LABIOZKISIS (IV)

SEMUA ITU BERAWAL DARIMULUT

Labiokisis adalah suatu keadaan tidak terjadi penyambungan fissura pada bibir, sehingga bibir tidak bisa

menutup. Palatokisis adalah suatu keadaan penutupan yang tidak sempurna pada proseesus maxilaris, dapat terjadi juga

pada palatum. Ini terjadi karena kegagalan penyatuan susunan palatum pada masa kehamilan 7 – 12 minggu. Pada palatokisis

biasanya juga disertai labioskisis sehingga di sebut labiopalatokisis (wong, donna L. 2003).

DEFINISI

JENIS-JENISLABIOZKISIS

Ada beberapa jenis labiokisis:

1. Unilateral inclomplete: Apabila celah sumbing terjadi hanya di salah satu sisi bibir dan tidak memanjang hingga ke hidung.

2. Unilateral complete: Apabila celah sumbing terjadi hanya disalah satu bibir dan memanjang hingga kehidung.

3. Bilateral complete: Apabila celah sumbing terjadi di kedua sisi bibir dan memanjang hingga ke hidung.

CERITANYADi Indonesia yang berpenduduk 200 juta lebih, tentumempunyai dan akan mempunyai banyak kasus labio-palatoskisis. Antara Februari - Mei 1992, IKABI cabang Padang mengadakan pengabdian masyarakat di dua Kabupaten 50 Kota dan Solok berbentuk operasi bibir sumbing secara gratis.

Dilakukan penelitian pada 126 penderita yang dilakukanoperasi. Bpk. Hardjowasito dengan kawan-kawan di propinsi

Nusa Tenggara Timur antara April 1986 sampai Nopember1987 melakukan operasi pada 1004 kasus bibir sumbing ataucelah langit-langit pada bayi, anak maupun dewasa di antara

3 juta penduduk.

KENAPA KOK BISA TERJADI?

1. Karena faktor genetik, tetapi tidak dapat ditentukan dengan pasti karena berkaitan dengan gen kedua orang tua.

2. Karena kekurangan asam folat, kekurangan vitamin c, Zn (ensufiensi zat pd perkembangan masa embrional) apabila bumil kekurangan hal tersebut pada masa kehamilannya, maka akan berpengaruh pula pada janinnya

3. Karena jamu=akan mempengaruhi pertumbuhan pada janin. Jamu berbahan kimia spt yg berkemasan/sasetan

4. Karena mengkonsumsi pill KB=akan mencetuskan terjadinya hipertensi , gangguan pd janin, akhirnya terjadi gangguan sirkulasi foto maternal(pemeriksaan USG).

5. Karena rokok/alkohol=akan mengganggu pertumbuhan organ selama masa embrional

6. Karena penyakit ibu spt obesitas atau infeksi toxoplasma, keduanya ini rentang terjadinya kelainan kongenital

7. Faktor terjadinya Labiozkisis masih belum diketaui secara lebih jelas

MANIFESTASI

tergantung dari ketiga jenis celah bibir

Jika PalatokisisTampak ada celah pada

tekak (uvula), palato lunak, dan keras dan

atau

Jika Labiokisis

Distorsi pada hidung, Tampak sebagian atau

keduanya, Adanya celah pada bibir

Jika foramen incisive

Adanya rongga pada hidung, Distorsi hidung, Teraba celah atau terbentuknya langit-langit saat di

periksa dengan jari, Kesukaran dalam menghisap atau makanan

KOMPLIKASI1. Kesulitan berbicara-hipernasalitas, artikulasi, kompensatori.

Adanya celah pd bibir dn palatum membuat suara yg keluar menjadi sengau.

2. Masalah pendengaran, adanya celah pd palatume sehingga muara tuga eustachi terganggu dan akhirnya menjadi otitis rekurens sekunder.

3. Aspirasi/tersedak4. Distress pernafasan 5. Resiko infeksi saluran pernafasan 6. Pertumbuhan dan perkembangan terlambat7. Asimetri wajah8. Penyakit periodontal9. Perubahan harga diri, dan citra tubuh.

