Curiculum vitae Lulus dokter FK UGM th 2001 Lulus Spesialis Saraf FK UGM th 2013 Lulus S2 Ilmu Kedokteran Klinik FK UGM th 2013 Staf Pengajar Neurologi FK UNTAN / RS UNTAN Dokter Sp.S di RS Promedika Dokter Sp.S visiting di RS Mitra Medika Praktek di Apotik Abadi Jl. Diponegoro no.27 Pontianak

Dr. An An, M. Sc., Sp.S

KKD Pemeriksaan Nn. Craniales dan Status Neurologisdr. An An, M.Sc., Sp.SDEPARTEMEN NEUROLOGIFK UNTAN / RS UNTAN PONTIANAK

IDENTITAS PASIEN

N A M A (INISIAL)ALAMATJENIS KELAMIN MASUK TGLU M U RKELUAR TGLPEKERJAANMENINGGAL TGLKINAN/KIDALPENDIDIKANDOKTERA G A M AKO-ASSISTEN

ANAMNESIS TANGGAL

Auto / Allo

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Terapi yang telah didapatRiwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit dalam keluarga Riwayat Sosial, Kebiasaan (makan, minum, kebiasaan, kedudukan dlm keluarga, tempat tinggal, sosek) Pada wanita: riwayat partus, menstruasi

ANAMNESIS

DATA RIWAYAT PENYAKIT & PERJALANANNYAPASIEN KE DOKTER : - PENYAKIT SEDANG BERLANGSUNG - PENYAKIT SDH SEMBUH GEJALA SISA - PENYAKIT TIMBUL BTK SERANGAN DILUAR SERANGAN SEHATALLO : cerita dari orang lain yg menyaksikan kejadian serangan/proses penyakitAUTO : keluhan dari pasien sendiri ANAMNESIS YG BAIK MEMBAWA KITA MENEMPUH SETENGAH JALAN KE ARAH DIAGNOSIS YG TEPAT

ANAMNESIS HARUS LENGKAP(BERISI KELUHAN UTAMA, PERJLN PENY SKRG, RIW PENY DAHULU, FAKTOR PENCETUS, FAKTOR RISIKO, GENETIK, YG MERINGANKAN / MEMPERBERAT CARA PENULARAN, LINGKUNGAN) UNTUK MENGGALI : - KLN KLINIS - ETIOLOGI - PATOGENESIS / PATOLOGI - TOPIS

CARA ANAMNESIS

WAWANCARA DENGAN PASIEN

DIPEROLEH DATA TENTANG KESADARAN, KOOPERATIF/TIDAK, ATENSI, KONSENTRASI KECEPATAN REAKSI, INGATAN, BERBAHASA, CARA MENGUCAPKAN KATA, PENDENGARAN, KOGNITIF, KELUHAN PSIKOGEN / ORGANIK

PENGAMBILAN ANAMNESIS

1). PASIEN BEBAS MENGEMUKAKAN SEMUA KELUHAN DAN KELAINAN YG DIDERITA

2). PEMERIKSA (DOKTER) MEMBIMBING PASIEN MENGEMUKAKAN KELUHANNYA ATAU KELAINANNYA DG CARA MENGAJUKAN PERTANYAAN TERTUJU

3). KOMBIMASI KEDUANYA TERBAIK

UNTUK MENDAPATKAN DATA DARI ANAMNESIS PERLU DIPERHATIKAN

PASIEN ORANG AWAM

PAKAI KATA YANG MUDAH DIPAHAMI (ISTILAH AWAM)

MAKAN WAKTU

HARUS SABAR

KETERANGAN BISA ALLO ATAU AUTO

TANYAKAN APA YG DIMAKSUD DG ISTILAH MISALNYA PUSING/SAKIT KEPALA

KELUHAN UTAMA (KELUHAN YG MENDORONG PASIEN DATANG KE DOKTER)

KELUHAN / KELAINAN YG PERLU DITELUSURI :

1). SEJAK KAPAN DIMULAI

2). SIFAT SERTA BERATNYA

3). LOKASI SERTA PENJALARANNYA

4). HUB DG WAKTU (PAGI,SIANG,MALAM,SDG TIDUR, WKT HAID, SEHABIS MAKAN DLSBNYA)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

