Kumpulan Kuesioner Balita Gizi Buruk

7/26/2019 Kumpulan Kuesioner Balita Gizi Buruk

http://slidepdf.com/reader/full/kumpulan-kuesioner-balita-gizi-buruk 1/9

FORMULIR PELACAKAN KASUS BALITA GIZI BURUK

I. KETERANGAN TEMPAT

1 Desa/Kalurahan :

2 Dusun :

3 No. Identitas :

4 Tanggal pelacakan :

II. IDENTITAS BALITA1 Nama :

2 Tanggal Lahir :

3 enis Kelamin : 1. Laki!laki 2. "erempuan

4 #erat #adan : $eptem%er kg

&kto%er kg

No'em%er kg

T#/"# : $eptem%er cm

&kto%er cm

No'em%er cm

(mur :

) $tatus *i+i :

#ulan ##/( T#/( ##/T#

$eptem%e

r

&kto%er

No'em%er

Tanda tanda ,isik

III. PENYAKIT YANG DIDERITA BALITA

1

2

3

FORMULIR KARAKTERISTIK BALITA

A. IDENTITAS1. Nama :2. Tempat/tanggal lahir :3. (sia :4. -lamat :). -nak ke :

B. STATUS GIZI

1. #erat %adan ## : Kg



2. "an0ang/Tinggi %adan "#/T# : m3. $tatus gi+i

a. ##/( :%. "#/( atau T#/( :c. ##/"# atau ##/T# :d. $tatus K$ :

C. Riwayat Penyakit1. "enakit %erdasarkan diagnosa dokter :2. "enakit ang sering diderita

a. #atuk%. "ilekc. "anasd. Diaree. Lain!lain5 se%utkan66666666666..

*) lingkari yang sesuai, boleh lebih dari satu jawaban

FORMULIR KARAKTERISTIK ORANG TUA BALITA

IDENTITAS

Nama

-ah I%u

(sia

-lamat

umlah anak

umlah anggota keluarga dalam

1 rumah

SOSIAL EKONOMI

"endidikan a. Tidak sekolah/tidak tamat $D%. Tamat $D

c. Tamat $"d. Tamat $-e. -K/"T

a. Tidak sekolah/tidak tamat $D%. Tamat $D

c. Tamat $"d. Tamat $-e. -K/"T

"eker0aan a. "N$/TNI/"&L7I%. 8iras9astac. $9astad. "etani/nelaane. #uruh,. #elum ker0ag. "ensiunh. 66666666..

a. "N$/TNI/"&L7I%. 8iras9astac. $9astad. "etani/nelaane. #uruh,. I%u 7Tg. "ensiunh. 66666666..

"endapatan/%ulan a. ; 7p ).5%. < 7p ).5 ; 7p 1..5c. < 7p 1..5 ; 7p 2..5

d. < 7p 2..5



*) lingkari yang sesuai, boleh lebih dari satu jawaban

FORMULIR FOOD RECALL (PENCATATAN MAKANAN ARIAN!

Nama Balita :

Umur : bulan

Tgl. Wawancara:

Mendapatkan ASI : Ya / Tidak

Waktu Nama

Makanan

Jenis Bahan

Makanan

BeratKet

URT Gram

Pagi

Selingan

Pagi

Siang

Selingan

Sre

Malam



FORMULIR FREKUENSI MAKANANNo. 7esponden: Nama %alita :

Nama %ahanmakanan

(7T#eratgram

=rekuensi Konsumsi Keterangan

1>/hari <1>/hari 4!?>/minggu 1!3>/minggu Tidak pernah

Makanan "#k#k

#eras/nasi

$ingkong

agung

ie

La$k %ewani

-am

Telur aamDaging sapi

@ati aam

La$k na&ati

Tahu

Tempe

Kacang!kacangan

Say$')ay$'an

#aam

8ortel

Kol

Kangkung

B$a%&$a%an

"isang

"apaa

angga

Lain*ain

$usu

Teh



KUESIONER KONDISI FISIK RUMA

1. $um%er air :a. $umur sendiri atau "D-%. $umur umumc. -ir sungai

2. Kepemilikan K:a. K sendiri%. Tidak puna

3. "enanganan $ampah:a. engumpulkan sampah terle%ih dahulu untuk di%uang ke tempat pem%uangan akhir T"-

atau di%akar atau di0adikan pupuk.%. engumpulkan sampah di ke%un/lu%ang setelah penuh di%akar/ditim%unc. em%uang sampah ke ke%un atau sekitar rumah selokan dan sungai tanpa penanganan

apapun4. Keadaan aliran selokan:

a. engalir dengan %aik%. Tergenangc. Kurang lancar karena %anakna sampah organik/anorganik

). Dinding rumah:a. Tem%ok%. "apan/setengah tem%okc. #ilik

?. Lantai rumah:a. keramik%. tanahc. semen/tegel/papan

A. Bentilasi rumah :a. ukup memadai%. Tidak cukup memadai

C. "encahaaan rumah:a. $inar matahari masuk diseluruh ruangan

%. $inar matahari masuk dise%agian ruanganc. $inar matahari tidak masuk/gelap

. -kti'itas K:a. K sendiri%. K tetangga/saudarac. $ungai/ruang pu%lik ter%uka

1. Kandang ternak:a. -da dengan 0arak E1 m%. -da5 dengan 0arak 1 mc. Tidak ada

KUESIONER PENGETAUAN IBU

N# ITEM +A,ABAN SKOR1 -$I ang %er9arna kuning ang pertama kali keluar # $



dinamakan kolostrum

2 Kolostrum adalah -$I ang kotor dan harus di%uang # $

3 -$I le%ih %aik gi+ina daripada susu ,ormula # $

4 #alita KF" tidak mem%ahaakan tum%uh kem%angna # $

) -$I ekslusi, sampai anak %erumur 4 %ulan # $

? akanan %alita seperti orang de9asa mulai di%erikan

se0ak usia ? %ulan

# $

A Nasi5 lauk pauk dan sauran sangat %aik untuk usia 1

tahun ke atas

# $

C akanan %alita cukup di%erikan nasi tanpa protein

seperti telur5 tempe5 tahu ds%.