ALAT BANTU PEMBERIAN NUTRISI

Pada pasien labiokisis hal yang paling sulit adalah ketika pasienkesulitan dalam menerima asupan nutrisi, sebab kondisi celahpada bibir. Perawat harus mengerti akan metode pemberiansusu/nutrisi pada pasien (bayi/balita) yaitu dengan metode ESSRyang dibuat oleh Richard, 1991 yang memiliki kepanjangan:E: Enlarge nipple (memperlebar celah atau lubang pada dot) S: Stimulate suck reflex (mampu mengrangsang reflek menghisap) S: Swallow fluid approprialety (menelan cairan dengan tepat) R: Rest when the infant signals with facial expression (memberikan kesempatan istirahat ketika bayi memberi sinyal lewat espresi wajah)

Penelitian terhadap berat badan pada bayi-bayi yang disusui dengan metode tradisional dan yang di susui denganmetode ESSR mengungkapkan peningkatan berat badan rata-ratayang signifikan sebelum pembedahan pada bayi-bayi dalamkelompok ESSR

APA SAJAKAH ALATNYA?

1. BOTOL PERAS 2. DOT DOMBA

3. ASI IBU (alternatif alami)

Risiko sumbing pada anak

berikutnya

Risiko labioskizis dengan atau tanpa

palatoskizis (%)Risiko palatoskizis (%)

- bila ditemukan satu

anak menderita sumbing

- Suami istri dan dalam keturunan

tidak ada yang sumbing.2-3 2

- dalam keturunan ada yang

sumbing 4-9 3-7

- Bila ditemukan dua anak

menderita sumbing 14 13

- salah satu orangtuanya menderita

sumbing 12 13

- Kedua orangtuanya menderita

sumbing. 30 20

Risiko Kejadian Sumbing Pada Keluarga

Nb: Secara umum, jika satu anak dalam keluarga memiliki sumbing, anak berikutnya memiliki sekitar kesempatan 4% juga memiliki sumbing. Jika hanya memiliki bibir sumbing, risiko ini terjadi pada anak kedua adalah sekitar 2%.

LABIOZKISIS

KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN PADA

LABIOZKISIS

• Identitas klien : Meliputi nama,alamat,umur• Keluhan utama : Alasan klien masuk ke rumah sakit• Riwayat Kesehatan

1.Riwayat Kesehatan Dahulu ; Mengkaji riwayat kehamilan ibu, apakah ibupernah mengalami trauma pada kehamilan Trimester I. bagaimana pemenuhannutrisi ibu saat hamil, obat-obat yang pernah dikonsumsi oleh ibu dan apakah ibupernah stress saat hamil.2.Riwayat Kesehatan Sekarang ; Mengkaji berat / panjang bayi saat lahir, polapertumbuhan, pertambahan / penurunan berat badan, riwayat otitis media daninfeksi saluran pernafasan atas.3.Riwayat Kesehatan Keluarga ; Riwayat kehamilan, riwayat keturunan, labiopalatoskisis dari keluarga, penyakit sifilis dari orang tua laki-laki.

• Pemeriksaan Fisik1. Inspeksi kecacatan pada saat lahir untuk mengidentifikasi karakteristik

sumbing.2. Kaji asupan cairan dan nutrisi bayi3. Kaji kemampuan hisap, menelan, bernafas.4. Kaji tanda-tanda infeksi5. Palpasi dengan menggunakan jari6. Kaji tingkat nyeri pada bayi

PENGKAJIAN

Pemeriksaan DiagnostikPada masa kehamilan bumil dapat memeriksakan

kandungannya dengan menggunakaan USG guna untukmemastikan apakah kandungannya tidak memiliki gangguan,diantara lain dgn:1. Foto rontgen2. Pemeriksaan fisik3. MRI untuk evaluasi abnormal

Pemeriksaan TerapeutikPenatalaksanaan tergantung pada beratnya kecacatan:

1. Prioritas pertama adalah pada teknik pemberian nutrisi yang adekuat2. Mencegah komplikasi3. Fasilitas pertumbuhan dan perkembangan4. Pembedahan:

a. Pada labio, perbaikan dengan pembedahan usia 2-3 hari atau sampai usia

beberapa minggu prosthesis intraoral atau ekstraoralb. Pada palato, dilakukan pada waktu 6 bulan dan 2 tahun, tergantung padaderajat kecacatan

1. Pada saat baru lahir bantuan pernafasan dan pemasangan NGT (Naso Gastric Tube) bila perlu untuk membantu masuknya makanan kedalam lambung.

