82

LAMPIRAN 3

NOTA KESEPAKATAN (MOU) UNTUK MERENCANAKAN CSR DALAM

MENDUKUNG PENGEMBANGAN MASYARAKAT DI INDONESIA

(Versi Ringkas)

83

Pihak Pertama

Nama : ____________

Perwakilan yang Berwenang : ____________

Rincian Kontak : ____________

Pihak Kedua

Nama : ____________

Perwakilan yang Berwenang : ____________

Rincian Kontak : ____________

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak”.

LATAR BELAKANG

Para Pihak berkeinginan untuk bekerja sama berdasarkan syarat-syarat dalam Nota Kesepakatan

(MOU) ini, dengan didukung oleh dana tanggung jawab sosial perusahaan (CSR) dan dukungan dalam

bentuk barang dari Pihak Pertama, untuk merancang prakarsa pengembangan masyarakat untuk desa

dengan sebutan:____________________, terletak di______________________________, Indonesia.

1. Para Pihak akan bekerja sama secara erat: Para Pihak setuju untuk bekerja sama secara erat untuk

merancang prakarsa pengembangan masyarakat sebagaimana diatur dalam MOU ini. Pihak Kedua

setuju untuk mematuhi kode etik berperilaku dari Pihak Pertama (sebagaimana terlampir dalam

Lampiran 1) selama melakukan pekerjaan berdasarkan MOU ini.

2. Pihak Pertama akan menyediakan dana CSR: Pihak Pertama akan menyediakan dana CSR dan

kontribusi dalam bentuk barang untuk mendukung pekerjaan perancangan, sebagaimana

ditetapkan dalam Anggaran dan Jadwal Pembayaran dalam Schedule Satu.

3. Pihak Kedua akan membuka rekening bank khusus: Pihak Kedua akan memastikan bahwa seluruh

dana CSR dimasukan kedalam suatu rekening bank khusus yang dibuka untuk tujuan tersebut dan

tidak tercampur dengan uang Pihak Kedua lainnya.

4. Pihak Kedua bertanggung jawab dalam pengelolaan dana: Pihak Kedua bertanggung jawab untuk

menyimpan catatan yang akurat atas pembayaran yang dilakukan ke dan dari rekening bank

khusus tersebut dan akan menyiapkan aku-akun keuangan dan laporan keuangan dalam bentuk

yang dipersyaratkan oleh Pihak Pertama. Dengan memberikan pemberitahuan yang wajar kepada

Pihak Kedua, Pihak Pertama berhak untuk melakukan audit atas catatan keuangan dan catatan

mengenai pekerjaan yang telah dilakukan oleh Pihak Kedua berdasarkan MOU ini. Apabila Pihak

Pertama mensyaratkan Pihak Kedua untuk menyediakan laporan keuangan yang diaudit kepada

Pihak Pertama, Pihak Pertama akan memasukan ke dalam anggaran sejumlah dana yang cukup

untuk membayar biaya yang diperlukan Pihak Kedua dalam menyiapkan laporan keuangan yang

diaudit tersebut.

84

5. Para Pihak akan menerapkan perangkat dan standar profesional: Para Pihak akan menerapkan

pinsip-prinsip dan praktek pengembangan masyarakat yang profesional dalam pekerjaan mereka,

termasuk dengan menggunakan analisa kerangka kerja logis (LFA) atau perangkat perencanaan

proyek yang berorientasi pada tujuan yang sejenis dan perangkat analisa dan setiap atau seluruh

dari perangkat-perangkat lain yang tercantum dalam Schedule Dua. Para Pihak juga akan

membentuk sebuah alur komunikasi yang kokoh, dan menerima pengaduan dan masukan lainnya

dari masyarakat dan pemangku kepentingan lainnya.