# $

#uah!%uahan sangat %aik untuk %alita # $

1 "orsi makan meningkat sesuai umur %alita # $

11 #ila pertum%uhan anak terham%at dikarenakan le%ih

%esar karena ,aktor keturunan

# $

12 akanan le%ih %aik kalau %er'ariasi sesuai an0uran gi+i

seim%ang

# $

13 akanan ang %er'ariasi %aik untuk pertum%uhan %alita # $

14 #ila anak di%erik makan telur akan mene%a%kan sakit

%isul

# $

1) (mur ?!12 %ulan saatna di%eri nasi tim # $

1? #uah!%uahan %er9arna %anak mengandung 'itamin # $

1A -nak ang sehat %ertam%ah umur %ertam%ah %erat %adan # $

1C Nasi5 mi5 dan 0agung %anak mengandung energi # $

1 @ati dn telur %angak mengandung 'itamin - # $2 Kita makan agar tidak kelaparan # $

KUESIONER POLA ASU BALITA

A. Pe'%atian- D$k$nan I&$ Te'%a/a" Anak Da*a0 P'aktek"e0&e'ian Makanan1. #agaimana cara i%u dalam memilih menu makanan untuk anakG

a. Nasi H ikan H saur %. Nasi H ikan5 Nasi H saur

2. #erapa kali i%u mem%eri makan anak dalam satu hariGa. 3 kali%. %. E3 kali

3. #agaimana reaksi anak setiap kali makanG o%ser'asia. $enang%. enangis tidak mau makan

4. #agaimana situasi ang diciptakan i%u pada saat makanGa. enenangkan %agi anak%. em%osankan %agi anak

). -pakah makanan selalu diha%iskan oleh anakG o%ser'asi

a. Diha%iskan%. Tidak diha%iskan?. #ila anak tidak mau makan5 apa ang i%u lakukanG



a. em%u0uk%. emaksa

A. -pakah i%u selalu mem%erikan makanan 0a0anan pada anakG

a. Ja %. Tidak

C. -dakah makanan pantangan pada anakG

a. Tidak -da %. -da

. -pakah i%u selalu meniapkan makanan untuk anak i%uG

a. Ja %. Tidak

1. -pakah i%u selalu mencuci tangan dahulu se%elum mengolah atau se%elummemasak %ahan makananG

a. Ja %. Tidak1. #agaimana cara i%u mencuci sauran ang se%elum dimasakG

a. $aur dicuci dulu kemudian %aru dipotong!potong%. $aur dipotong!potong dulu kemudian dicuci

12. -pakah alat makan dan memasak se%elum dipakai selalu dalam keadaan%ersihG

a. Ja %. Tidak

13. -pakah i%u mencuci %uah!%uahan se%elum di%erikan kepada anak untukdimakanG

a. Ja %. Tidak

B. Ran)anan P)ik#)#)ia*

No "ertanaan Ja Tidak

1 -pakah i%u selalu mendongengkan atau %ercerita pada anakG

2 -pakah i%u mem%erikan hukuman %ila anak melakukan kesalahanG

3 -pakah i%u selalu mengan0urkan anak agar tidur siang

4 -pakah i%u selalu mempunai 9aktu untuk %erli%uran dengan

anakG

) -pakah i%u mem%iarkan anak %ermain dengan teman!temannaG

C. Pe'awatan Ke)e%atan

1. #erapa kali memandikan anak dalam satu hariGa. < 2 kali %. E 2 kali2. -pakah i%u selalu mem%ersihkan gigi anak setiap hariG

a. Ja %. Tidak3. -pakah i%u selalu mem%ersihkan kuku anak secara teraturG

a. Ja %. Tidak4. #ila anak sedang %ermain diluar rumah5 apakah anak selalu memakai alas kakiG

a. Ja %. Tidak). -pakah lingkungan sekitar rumah selalu di%ersihkanG

a. Ja %. Tidak?. -pakah i%u selalu mencuci tangan dengan sa%un se%elum mem%eri makan atau menuapi anakG

a. Ja %. TidakA. ika anak minum susu %otol5 apakah i%u selalu mem%ersihkan %otolna setelah anak minum susuG

a. Ja %. TidakC. $etelah anak #-#5 apakah i%u selalu mencuci tangan pakai sa%unG

a. Ja %. Tidak. "ernahkah anak i%u menderita sakit dalam 1 %ulan terakhir iniG

a. Tidak "ernah %. "ernah1. -pakah i%u langsung mem%a9a anak i%u ke pelaanan kesehatan terdekat 0ika anak sakitG

a. Ja %. Tidak

ika Ja5 sarana pelaanan kesehatan apa ang sering i%u kun0ungi %ila anak sakitG

a. "uskesmas%. 7umah $akitc. "raktek #idand. "raktek Dokter

ika tidak5 upaa apa ang i%u lakukan untuk kesem%uhan anakG

a. Dio%ati sendiri %. Di%a9a ke dukun

11. -pakah i%u mendampingi anak i%u selama sakitGa. Ja %. Tidak

12. ika anak i%u sakit5 apakah anak ada dipantangkan makanan tertentuG



a. -da %. Tidak -da

Kumpulan Kuesioner Balita Gizi Buruk

Documents

Transcript of Kumpulan Kuesioner Balita Gizi Buruk