2. umur 1 minggu; pembuatan feeding plate untuk membantu menutup langit-langit dan mengarahkan pertumbuhan, pemberian dot khusus.

3. umur 3 bulan; labioplasty atau tindakan operasi untuk bibir, alanasi (untuk hidung) dan evaluasi telingga.

4. umur 18 bulan - 2 tahun; palathoplasty; tindakan operasi langit-langit bila terdapat sumbing pada langit-langit.

5. Umur 4 tahun : dipertimbangkan repalatorapy atau pharingoplasty.

6. umur 6 tahun; evaluasi gigi dan rahang, evaluasi pendengaran.

7. umur 11 tahun; alveolar bone graft augmentation (cangkok tulang pada pinggir alveolar

8. untuk memberikan jalan bagi gigi caninus). perawatan otthodontis.

9. umur 12-13 tahun; final touch5; perbaikan-perbaikan bila diperlukan.

10. umur 17-18 tahun; orthognatik surgery bila perlu

Prinsip Perawatan umum Berdasarkan Usia Bayi/Balita

Penatalaksanaan labiopalatoskisis adalah dengan tindakan pembedahan. Tindakan operasi pertama kali dikerjakan untuk menutup celah bibir palatum berdasarkan kriteria “ rule of ten “, yaitu:1. Umur lebih dari 10 minggu ( 3 bulan )2. Berat lebih dari 10 pond ( 5 kg )3. Hb lebih 10 g / dl4. Leukosit lebih dari 10.000 / ulTergantung dari berat ringan yang ada, maka tindakan bedah

maupun ortidentik dilakukan secara bertahap.

PENATALAKSANAAN MEDIS

PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

Tujuan perawatan bayi yang menderita labioskisis danpalatoskisis berhubungan dengan perawatan prabedah, perawatanjangka pendek pascabedah dan penatalaksanaan jangka-panjangnya:

Prabedah:1.Keluarga dapat mengatasi dampak yang ditimbulkan oleh bayi dengan defek

2.Bayi mendapatkan gizi yang optimal 3.Bayi disiapkan untuk menjalani pembedahan Pascabedah:1.Bayi tidak mengalami trauma dan nyeri atau sedikit mengalami rasa nyeri2.Bayi mendapatkan gizi yang optimal3.Bayi tidak mengalami komplikasi4.Bayi dan keluarganya mendapatkan dukungan yang memadai5.Keluarga disiapkan untuk mampu melaksanakan perawatan di rumah dan memenuhi kebutuhan jangka-panjang yang diperlukan oleh seorang anak dengan palatoskisis

1. Selama fase awal sesudah kelahiran bayi labiokisis dan/atau palatoskisis, perawat harus menekankan perhatiannya bukan hanya kebutuan fisik bayi tetapi juga kebutuhan emosional ibu

2. Pemberian makanan bayi akan menjadi sebuah tantangan istimewa bagi perawat dan orang tua

• Celah bibir atau palatum akan mengurangi kemampuan bayi untuk menghisap

sehingga mengganggu kompresi daerah aerola dan menyulitkan pemberian ASI serta susu botol

• Pemberian susu sebaiknya dilaksanakan dengan menegakkan kepala bayi yang bisa dilakukan dengan meletakkannya pada lengan ibu atau dengan memeluknya

PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

1. BOTOL PERAS 2. DOT DOMBA

3. ASI IBU (alternatif alami)

EVALUASIKeefektifan intervensi keperawatan ditentukan oleh pengkajian ulang yang

kontinu dan evaluasi keperawatan yang berdasarkan pada pedoman pengamatan berikut ini :

Perawatan pra bedah:

1. Mengamati dan mewawancarai anggota keluarga mengenai pemahaman, perasaan serta kekhawatiran mereka terhadap defek dan pembedahan yang diantisipasi serta interaksinya dngan bayi.

2. Mengamati bayi selama pemberian susu

3. Menyelesaikan pembuatan daftar isian prabedah

Perawatan pascabedah:

1. Melakukan inspeksi luka operasi, termasuk alat pelindungnya

2. Mengamati indicator perilaku dan fisiologik rasa nyeri serta responsnya terhadap terapi analgesia

3. Mengamati bayi selama pemberian susunya mengukur asupan serta haluan cairan, dan menimbang berat badan bayi setiap hari

4. Mengamati luka operasi untuk menemukan bukti adanya infeksi, pendarahan, pengelupasan jaringan atau iritasi

5. Mengamati dan mewawancarai keluarga mengenai pemahaman dan kekhawatiran mereka terhadap bayinya, termasuk kebutuhannya untuk jangka waktu ynag lama.