* KELUHAN / KELAINAN YG PERLU DITELUSURI :

1). KELUHAN LAIN YG ADA HUB DG KELUHAN UTAMA

2). PENGOBATAN SEBELUMNYA DAN BAGAIMANA HASILNYA

3). FAKTOR YG MEMBUAT KELUHAN LBH BERAT ATAU LBH RINGAN

* PERJLN PENYAKIT, APAKAH MENETAP, BERTAMBAH BRT, BERTAMBAH RINGAN, DATANG DLM BTK SERANGAN, DLSBNYA

ANAMNESIS

KELUHAN TAMBAHAN PERLU

MANIFESTASI : * SUBYEKTIF : DIRASAKAN OLEH PASIEN KELUHAN PASIEN SIMTOM

* OBYEKTIF : ADALAH TANDA (GEJALA) ATAU SIGN

PENYAKIT KOMBINASI / KUMPULAN GEJALA-GEJALA

PERTANYAAN UTK PENDERITA NEUROLOGI ADALAH TENTANG :

NYERI KEPALA MUNTAH VERTIGO GG PENGLIHATAN (VISUS) PENDENGARAN SARAF OTAK LAINNYA FUNGSI LUHUR KESADARAN MOTORIK DAN GANGGUAN GERAK SENSIBILITAS SARAF OTONOM

NYERI KEPALA 1).Apakah anda menderita sakit kepala?2).Bagaimana sifatnya,dalam bentuk serangan atau terus menerus?3).Dimana lokasinya? 4).Apakah progresif,makin lama makin berat atau makin sering? 5).Apakah sampai mengganggu aktivitas sehari- hari ?6).Adakah faktor yg memperberat / memperingan?7).Adakah disertai gejala lainnya?

MUNTAH

1). Apakah disertai rasa mual atau tidak ? 2). Apakah muntah ini tiba,tiba, mendadak , seolah olah isi perut dicampakkan keluar (proyektil)

3). Berapa kali? (frekuensi)

4). Adakah hubungannya dg makanan, perubahan posisi, penglihatan?

VERTIGO

1). Pernahkah anda merasakan seolah sekeliling anda bergerak, berputar atau anda merasa diri anda yang bergerak atau berputar ? 2). Apakah rasa tersebut ada hubungannya dengan perubahan sikap ? 3). Apakah disertai tinitus (telinga berdenging, berdesis)?

GANGGUAN PENGLIHATAN (VISUS)

1). Apakah ketajaman penglihatan anda menurun pada satu atau kedua mata ?

2). Apakah anda melihat dobel (diplopia) ?

PENDENGARAN

1).Adakah perubahan pada pendengaran anda ?

2).Adakah tinitus (bunyi berdenging /berdesis pada telinga)?

SARAF OTAK LAINNYA

1).Adakah gangguan pada penciuman, pengecapan, salivasi (pengeluaran air ludah), lakrimasi (pengeluaran air mata), dan rasa baal di wajah? 2).Adakah kelemahan pada otot wajah? 3).Apakah bicara jadi cadel dan pelo (disartria)? 4).Apakah suara anda berubah, jadi serak, atau bindeng (disfonia), atau jadi mengecil/ hilang (afonia)? 5).Apakah sulit menelan (disfagia)?

FUNGSI LUHUR

1).Bagaimana dengan memori : apakah anda jadi pelupa? 2).Apakah anda menjadi sukar mengemukakan isi pikiran anda (disfasia, afasia motorik) atau memahami pembicaraan orang lain (disfasia, afasia sensorik)?3).Bagaimana dengan kemampuan membaca (aleksia)? apakah menjadi sulit membaca, dan memahami yang anda baca ? 4).Bagaimana dengan kemampuan menulis : apakah kemampuan menulis berubah? apakah bentuk tulisan berubah ?

KESADARAN

1). Pernahkah anda mendadak kehilangan kesadaran, tidak mengetahui apa yang terjadi di sekitar anda?

