

cukup untuk membayar biaya yang diperlukan oleh Pihak Kedua dalam menyiapkan laporan

keuangan yang diaudit tersebut.

5. Para Pihak akan menerapkan perangkat dan standar profesional: Para Pihak akan

menerapkan pinsip-prinsip dan praktek pengembangan masyarakat yang profesional dalam

pekerjaan mereka, termasuk dengan menggunakan analisa kerangka kerja logis (LFA) atau

perangkat perencanaan proyek yang berorientasi pada tujuan yang sejenis dan perangkat

analisa dan setiap atau seluruh dari perangkat-perangkat lain yang tercantum dalam

Schedule Tiga. Para Pihak juga akan membentuk sebuah alur komunikasi yang kokoh, dan

menerima pengaduan dan masukan lainnya dari masyarakat dan pemangku kepentingan

lainnya.

6. Prakarsa akan dirancang dengan hati-hati: Para Pihak setuju untuk melaksanakan suatu

prakarsa untuk melakukan CSR dalam mendukung pengembangan masyarakat yang:

a. didasarkan pada adanya bukti akan kebutuhan di masyarakat; mempertimbangkan

informasi dan pedoman yang tersedia dari Tim Nasional Percepatan Penanggulangan

Kemiskinan (TNP2K) dan Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan Daerah

(TKPKD) dan yang tepat sasaran dan dapat mengurangi kemiskinan dan membawa

manfaat yang berkesinambungan terhadap masyarakat;

b. dianggap sejalan dengan nilai-nilai masyarakat adat atau kelompok adat setempat dan

memungkinkan mereka memenuhi aspirasinya untuk pengembangan sosial dan

ekonomi;

c. sesuai dengan kebutuhan usaha dan sumber daya dari Pihak Pertama;

d. sesuai dengan pengalaman, keterampilan dan keahlian Pihak Kedua;

e. akan mengisi kesenjangan atau melengkapi, tetapi tidak menggantikan, kegiatan

pembangunan oleh pemerintah;

f. sesuai dengan, dan memperbaiki, perencanaan desa yang dikembangkan berdasarkan

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) dan sesuai dengan Undang-

Undang Desa (Undang-Undang No. 6 tahun 2014) dan peraturan pelaksananya; dan

g. mematuhi seluruh aspek yang terkait lainnya dari hukum perundangan-undangan

yang berlaku (termasuk Undang-Undang Desa) dan peraturan daerah terkait

mengenai tanggung jawab sosial.

7. Pihak Kedua akan bertindak sebagai manajer proyek: Pihak Kedua akan bertanggung

jawab dalam mengatur proses pelaksanaan, dengan selalu berkonsultasi dengan Pihak

Pertama.

8. Proses tender yang tepat akan digunakan: Pihak Kedua akan bertanggung jawab dalam

melaksanakan proses tender untuk memilih setiap kontraktor dan pemasok pihak ketiga.

Proses tersebut harus mematuhi kebijakan dan persyaratan Pihak Pertama dalam memilih

vendor yang disetujui. Kedua belah Pihak harus sepakat dalam penunjukan dari seluruh

kontraktor dan pemasok pihak ketiga. Pihak Kedua akan bertanggung jawab untuk terikat

secara langsung dengan kontraktor dan pemasok yang telah disetujui.

9. Pihak Pertama akan mendukung peningkatan kemampuan dari Pihak Kedua: Pihak

Pertama setuju untuk mendukung Pihak Kedua dalam meningkatkan kemampuan

administrasi, manajerial dan profesionalitas dengan menyediakan bantuan teknis, pelatihan

usaha dan pelatihan mengenai hal-hal seperti keselamatan dan kesehatan kerja dari waktu

ke waktu, dengan ketentuan bahwa Para Pihak setuju bahwa dukungan tersebut akan

bermanfaat bagi pekerjaan Para Pihak berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini. Dukungan ini

akan termasuk hal-hal yang disebutkan dalam Schedule Empat.