PERAN PERAWAT

1. Berikan dukungan emosional dan tenangkan Ibu beserta keluarga.

2. Jelaskan kepada Ibu bahwa sebagaian besar hal penting harus dilakukan saat ini adalah memberi makanan bayi guna memastikan pertumbuhan yang adekuat sampai pembedahan yang dilakukan.

3. Jika bayi/balita memiliki sumbing tetapi palatumnya utuh, izinkan berupaya menyusu.

4. Jika bayi/balita berhasil menyusu dan tidak terdapat masalah lain yang membutuhkan hospitalisasi, pulangkan bayi. Tindak lanjuti dalam satu minggu untuk memeriksa pertumbuhan dan penambahan berat badan.

5. Jika bayi/balita tidak dapat menyusu dengan baik karena bibir sumbing, berikan peranan ASI dengan menggunakan metode pemberian makanan alternatif (menggunakan sendok atau cangkir).

6. Jika bayi/balita memiliki celah palatum, berikan perasan ASI dengan menggunakan metodi pemberian makanan alternatif (menggunakan sendok atau cangkir)

7. Ketika bayi/balita makan dengan baik dan mengalami penambahan berat badan, rujuk bayi ke rumah sakit tersier atau pusat spesialis, jika memungkinkan untuk pembedahan guna memperbaiki celah tersebut.

APLIKASI TEORIASUHAN KEPERAWATAN

Seorang balita laki-laki berumur 1thn datang bersama dengan Ny. S (ibunda si balita) ke RS Bumi Indonesia. Ny. S mengatakan bahwa beliau ingin

dilakukannya tindakan pembedahan untuk anaknya yang bernama anak E yang telah mengalami adanya celah pada bibir saat sejak lahir. Tetapi Ibunda anak E

ragu dan merasa tidak rela/takut ketika dokter menawarkan tindakan pembedahan pada saat begitu anak E lahir, karena menurut Ibunda anak E usia

anak E begitu masih merah (kecil sekali) untuk dilakukannya tahap pembedahan. Ibunda anak E mengatakan sering mengkonsumsi jamu saat masa

kehamilan. Dan Ibunda E mengeluhkan bahwa "tidak selamanya anak saya seperti ini, saya ingin anak saya normal seperti anak-anak yang lainnya juga"

dan ibunda E mengeluhkan bahwa pemberian nutrisi pada anak E sangat sulit karena keadaan bibir anak E. Anak E juga sering menangis/rewel sebab

terkadang anak E juga mengalami kesulitan dalam menelan, ketidakjelasan dalam berbicara untuk menjelaskan apa yang sedang Anak E inginkan. Pada bibir bagian kiri anak E terlihat adanya celah yang jelas. RR: 36x/menit, nadi: 110x/menit, TD: 99/65 mmHg Suhu Tubuh: 36,80oC, lingkar perut 40 cm, BB:

7kg, TB: 73,9cm. Hasil pemeriksaan laboratorium: Leukosit 11.00mg/dL, Eritrosit 3500 mg/dL, Trombosit 270.000 mg/dl, Hb: < 11 g/dL, Ht: 40, Kalium

4,8 mEq, Natrium 138 mEq. Dokter mengatakan akan menyetujui dilakukannya tindakan pembedahan pada anak E apabila BB anak E telah mencukupi dan

anak E mampu mengkoping dirinya maka dari itu harus dilak. ukan pendekatan dalam beberapa waktu

KASUS

1. Biodata Pasien:PasienNama : Anak E Usia : 1 TahunAgama : IslamJenis Kelamin : Laki-LakiWarna Kulit : Kuning LangsatPendidikan : -Suku : JawaBangsa : IndonesiaAlamat : Jln. Keindahan No. 11 Bumi Manusia Waktu/tgl masuk RS : 12.00 WIB/13 November 2014

