FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

A. Karakteristik Demografi Keluarga

Tabel 1. Daftar Anggota Keluarga yang Tinggal Dalam Satu Rumah

No Nama Kedudukan L/P Umur Pendidikan terakhir

Pekerjaan Pasien Klinik

Ket

1 Sutiyarsi Istri (pasien) P 65 th - Petani DM

2 Sutiyo Suami L 70 th SR Petani

3. Sartino Anak L 42 th SMP Buruh

4. Satimo Anak L 35 th SD Buruh

5. Surato Anak L 30 th STM Petani

6. Surati Anak P 25 th SD Petani

7. Mulyono Anak L 20 th STM Petani

8. Dila Anak P 14 th SMP Pelajar

B. Identitas Pasien

1. Nama : Sutiyarsi

2. Umur : 65 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Petani

6. Alamat : Sumbulan, Tanjung Sari, Tirtomoyo

7. Status Perkawinan : Kawin

8. Tanggal Kunjungan : 31 Oktober 2013

C. Penetapan Masalah Pasien

1. Riwayat penyakit sekarang : Diabetes Mellitus tipe 2

2. Riwayat penyakit terdahulu : Diabetes mellitus tipe 2, pernah dirawat di

RS, dan pernah diamputasi jari kelingking kiri, Hipertensi (-)

3. Riwayat penyakit keluarga : Kakak kandung pasien juga memiliki

riwayat penyakit DM, dan sekarang sduah

meninggal.

4. Riwayat kebiasaan : kebiasaan olahraga kurang, kebiasaan

makan manis (-)

5. Riwayat sosial ekonomi : kondisi sosial ekonomi cukup

6. Riwayat gizi : kesan gizi kurang, tubuh pasien kurus

7. Pemeriksaan fisik : TD = 130/80 mmHg, Nadi = 65 kali/ menit

D. Fungsi Keluarga

1. Fungsi biologis

Ny. Sutiyarsi tinggal bersama suami dan kedua anaknya (Mulyono,

dan Dila). Saat ini Ny. Sutiyarsi merupakan pasien DM tipe 2 yang aktif

menjalankan pengobatan di Puskesmas Tirtomoyo. Pada pemeriksaan

terakhir, gula darah pasien 300 mg/dl. Pasien juga mengeluhkan

penglihatannya sudah tidak jelas dan buram serta kaki yang tebal dan

terasa sering kesemutan. Suami pasien Tn. Sutiyo sering mengeluhkan

sakit pada sendi lutut, sedangkan anak-anak pasien dalam kondisi sehat.

2. Fungsi sosial

Ny. Sutiyarsi dan keluarga merupakan anggota masyarakat biasa

dalam lingkungan masyarakat. Semenjak terdiagnosis menderita DM, Ny.

Sutiyarsi menjadi kurang aktif dalam kegiatan sosial kemasyarakatan dan

mengurangi aktivitas bertani.

3. Fungsi psikologis

Hubungan Ny. Sutiyarsi dengan anggota keluarga yang lain sangat

baik, kondisi psikologis pasien setelah terdiagnosis DM pasien menerima

dengan tabah.

4. Fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan

Sejak terdiagnosis DM, pasien menjadi tidak bisa bertani. Namun

kebutuhan ekonomi di tanggung oleh suami dan anak-anaknya.

5. Fungsi penguasaan masalah dan kemampuan beradaptasi

Pengambilan keputusan dalam keluarga dipegang oleh suami

pasien yaitu Tn. Sutiyo dan cara menyelesaikan masalah keluarga dengan

musyawarah keluarga.

6. Fungsi fisiologis (skor APGAR)

Nama anggota keluarga :

Ny. Sutiyarsi

Posisi dalam keluarga : istri

Sering

(2)

Kadang

(1)

Jarang

(0)

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah

P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya

G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru

A Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dll.

R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama

Keterangan: APGAR score untuk keluarga yang lain tidak bisa dinilai

karena sedang tidak berada dirumah saat kunjungan.

7. Fungsi patologis (SCREEM)

Sumber Patologis Keterangan (Alasan)

Social - Sosialisasi dan interaksi pasien dengan masyarakat sekitar cukup baik.

Culture - Keluarga masih memegang budaya Jawa, hal ini dapat dilihat pada pergaulan sehari-hari yang menggunakan bahasa Jawa. Tata krama, adat-istiadat, dan kesopanan masih diperhatikan.

Religious - Semua anggota keluarga memeluk agama Islam. Kegiatan keagamaan dijalankan dengan baik, rajin beribadah.

Economic - Keluarga ini tergolong mempunyai status

ekonomi yang cukup. Sumber ekonomi berasal dari. Tn. Sutiyo (suami) dan anak-anaknya yang sudah bekerja .

Educational

+ Tingkat pendidikan keluarga tergolong cukup rendah. Tn. Sutiyo hanya sampai Sekolah Dasar, sementara Ny. Sutiyarsi tidak mengenyam pendidikan. Namun Anak-anaknya pendidikannya tercolong cukup karena ada yang sampai lulus STM

Medical-

Pelayanan kesehatan yang diakses oleh keluarga ini biasanya melalui mantri kesehatan dan Puskesmas.

8. Kesimpulan permasalahan fungsi keluarga

Keluarga Tn. Sutiyo dan Ny. Sutiyarsi memiliki masalah biologis,

yaitu kondisi kesehatan akibat penyakit yang dideritanya.