10. Proses pengambilan keputusan: Perwakilan dari Pihak Pertama dan Pihak Kedua

akan bertemu untuk mendiskusikan mengenai perkembangan dari, dan membuat keputusan

mengenai, proses pelaksanaan sebagaimana ditetapkan dalam Schedule Lima. Seluruh

keputusan diambil melalui musyawarah mufakat dan dibuat secara tertulis dan

ditandatangani oleh para perwakilan.

11. Pengawasan dan Evaluasi: Pihak Kedua akan menetapkan suatu proses untuk

mengawasi dan mengevaluasi efektivitas dari prakarsa pengembangan masyarakat yang

dilaksanakan berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini. Proses tersebut harus dapat diterima

oleh Pihak Pertama dan harus melibatkan partisipasi dari masyarakat melalui konsultasi

dan masukan informal atau melalui cara yang formal, seperti penggunaan kartu penilaian

masyarakat atau kartu laporan warga, sebagaimana disepakati oleh Para Pihak.

12. Sosialisasi dan kepemilikan: Sementara Para Pihak akan mendorong masyarakat

untuk mengambil bagian dari proses pelaksanaan prakarsa pengembangan masyarakat, Para

Pihak juga akan memastikan bahwa kontribusi mereka masing-masing akan secara wajar

dan terbuka diakui dalam masyarakat dan oleh instansi pemerintah terkait dan pemangku

kepentingan lainnya. Alur komunikasi yang disepakati untuk mengatur penyampaian

informasi, termasuk mengidentifikasi orang yang bertanggung jawab, prosedur persetujuan

dan permasalahan etika dan kerahasiaan dilampirkan dalam Perjanjian Kerjasama ini

sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran 3.

13. Penelaahan kinerja berkala: Pada tanggal penelaahan kinerja sebagaimana

ditetapkan dalam Schedule Enam, Para Pihak akan melakukan penelaahan atas kinerja Pihak

Kedua. Penelaahan tersebut akan memberikan kesempatan kepada kedua belah Pihak untuk

menilai kinerja Pihak Kedua, memberikan evaluasi pengembangan profesional kepada

manajemen Pihak Kedua, dan untuk mengidentifikasi area-area yang perlu ditingkatkan

secara berkelanjutan oleh kedua belah Pihak. Penelaahan tersebut akan mencakup butir-

butir sebagaimana dijelaskan dalam Schedule Enam.

14. Informasi rahasia dan kekayaan intelektual: Para Pihak akan melindungi dan tidak

akan menyalahgunakan setiap informasi rahasia yang mereka saling tukarkan selama

mereka bekerjasama. Setiap informasi yang diperoleh dari Basis Data Terpadu Tim

Nasional Percepatan Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K) hanya akan digunakan untuk

tujuan pengentasan kemiskinan dan bukan untuk mendapatkan keuntungan komersial atau

tujuan-tujuan politik. Masing-masing Pihak akan menghormati hak kekayaan intelektual

dari Pihak lainnya. Setiap kekayaan intelektual yang dihasilkan selama pelaksanaan dari

kewajiban mereka berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini kan menjadi milik bersama kedua

belah Pihak.

15. Komitmen terhadap kode etik berperilaku: Para Pihak akan menunjukan komitmen

mereka terhadap kode etik berperilaku, tanggung jawab dan transparansi selama mereka

bekerja bersama. Apabila terdapat Pihak yang terpengaruh oleh benturan kepentingan,

Pihak tersebut akan memberitahukan benturan kepentingan tersebut kepada Pihak lainnya

dan akan berusaha menyelesaikannya.