2. Penanggung JawabNama : Ibunda. SUsia : 39 TahunAgama : IslamJenis Kelamin : PerempuanPendidikan : D3 Pekerjaan : Pegawai NegeriStatus pernikahan : MenikahSuku : JawaBangsa : IndonesiaAlamat : Jln. Keindahan No. 11 Bumi ManusiaHubungan dengan klien : Ibunda Kandung

PENGKAJIAN

1. Status Kesehatan Saat Ini

• Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)

• Klien mengatakan bahwa klien (Ibunda Pasien) bahwa ketika "tidak selamanya anak saya seperti ini, saya ingin anak saya normal seperti anak-anak yang lainnya juga" dan ibunda E mengeluhkan bahwa pemberian nutrisi pada anak E sangat sulit karena keadaan bibir anak E. Anak E juga sering menangis/rewel, sulit berbicara untuk menjelaskan apa yang sedang Anak E inginkan. Dan Ibunda. S mengkhawatirkan masa pertumbuhan dan perkembangan anak E mengalami keterlambatan karena keadaan fisiknya

• Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Klien menyatakan bahwa Klien (Ibunda Pasien) beliau ingin dilakukannya tindakan pembedahan untuk anaknya yang bernama anak E yang telah mengalami adanya celah pada bibir saat sejak lahir

2. Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Dahulu:

• Riwayat Kehamilan: pada masa kehamilan Ibunda E mengalami terpeleset di kamar mandi saat Trimester II tetapi Ibunda E tidak mengalami pendarahan, hanya mengalami nyeri sebab kaki terkilir dan Ibunda mengatakan bahwa beliau langsung menenangkan rasa nyeri tersebut dengan jamu warung.

• Pemenuhan Nutrisi Saat Kehamilan: klien (Ibunda E) mengatakan bahwa pada saat Trimester II juga mengalami masa ngidam/keinginan untuk mengkonsumsi semur kepiting dan aneka makanan sea food. Klien mengatakan tidak pernah melalaikan asupan nutrisi pada kehamilan

• Mengkonsumsi Obat-Obatan Saat Kehamilan: klien (Ibunda E) mengatakan tidak berani mengkonsumsi sembarang obat. Tetapi klien mengkonsumsi jamu warung ketika saat hamil kurang lebih 5kali. Klien juga mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol atau merokok saat masa kehamilan.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang (mengkaji kondisi Anak E ketika baru lahir-sekarang):

• BB baru lahir: 2kg, BB sekarang: 7kg, Panjang baru lahir: 47cm, Tinggi badan sekarang: 73,9cm

• Klien (Ibunda E) mengatakan bahwa seminggu yang lalu Anak E mengalami sesak nafas dan kondisinya sangat menurun.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga:

• Riwayat kelahiran: Ibunda anak E mengatakan bahwa pasca kelahiran normal tidak dilakukannya operasi/cesarean.

• Riwayat keturunan: Ibunda anak E mengatakan tidak ada keturunan atau keluarga yang mengalami kecacatan fisik seperti labiokisis/labiopalatoskisis dan tidak mempunyai riwayat penyakit fisilis dalam keluarga. Tetapi Ibunda anak E mengatakan bahwa ayah anak E mempunyai riwayat sesak nafas.

1. Aktifitas dan latihan:

• Ibunda anak E mengatakan bahwa anak E ketika ingin melakukan aktifitas/latihan masih butuh ditemani dan ditunggu sebab kondisi anak E yang memang harus dilindungi dari segi apapun.

2. Tidur dan istirahat:

• Ibunda anak E mengatakan anak E mempunyai kualitas tidur yang baik apabila tidak ada rasa nyeri pada telinga dan sesak nafas tidak kambuh.

3. Kenyamanan dan nyeri

• Ibunda anak E mengatakan anak E mengalami nyeri selama 15menit pada telinga kiri anak E.

4. Nutrisi

• Ibunda anak E mengatakan anak E sulit menerima asupan nutrisi dari mulut sebab kondisi anak E mengalami kecacatan. Maka dari itu Ibunda anak E harus dibantu oleh alat makan yang tepat dalam memenuhi asupan nutrisi untuk anak E.

5. Eliminasi fekal/bowel

• Ibunda anak E mengatakan jika anak E tidak mengalami kekambuhan/sulit makan anak E BAB 2x sehari, feses berwarna kuning/normal. Namun, apabila anak E sulit makan biasanya anak E tidak BAB selama sehari.