6. Prakarsa akan dirancang secara hati-hati: Para Pihak setuju untuk merancang prakarsa untuk

melakukan CSR dalam mendukung pengembangan masyarakat yang:

a. didasarkan pada adanya bukti akan kebutuhan di masyarakat;

b. mempertimbangkan informasi dan pedoman yang tersedia dari Tim Nasional Percepatan

Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K) dan Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan

Daerah (TKPKD) dan yang tepat sasaran dan dapat mengurangi kemiskinan dan membawa

manfaat yang berkesinambungan terhadap masyarakat;

c. dianggap sejalan dengan nilai-nilai masyarakat adat atau kelompok adat setempat dan

memungkinkan mereka memenuhi aspirasinya untuk pengembangan sosial dan ekonomi;

d. sesuai dengan kebutuhan usaha dan sumber daya dari Pihak Pertama;

e. sesuai dengan pengalaman, keterampilan dan keahlian Pihak Kedua;

f. akan mengisi kesenjangan atau melengkapi, tetapi tidak menggantikan, kegiatan

pengembangan pemerintah;

g. sesuai dengan, dan memperbaiki, perencanaan desa yang dikembangkan berdasarkan

Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) dan sesuai dengan Undang-Undang

Desa (Undang-Undang No. 6 tahun 2014) dan peraturan pelaksananya; dan

h. mematuhi seluruh aspek yang terkait lainnya dari hukum perundangan-undangan yang

berlaku (termasuk Undang-Undang Desa) dan peraturan daerah terkait mengenai tanggung

jawab sosial perusahaan.

7. Pihak Kedua akan bertindak sebagai manajer proyek: Pihak Kedua akan bertanggung jawab dalam

mengatur proses perancangan, melalui konsultasi dengan Pihak Pertama. Sebagai langkah awal,

Para Pihak setuju untuk mengembangkan pemetaan yang mengidentifikasi prakarsa yang memiliki

potensi untuk memberikan daya guna bagi masyarakat dan sesuai dengan apa yang Para Pihak

dapat tawarkan melalui pengalaman, keahlian, keterampilan dan sumber daya mereka lainnya.

8. Proses tender yang tepat akan digunakan: Pihak Kedua akan bertanggung jawab dalam

melaksanakan proses tender untuk memilih setiap kontraktor dan pemasok pihak ketiga. Proses

tersebut harus mematuhi kebijakan dan persyaratan Pihak Pertama dalam memilih vendor yang

disetujui. Kedua belah Pihak harus menyepakati mengenai penunjukan dari seluruh kontraktor dan

pemasok pihak ketiga. Pihak Kedua akan bertanggung jawab untuk terikat secara langsung dengan

kontraktor dan pemasok yang telah disetujui.

9. Pihak Pertama akan mendukung peningkatan kemampuan Pihak Kedua: Pihak Pertama setuju

untuk mendukung Pihak Kedua dalam meningkatkan kemampuan administrasi, manajerial dan

profesionalitas dengan menyediakan bantuan teknis, pelatihan usaha dan pelatihan mengenai hal-

hal seperti keselamatan dan kesehatan kerja dari waktu ke waktu, dengan ketentuan Para Pihak

setuju bahwa dukungan tersebut akan bermanfaat bagi pekerjaan perancangan Para Pihak

berdasarkan MOU ini. Dukungan ini akan termasuk hal-hak yang disebutkan ke dalam Schedule

Tiga.

85

10. Proses pengambilan keputusan: Perwakilan dari Para Pihak akan bertemu untuk mendiskusikan

mengenai perkembangan dari dan membuat keputusan mengenai proses perancangan

sebagaimana ditetapkan dalam Schedule Empat. Seluruh keputusan diambil melalui musyawarah

mufakat dan dibuat secara tertulis dan ditandatangani oleh para perwakilan.

11. Sosialisasi dan kepemilikan: Sementara Para Pihak akan mendorong masyarakat untuk mengambil

bagian dari proses perancangan prakarsa pengembangan masyarakat, Para Pihak juga akan

memastikan bahwa kontribusi mereka masing-masing akan secara wajar dan terbuka diakui dalam

masyarakat dan oleh instansi pemerintah terkait dan pemangku kepentingan lainnya. Alur

komunikasi yang disepakati untuk mengatur komunikasi akan informasi, termasuk

mengidentifikasi orang yang bertanggung jawab, prosedur persetujuan dan permasalahan etika

dan kerahasiaan dilampirkan dalam MOU ini sebagai Lampiran 2.