16. Penyelesaian sengketa: Setiap sengketa yang tidak dapat diselesaikan oleh manajemen

eksekutif yang paling senior dari Para Pihak, sengketa tersebut akan diajukan untuk

diselesaikan oleh mediator independen yang terpandang yang dapat diterima oleh kedua

Pihak. Jika sengketa tidak dapat diselesaikan dengan mediasi dalam jangka waktu yang

wajar, masing-masing Pihak dapat mengajukan sengketa tersebut ke pengadilan

__________________ di _________________.

17. Jangka Waktu Perjanjian Kerjasama ini: Para Pihak bermaksud untuk bekerja sama

selama periode yang dimulai sejak: [masukan tanggal]__________________dan berakhir

pada [masukan tanggal]__________________ dengan ketentuan Pihak Pertama dapat

mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini sewaktu-waktu, dengan pemberitahuan tertulis paling

tidak 7 (tujuh) hari kerja sebelumnya, jika hasil dari setiap evaluasi berkala atas kinerja

Pihak Kedua secara wajar tidak memuaskan Pihak Pertama. Suatu Pihak dapat mengakhiri

Perjanjian Kerjasama ini apabila Pihak lain melanggar ketentuan Perjanjian Kerjasama ini

dan pelanggaran tersebut tidak diperbaiki dalam waktu yang wajar atau tidak dapat

diperbaiki, dengan memberikan kepada Pihak lainnya pemberitahuan tertulis paling tidak 7

(tujuh) hari kerja sebelumnya.

18. Akibat pengakhiran: Ketika kerjasama Para Pihak berdasarkan Perjanjian Kerjasama

ini berakhir, mereka akan melakukan apapun yang dibutuhkan untuk mengakhiri kegiatan

mereka secara profesional, termasuk membayar setiap tagihan yang jatuh tempo dan harus

dibayar. Pihak Kedua akan menyiapkan laporan akhir kepada Pihak Pertama atas pekerjaan

yang telah dilaksanakannya dan satu set laporan keuangan akhir yang memberikan bukti

atas seluruh Dana CSR dan kontribusi dalam bentuk barang yang telah diterima. Pihak

Pertama akan, jika diperlukan, memberikan kepada Pihak Kedua dana yang cukup untuk

menutupi biaya persiapan laporan akhir dan laporan keuangan. Para Pihak setuju untuk

mengesampingkan hak mereka berdasarkan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum

Perdata untuk meminta pengadilan untuk menyetujui pengakhiran dari Perjanjian

Kerjasama ini.

19. Perjanjian Kerjasama yang mengikat: Para Pihak bermaksud untuk terikat secara

hukum dalam Perjanjian Kerjasama ini. Hukum yang berlaku untuk Perjanjian Kerjasama

ini adalah hukum Indonesia.

HALAMAN TANDATANGAN

DENGAN DEMIKIAN masing-masing dari Para Pihak telah menyebabkan Perjanjian

Kerjasama ini ditandatangani oleh para wakil mereka yang berwenang pada tanggal

sebagaimana disebutkan di bawah ini.

Ditandatangani oleh Pihak Pertama

melalui perwakilannya yang

berwenang:

Ditandatangani oleh Pihak Kedua

melalui perwakilannya yang

berwenang:

materai Rp 6.000

Nama : ________________ Nama : ________________

Jabatan : ________________ Jabatan : ________________

Tanggal : ________________ Tanggal :

________________

Schedule-Schedule sebagai berikut:

Schedule Satu: Penjelasan Rinci Prakarsa Pengembangan Masyarakat

Schedule Dua: Anggaran dan Jadwal Pembayaran

Schedule Tiga: Perangkat Pengembangan Masyarakat

Schedule Empat: Kegiatan-Kegiatan Dalam Mendukung Peningkatan Kemampuan dari

Pihak Kedua

Schedule Lima: Proses Pengambilan Keputusan

Schedule Enam: Penelaahan Kinerja

Lampiran

1. LFA, Rencana Untuk Prakarsa Pengembangan Masyarakat yang disetujui atau Rencana

Kegiatan Masyarakat

2. Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama

3. Alur Komunikasi

SCHEDULE SATU

Penjelasan Rinci Prakarsa(-prakarsa) Pengembangan Masyarakat untuk dilaksanakan berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini.