E. Struktur Keluarga (Genogram)

DM tp 2OADM tp 2

F. Interaksi Keluarga

Keterangan:

: Hubungan sangat baik

: Hubungan baik, tapi tidak tinggal dalam satu rumah

G. Kedaan Rumah dan Lingkungan

1. Ukuran Rumah 15 x 10 m2

2. Ruang Tamu Ruang tamu berlantai konblok, berukuran kira-kira 5x3 meter. Beberapa atap ada bagian yang bolong-bolong, dikhawatirkan kalau hujan ada air yang masuk ke rumah. Ventilasi ruang tamu bagus, terdapat beberapa jendela.

3. Ruang Keluarga ada ruang keluarga, kira-kira berukuran 2x1 meter, berlantai konblok juga. Ruang keluarga memisahkan antara 2 kamar tidur. Terdapat tikar dan juga TV di ruang keluarga.

4. Kamar Tidur kamar tidur berjumlah 3. Masing-masing kamar tidur memiliki jendela untuk ventilasi. Namun pada saat inspeksi jendela tidak

Ny. Sutiyarsi

Dila

Surati

Tn.Sutiyo

Tn. Sartino

Tn. Surato

Mulyono

Tn. Satimo

dibuka, semuanya ditutup. Lantainya juga dari konblok

5. Kamar Mandi/WC terpisah dari rumah, dengan jarak kira-kira 2 m. Pada saat inspeksi tidak bisa dibuka karena dibagian atas pintu terdapat banyak baju. Sehingga tidak bisa melihat keadaan dalamnya

6. Dapur dapur berlantai tanah. Penataannya kurang rapi. Berdinding bukan kayu ataupun bata merah, tetapi anyaman bambu. Masih menggunakan kayu bakar untuk memasak, tetapi dapur tidak ada ventilasinya, akibatnya mungkin pada saat memasak asap akan terjebak di dalam dan tidak bisa keluar. Atap juga terdapat bolong-bolong kecil, ditakutkan saat hujan air akan masuk. Ayam peliharaan juga keluar masuk dapur., tidak di kandang

7. Dinding Rumah i ruang tamu, ruang keluarga, kamar tidur serta ruang penghubung dindingnya ada yang kayu dan bata merah. Di dapur dindingnya dari anyaman bambu.

8. Ventilasi Rumah Di ruang tamu, ruang keluarga dan kamar tidur ada ventilasinya. Tapi di ruang penghubung dan dapur tidak terdapat ventilasi.

9. Lantai Rumah di ruang tamu, ruang keluarga, kamar tidur semua berlantai konblok. Tetapi di raung penghubung dan dapur belantai tanah

10. Sumur/sumber air sumber air yaitu sumur, berjarak 6 m dari rumah. Sepertinya sumur digunakan bersama-sama dengan warga lain

11. Septictank terdapat septi tank di dekat kamar mandi, berjarak sekitar 2 meter.

12. Tempat Pembuangan Sampah

Tempat pembuangan sampah : terdapat tempat sampah namun sepertinya tidak digunakan. Selain itu tidak terlihat tempat pembuangan sampah lain.

13. Keadaan lain a. terdapat 5 burung yang dipelihara di rumah. Selain itu terdapat juga ayam, tetapi tidak diletakkan di kandang. Selain itu juga memelihara sapi, kandang sapi dengan rumah kira-kira berjarak 2 meter.

b. Terdapat saluran air kecil di samping rumah.

H. Denah Rumah

(dalam Denah)

I. Daftar Masalah

1. Masalah medis

Masalah medis yang dialami Ny. Sutiyarsi saat kunjungan

dilaksanakan adalah Diabetes mellitus. Pasien mulai mengalami gangguan

penglihatan, dan rasa kesemutan di kaki. Saat ini, obat untuk mengontrol

gula darah pasien sudah habis, dan belum sempat datang ke Puskesmas

lagi.

2. Masalah non medis

Masalah non medis yang terdapat dalam keluarga ini dari segi

perilaku hidup yakni terdapatnya anggota keluarga yang merokok yaitu

Tn. Sutiyo, kurangnya aktivitas olahraga, kurangnya rekreasi, dan sanitasi

yang masih kurang. Sedangkan dari segi psikososial, tidak didapatkan

masalah psikologis dari penderita terhadap anggota keluarga yang lain.

J. Simpulan dan Saran

1. Simpulan

Pasien bernama Ny. Sutiyarsi berusia 65 tahun. Bentuk keluarga

pasien merupakan nuclear family. Pasien memiliki penyakit Diabetes

mellitus sudah lama dan saat ini menjalani pengobatan rawat jalan kepada

puskesmas setempat. Hubungan keluarga dengan Ny. Sutiyarsi baik,

keluarga juga mendukung perawatan serta pengobatan Ny. Sutiyarsi.

Namun akibat keterbatasan gerak, Ny. Sutiyarsi menjadi tidak bisa bekerja

lagi.

2. Saran

a. Promotif

1) Pasien dihimbau untuk rutin memeriksa tekanan darah, kadar gula

darah, kadar kolesterol, dan lain sebagainya.

b. Preventif

1) Memperbanyak konsumsi sayur dan buah.

2) Membatasi konsumsi makanan yang banyak mengandung gula

murni

3) Menjaga pola asupan makanan.

4) Menjaga higienitas dan menghindari terjadinya luka

5) Menjadwalkan olahraga secara teratur.

c. Kuratif

1) Teratur memeriksakan kesehatan ke pelayanan kesehatan yang

tersedia.

2) Teratur mengkonsumsi obat untuk mengontrol gula darah.

d. Rehabilitatif

1) Memperbanyak latihan menggerakkan anggota tubuh terutama yang

mengalami keterbatasan.

2) Menjadwalkan untuk berekreasi bersama keluarga.

3) Meluangkan waktu untuk jalan-jalan keluar rumah.

K.Denah Rumah