12. Pengawasan dan Evaluasi: Pihak Kedua akan menetapkan suatu proses untuk mengawasi dan

mengevaluasi efektivitas dari pekerjaan perencanaan berdasarkan MOU ini. Proses tersebut harus

dapat diterima oleh Pihak Pertama dan harus melibatkan partisipasi dari masyarakat melalui

konsultasi dan masukan informal atau melalui cara yang formal, seperti penggunaan kartu

penilaian masyarakat atau kartu laporan warga, sebagaimana disepakati oleh Para Pihak.

13. Penelaahan kinerja berkala: Pada tanggal penelaahan kinerja sebagaimana ditetapkan dalam

Schedule Lima, Para Pihak akan melakukan penelaahan atas kinerja Pihak Kedua. Penelaahan

tersebut akan memberikan kesempatan kepada Para Pihak untuk menilai kinerja Pihak Kedua,

memberikan evaluasi pengembangan profesional kepada manajemen Pihak Kedua, dan untuk

mengidentifikasi area-area yang perlu ditingkatkan secara berkelanjutan oleh kedua belah Pihak.

Penelaahan tersebut akan mencakup butir-butir sebagaimana dijelaskan dalam Schedule Lima.

14. Informasi rahasia dan kekayaan intelektual: Para Pihak akan melindungi dan tidak akan

menyalahgunakan setiap informasi rahasia yang mereka saling tukarkan selama mereka

bekerjasama. Setiap informasi yang diperoleh dari Basis Data Terpadu Tim Nasional Percepatan

Penanggulangan Kemiskinan (TNP2K) hanya akan digunakan untuk tujuan pengentasan kemiskinan

dan bukan untuk mendapatkan keuntungan komersial atau tujuan-tujuan politik. Masing-masing

pihak akan menghormati hak kekayaan intelektual dari Pihak lainnya. Setiap kekayaan intelektual

yang dihasilkan selama pekerjaan perancangan akan menjadi milik bersama kedua belah Pihak.

15. Komitmen terhadap kode etik berperilaku: Para Pihak akan menunjukan komitmen mereka

terhadap kode etik berperilaku, tanggung jawab dan transparansi selama mereka bekerja bersama.

Apabila terdapat Pihak yang terpengaruh oleh benturan kepentingan, Pihak tersebut akan

memberitahukan benturan kepentingan tersebut kepada Pihak lainnya dan akan berusaha

menyelesaikannya.

16. Penyelesaian sengketa: Setiap sengketa yang tidak dapat diselesaikan oleh manajemen eksekutif

yang paling senior dari Para Pihak, sengketa tersebut akan diajukan untuk diselesaikan oleh

mediator independen yang terpandang yang dapat diterima oleh kedua belah Pihak. Jika sengketa

tidak dapat diselesaikan dengan mediasi dalam jangka waktu yang wajar, masing-masing Pihak

dapat mengajukan sengketa tersebut ke pengadilan __________________ di

_________________.

86

17. Jangka waktu MOU ini: Para Pihak bermaksud untuk bekerja sama selama periode yang dimulai

sejak: __________________dan berakhir pada __________________ dengan ketentuan Pihak

Pertama dapat mengakhiri MOU ini jika hasil dari setiap evaluasi berkala atas kinerja Pihak Kedua

secara wajar tidak memuaskan Pihak Pertama, dengan pemberitahuan tertulis paling tidak 7

(tujuh) hari kerja sebelumnya,. Suatu Pihak dapat mengakhiri MOU ini apabila Pihak lain melanggar

ketentuan MOU ini dan pelanggaran tersebut tidak diperbaiki dalam waktu yang wajar atau tidak

dapat diperbaiki, dengan memberikan kepada Pihak lainnya pemberitahuan tertulis paling tidak 7

(tujuh) hari kerja sebelumnya.

18. Akibat pengakhiran: Ketika kerjasama Para Pihak berdasarkan MOU ini berakhir, mereka akan

melakukan apapun yang dibutuhkan untuk mengakhiri kegiatan mereka secara profesional,

termasuk membayar setiap tagihan yang jatuh tempo dan harus dibayar. Pihak Kedua akan

menyiapkan laporan akhir kepada Pihak Pertama atas pekerjaan yang telah dilaksanakannya dan

satu set laporan keuangan akhir yang memberikan bukti atas seluruh Dana CSR dan kontribusi

dalam bentuk barang yang telah diterima. Pihak Pertama akan, jika diperlukan, memberikan

kepada Pihak Kedua dana yang cukup untuk menutupi biaya persiapan laporan akhir dan laporan

keuangan. Para Pihak setuju untuk mengesampingkan hak mereka berdasarkan Pasal 1266 Kitab

Undang-Undang Hukum Perdata untuk meminta pengadilan untuk menyetujui pengakhiran dari

MOU.