Catatan: Masukan ke dalam Schedule Satu ini penjelasan rinci mengenai prakarsa(-prakarsa)

pengembangan masyarakat atau Rencana Kegiatan Masyarakat untuk dilaksanakan oleh Para

Pihak berdasarkan syarat-syarat dari Perjanjian Kerjasama ini. Setiap LFA dan rencana lain

dan dokumen pendukung untuk pengembangan masyarakat yang direncanakan juga harus

dilampirkan pada salinan dari Perjanjian Kerjasama ini yang telah ditandatangani pada akhir

dari semua Schedule.

SCHEDULE DUA

Jadwal Anggaran dan Pembayaran

Catatan: Pada saat mempersiapkan anggaran dan jadwal pembayaran, pertimbangkan, antara

lain, permasalahan sebagai berikut:

1. Anggaran harus mencakup sejumlah biaya untuk menutupi biaya manajemen tidak langsung

Pihak Kedua dan biaya administrasi serta untuk menutupi biaya langsung atas pelaksanaan

kewajibannya berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini.

2. Pihak Kedua mungkin memerlukan dana dimuka, setelah penandatanganan dari Perjanjian

Kerjasama ini, dalam rangka untuk mengerahkan karyawan dan sumber daya lainnya dalam

melaksanakan perannya sebagai manajer proyek. Jika demikian, jadwal pembayaran harus

memperbolehkan hal ini.

3. Untuk memungkinkan adanya transparansi dan akuntabilitas dan tidak adanya pencampuran

dana, didalam jadwal pembayaran harus ditetapkan mengenai penyediaan dana dimuka

untuk Pihak Kedua sehubungan dengan kewajibannya untuk melakukan pembayaran.

4. Adalah merupakan hal yang lazim bagi Pihak Pertama untuk menahan pembayaran dari

pembayaran akhir yang dijadwalkan hingga Pihak Kedua dapat memberikan laporan akhir

yang memuaskan dan bukti dana pada akhir proyek.

5. Anggaran harus mencakup rujukan terhadap kontribusi dalam bentuk barang, non-moneter

yang akan diberikan oleh Pihak Pertama dalam mendukung pekerjaan dari Para Pihak

berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini.

6. Schedule ini juga harus mencakup Jadwal Kegiatan yang menguraikan mengenai

penyerahan dan KPI dan aspek lain dari pekerjaan yang harus dilakukan berdasarkan

Perjanjian Kerjasama ini.

SCHEDULE TIGA

Perangkat Pengembangan Masyarakat

Catatan: Perangkat yang dicantumkan sebagaimana dibawah ini hanya merupakan saran saja.

Anda perlu mempertimbangkan yang mana dari perangkat ini atau perangkat lainnya yang

memungkinkan Para Pihak untuk bekerja dalam melaksanakan prakarsa pengembangan

masyarakat yang efektif dan berkelanjutan.

Para Pihak dapat menggunakan seluruh atau sebagian dari perangkat pengembangan

masyarakat dibawah ini, yang mereka yakini tepat dari waktu ke waktu.

• Pemetaan Masyarakat atau perangkat partisipasi lainnya yang memungkinkan anggota

masyarakat untuk memetakan tata letak fisik masyarakat mereka dan berbagi pengetahuan

mereka mengenai keahlian mereka atas anggota dan jaringan masyarakat.

• Analisa dari berbagai lembaga yang memiliki fungsi didalam, atau mempengaruhi,

masyarakat, untuk mengidentifikasi pemimpin/kepala Masyarakat yang resmi dan

tradisional saat ini, proses pengambilan keputusan dan koneksi pengadaan jasa.