Pemeriksaan Kebutuhan Klien

6. Eliminasi urin

• Anak E mempunyai frekuensi berkemih 300cc/hari

7. Sensori, persepsi, dan kognitif

• Setelah melakukan pengkajian klien tidak mengalami gangguan pada sensori, presepsi, dan kognitif.

8. Koping-toleransi stres

• Anak E masih membutuhkan dukungan untuk melakukan hal apapun dan tetap membutuhkan pengawasan yang tepat. Anak E seorang anak yang pendiam apabila penyakitnya tidak ada kekambuhan. Sedikit takut dengan tindakan hospitalisasi.

9. Nilai-Kepercayaan

• Ibunda anak E mempercayai bahwa gangguan setelah dilakukannya tindakan pembedahan akan membuat harga diri anak seperti anak yang lainnya, hanya saja Ibunda anak E memilih usia yang tepat dalam mengambil keputusan untuk dilakukannya tindakan pembedahan pada anak E.

lanjutan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Berpindah

Keterangan :

0: mandiri,

1: Alat bantu

2: dibantu orang lain

3: dibantu orang lain dan alat

4: tergantung total

1. Harga Diri atau Koping Dari Anak:

• Anak E dengan usia 1tahun masih membutuhkan dukungan dan pendekatan yang tepat sekali, agar anak E tidak mengalami stressor ketika sesudah MRS dan sesudah-sebelum dilakukannya tindakan operasi pembedahan

2. Harga Diri atau Koping Dari Orang Tua:

• Ibunda E mengatakan akan melakukan hal apapun demi anak E tetapi membutukan waktu dan usia yang tepat.

3. Reaksi Orang Tua Sebelum dan Sesudah dilakukan Pembedahan:

• Kedua orang tua anak E sanggup menjalani apapun yang terjadi asalkan anak E bisa senormal anak lainnya. Dan sanggup melakukan aktifitas demi anak E setelah dilakukannya pembedahan.

4. Tingkat Pengetahuan Orang Tua:

• Ibunda anak E mengetahui bahwa hal ini harus di atasi dengan dilakukannya tindakan pembedahan namun Ibunda anak E masih menunggu waktu dan usia anak E yang tepat karena menurut Ibunda E beliau masih belum rela apabila anak E langsung dilakukan tindakan pembedahan begitu kelahiran.

Pengkajian Keluarga

1. Tanda-tanda Vital:• S : 36,800 C• RR : 36x/menit• TB : 73,9 cm• N : 36x/menit• TD : 99/65 mmHg2 Keadaan fisik

a. Tangan • Tidak ada.b Kepala dan leher:• Inspeksi : Simetris• Palpasi : Normal• Jenis rambut : Kriting• Warna rambut : Hitam • Kebersihan rambut : Lengket (kondisi belum keramas) c Dada:• Inspeksi : Normal (retrasi dinding dada tidak ada)• Palpasi : Normal (ekspansi paru simetris)• Perkusi : Tidak resonan pada kedua paru• Auskultasi : Vesikuler

PEMERIKSAAN FISIK

d. Mata:Fungsi penglihatan : Normal Ukuran pupil : SimetrisKonjuntiva : Merah MudahLensa/iris : NormalOedema Palpebra : Tidak adaPupil : MiosisReflek cahaya : (-) tidak tahan pada sinar e. Telinga :Fungsi pendengaran : NormalFungsi keseimbangan : BaikKebersihan : Sedikit kotorDaun telinga : Simetris (lebar)Secret : Ada Warna secret : Putih

f. Mulut, Gigi dan Bibir:Membran mukosa : LabiokisisKebersihan mulut : KotorKeadaan gigi : Belum TumbuhTanda radang : Tidak ada radangKesulitan menelan : AdaKesulitan mengunyah : Adag. Kulit:Warna kulit : Kuning langsatKelembaban : Kulit lembabTurgor kulit : BaikAda atau tidaknya edema : Tidak adaEktermitas Atas : Pergerakan bebasEktermitas Bawah : Pergerakan bebas

INTERVENSI, IMPLEMENTASI,

DAN EVALUASI

TIDAK CUKUP PADA FILE

SILAHKAN MEMBUKA WORDNYA SAJA

TERIMA KASIH

BERI APPLAUSENYA