19. MOU yang mengikat: Para Pihak bermaksud untuk terikat secara hukum dalam MOU ini. Hukum

yang berlaku untuk MOU ini adalah hukum Indonesia.

87

HALAMAN TANDATANGAN

DENGAN DEMIKIAN masing-masing dari Para Pihak telah menyebabkan MOU ini ditandatangani oleh

para wakil mereka yang berwenang pada tanggal sebagaimana disebutkan di bawah ini.

Ditandatangani oleh Pihak Pertama melalui

perwakilannya yang berwenang:

Ditandatangani oleh Pihak Kedua melalui

perwakilannya yang berwenang:

Nama : _____________________ Nama : ______________________

Jabatan : _____________________ Jabatan : ______________________

Tanggal : _____________________ Tanggal : ______________________

Schedule-Schedule sebagai berikut:

Schedule Satu : Anggaran dan Jadwal Pembayaran

Schedule Dua : Perangkat-Perangkat Pengembangan Masyarakat

Schedule Tiga : Kegiatan-Kegiatan Dalam Mendukung Peningkatan KemampuaPihak Kedua

Schedule Empat : Proses Pengambilan Keputusan

Schedule Lima : Evaluasi Kinerja

Lampiran

1. Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama

2. Alur Komunikasi

88

SCHEDULE SATU

Anggaran dan Jadwal Pembayaran

Catatan: Pada saat mempersiapkan anggaran dan jadwal pembayaran, pertimbangkan, antara lain,

permasalahan sebagai berikut:

1. Anggaran harus mencakup sejumlah biaya untuk menutupi biaya manajemen tidak langsung Pihak

Kedua dan biaya administrasi serta untuk menutupi biaya langsung atas pelaksanaan kewajibannya

berdasarkan MOU ini.

2. Pihak Kedua mungkin memerlukan dana dimuka, setelah penandatanganan dari MOU ini, dalam

rangka untuk mengerahkan karyawan dan sumber daya lainnya dalam melaksanakan perannya

sebagai manajer proyek. Jika demikian, jadwal pembayaran harus memperbolehkan hal ini.

3. Untuk memungkinkan adanya transparansi dan akuntabilitas dan tidak adanya pencampuran dana,

didalam jadwal pembayaran harus ditetapkan mengenai penyediaan dana dimuka untuk Pihak

Kedua sehubungan dengan kewajibannya untuk melakukan pembayaran.

4. Adalah merupakan hal yang lazim bagi Pihak Pertama untuk menahan pembayaran dari

pembayaran akhir yang dijadwalkan hingga Pihak Kedua dapat memberikan laporan akhir yang

memuaskan dan bukti dana pada akhir proyek.

5. Anggaran harus mencakup rujukan terhadap kontribusi dalam bentuk barang, non-moneter yang

akan diberikan oleh Pihak Pertama dalam mendukung pekerjaan perancangan berdasarkan MOU

ini.

89

SCHEDULE DUA

Perangkat Pengembangan Masyarakat

Catatan: Perangkat yang dicantumkan sebagaimana dibawah ini hanya merupakan saran saja. Anda

perlu mempertimbangkan yang mana dari perangkat ini atau perangkat lainnya yang memungkinkan

Para Pihak untuk merancang prakarsa pengembangan masyarakat yang efektif dan berkelanjutan.

Salah satu hasil penting dari pekerjaan mereka berdasarkan MOU ini adalah analisa kerangka kerja

logis atau perencanaan yang berorientasi pada tujuan seperti ZOPP (Objectives-Oriented Project

Planning) untuk prakarsa pengembangan masyarakat yang direncanakan.

Para Pihak dapat menggunakan seluruh atau sebagian dari perangkat pengembangan masyarakat

dibawah ini, yang mereka yakini tepat dari waktu ke waktu.