• Analisa risiko untuk mengidentifikasi risiko terhadap proses perencanaan, termasuk konflik

dan perselisihan yang nyata atau mungkin timbul dalam masyarakat dan komunitas

sekitarnya yang mungkin perlu dipertimbangkan dalam proses perencanaan.

• Analisa pemangku kepentingan untuk mengidentifikasi orang-orang dalam masyarakat dan

dalam konteks yang lebih luas yang memiliki kepentingan yang sah dalam proses

perancangan.

• Analisa sosial-ekonomi masyarakat dalam konteks yang lebih luas untuk mengumpulkan

data pokok mengenai permasalahan yang perlu menjadi fokus.

• Kartu Penilaian Masyarakat untuk membantu pemberdayaan anggota masyarakat untuk

memantau proses perancangan dan memberikan instrumen akuntabilitas untuk Para Pihak.

SCHEDULE EMPAT

Kegiatan dalam mendukung peningkatan Kemampuan Pihak Kedua

Catatan: Dijelaskan dalam Schedule ini dukungan yang telah disetujui melalui pelatihan Pihak

Pertama, pengawasan dan pelatihan usaha dan mendanai kehadiran karyawan Pihak Kedua dan

konsultan pada seminar pelatihan eksternal dan konferensi dan prakarsa pendidikan lainnya

yang mana Pihak Pertama bersedia untuk menyediakannya untuk membantu Pihak Kedua

dalam mengembangkan kemampuannya dan untuk meningkatkan kerja sama Para Pihak

berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini.

SCHEDULE LIMA

Proses Pengambilan Keputusan

Catatan: Dijelaskan dalam Schedule ini proses pengambilan keputusan yang sesuai dengan

kebutuhan anda, dengan menyebutkan orang-orang yang akan terlibat dalam pengambilan

keputusan di setiap tingkatnya.

Contoh dari proses pengambilan keputusan dengan pertemuan rutin adalah sebagai berikut:

1. orang-orang dari masing-masing Pihak yang terlibat dalam kegiatan sehari-hari bertemu

seminggu dua kali;

2. orang-orang tersebut dan pengawas langsung mereka bertemu seminggu sekali; dan

3. seluruh dari orang-orang tersebut diatas dan managemen eksekutif senior dari masing-

masing Pihak bertemu sebulan sekali.

SCHEDULE ENAM

Penelaahan Kinerja

Catatan: Ditetapkan dalam Schedule ini tanggal dimana penelaahan kinerja akan berlangsung

(biasanya dua kali setahun) dan juga uraian proses penelaahan kinerja, dengan indikator kinerja

Pihak Kedua yang diharapkan oleh Pihak Pertama.

LAMPIRAN

1. LFA, Rencana dan Dokumen Pendukung Lainnya untuk Prakarsa (-Prakarsa)

Pengembangan Masyarakat atau Rencana Kegiatan Masyarakat yang disetujui untuk

dilaksanakan berdasarkan Perjanjian Kerjasama ini

Catatan: Masukan kedalam exhibit ini seluruh rencana dan dokumen lainnya yang

dilampirkan dalam Perjanjian Kerjasama ini.

2. Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama

Catatan: Salinan dari Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama, prinsip-prinsip kesinambungan

atau dokumen yang sejenis, menguraikan standar perilaku yang diharapkan dari karyawan

dan kontraktor Pihak Pertama di berbagai bidang seperti kesehatan dan keselamatan kerja,

kesetaraan perlakuan, dan isu-isu budaya, harus dilampirkan pada Perjanjian Kerjasama

yang telah ditandatangani.

3. Alur Komunikasi

Catatan: Alur komunikasi harus dikembangkan diawal hubungan kerja yang menetapkan

aturan yang disetujui untuk komunikasi informasi yang dibutuhkan untuk dan dari Para

Pihak dan pemangku kepentingan lainnya dan mencakup etika, kerahasiaan, dan persetujuan

yang diperlukan untuk komunikasi internal dan eksternal, pemgumuman di media dan

publikasi.