• Pemetaan Masyarakat atau perangkat partisipasi lainnya yang memungkinkan anggota masyarakat

untuk memetakan tata letak fisik masyarakat mereka dan berbagi pengetahuan mereka mengenai

keahlian mereka atas anggota dan jaringan masyarakat.

• Analisa dari berbagai lembaga yang memiliki fungsi didalam, atau mempengaruhi masyarakat,

untuk mengidentifikasi pemimpin/kepala masyarakat yang resmi dan tradisional pada saat ini,

proses pengambilan keputusan dan koneksi pengadaan jasa.

• Analisa risiko untuk mengidentifikasi risiko terhadap proses perencanaan, termasuk konflik dan

perselisihan yang nyata atau mungkin timbul di dalam masyarakat dan masyarakat sekitarnya yang

mungkin perlu dipertimbangkan dalam proses perencanaan.

• Analisa pemangku kepentingan untuk mengidentifikasi orang-orang dalam masyarakat dan dalam

konteks yang lebih luas yang memiliki kepentingan yang sah dalam proses perancangan.

• Analisa sosial-ekonomi masyarakat dalam konteks yang lebih luas untuk mengumpulkan data

pokok mengenai permasalahan yang perlu menjadi fokus.

• Kartu Penilaian Masyarakat untuk membantu pemberdayaan anggota masyarakat untuk

memantau proses perancangan dan memberikan instrumen akuntabilitas untuk Para Pihak.

90

SCHEDULE TIGA

Kegiatan dalam mendukung peningkatan kemampuan Pihak Kedua

Catatan: Jelaskan dalam Schedule ini dukungan yang telah disetujui melalui pelatihan, pengawasan

dan pelatihan usaha dan mendanai kehadiran karyawan Pihak Kedua dan konsultan pada seminar

pelatihan eksternal dan konferensi dan prakarsa pendidikan lainnya yang mana Pihak Pertama

bersedia untuk menyediakannya untuk membantu Pihak Kedua dalam mengembangkan

kemampuannya dan untuk meningkatkan kerja sama Para Pihak berdasarkan MOU ini.

91

SCHEDULE EMPAT

Proses Pengambilan Keputusan

Catatan: Dijelaskan dalam Schedule ini proses pengambilan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan

anda, dengan menyebutkan orang-orang yang akan terlibat dalam pengambilan keputusan di setiap

tingkatnya.

Contoh dari proses pengambilan keputusan dengan pertemuan rutin adalah sebagai berikut:

1. orang-orang dari masing-masing Pihak yang terlibat dalam kegiatan sehari-hari bertemu seminggu

dua kali;

2. orang-orang tersebut dan pengawas langsung mereka bertemu seminggu sekali; dan

3. seluruh dari orang-orang tersebut diatas dan managemen eksekutif senior dari masing-masing

Pihak bertemu sebulan sekali.

92

SCHEDULE LIMA

Penelaahan Kinerja

Catatan: Ditetapkan dalam Schedule ini tanggal dimana penelaahan kinerja akan berlangsung

(biasanya dua kali setahun) dan juga uraian proses penelaahan kinerja, dengan indikator kinerja Pihak

Kedua yang diharapkan oleh Pihak Pertama.

93

LAMPIRAN:

1. Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama

Catatan: Salinan dari Kode Etik Berperilaku Pihak Pertama, prinsip-prinsip kesinambungan atau

dokumen yang sejenis, menguraikan standar perilaku yang diharapkan dari karyawan dan kontraktor

Pihak Pertama di berbagai bidang seperti kesehatan dan keselamatan kerja, kesetaraan perlakuan,

dan isu-isu budaya, harus dilampirkan pada MOU yang telah ditandatangani.

2. Alur Komunikasi

Catatan: Alur komunikasi harus dikembangkan diawal hubungan kerja yang menetapkan aturan yang

disetujui untuk penyampaian informasi yang dibutuhkan untuk dan dari Para Pihak dan pemangku

kepentingan lainnya dan mencakup etika, kerahasiaan, dan persetujuan yang diperlukan untuk

komunikasi internal dan eksternal, pemgumuman di media dan publikasi.