2). Pernahkah anda mendadak merasa lemah dan seperti mau pingsan (sinkop) ?

MOTORIK dan GANGGUAN GERAK

1). Adakah bagian tubuh anda yang menjadi lemah, atau lumpuh (tangan,lengan, kaki, tungkai,) ? 2). Bagaimana sifatnya, hilang-timbul,menetap, bertambah berat atau berkurang?

3). Adakah gangguan gerak?

SENSIBILITAS

1). Adakah perubahan atau gangguan perasaan pada bagian tubuh atau ektremitas? 2). Adakah rasa baal, semutan, seperti di tusuk, seperti dibakar, hilang rasa?

3). Di mana tempatnya? 4). Apakah rasa tersebut menjalar ?

SARAF OTONOM

1). Bagaimana buang air kecil (miksi), buang air besar (defekasi), dan nafsu seks (libido) anda?

2). Adakah retensio atau inkontinensia urin atau alvi ?

3). Adakah bagian badan yang menjadi lebih kering (keringat berkurang/tidak berkeringat)?

PEMERIKSAAN UMUM

KesadaranKooperatifNadi SuhuTensiRespirasi Bentuk tubuhG i z iStikmataKulit TropikTurgorLain-lain KukuKelenjer Getah Bening Pembuluh darah (pulsasi, getaran, bising, a. karotis, a. temporalis, lain-lain)

KESADARAN :1). kompos mentis, somnolen, sopor, koma ringan, koma 2). Skala Koma Glasgow (SKG) : E(eye), M(motorik), V(verbal) Nilai terendah E1M1V1 = 3, koma dalam Nilai tertinggi E4M6V5 = 15, kompos mentis

PEMERIKSAAN REGIONAL

KepalaKalvariumMataHidung Mulut Telinga OksiputLeher

PEMERIKSAAN REGIONALToraksJantungParu-ParuAbdomenHeparLimpaVesika Urinaria Genitalia Eksterna

PEMERIKSAAN REGIONALEkstremitas Sendi-sendi Otot-otot (nyeri tekan) Kolumna vertebralis Gerakan leher Gerakan tubuh Nyeri ketok Nyeri sumbu

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

1. TANDA-TANDA RANGSANG MENINGEAL Kaku kuduk Brudzinski I Kernig Brudzinski II Laseque

2. Gangguan Saraf Otak N I (Kualitatif) : L.H. ka.L.H. ki. Penciuman N II : ODOS Visus (snellen chart) Lihat warna Refleks ancam Kampus (konfrontasi, kampimeter) Fundus

N III, IV, VI BOLA MATASikap (simetri) Pergerakan Ptosis Lateral kanan Strabismus Lateral kiri Nistagmus Atas Eksoftalmus Bawah Enoftalmus Lateral bawah kananDiplopia Lateral bawah kiri Deviasi konjugat Berputar

PUPIL KananKiri Besar: Bentuk : Isokori : Reaksi cahaya langsung : Reaksi cahaya konsensual : Reaksi pada konvergensi dan akomodasi :

N V (Motorik) Gerakan rahang

Menggigit (palpasi otot-otot maseter, temporalis)

N.V (Sensibilitas)

Rasa nyeri :Rasa suhu :Rasa raba : Rasa permukaan lidah :Rasa selaput lendir mulut :Noktah nyeri foramen supra orbita :Noktah nyeri foramen infraorbita :Noktah nyeri foramen mental:

N.V (Refleks)

Refleks nasopalpebraRefleks korneaRefleks maseter

N VIIMotorikSikap mulut dalam istirahat Mimik Angkat alisKerut dahi Tutup mata dengan kuat Tersenyum/memperlihatkan gigiKembung pipi MenyeringaiPengecapanRasa kecap lidah 2/3 depan Refleks Refleks chvostek

N. VIII

N. Vestibularis NistagmusSalah tunjuk Keseimbangan Vertigo

N. VIII N. Koklearis Kanan KiriSuara bisik Gesekan jari Rinne Weber Schwabach

N.VIII (Refleks) Refleks auriculo palpebra

N. IX, X

Arkus farings Palatum mole Sengau Parau Disfagi Batuk Salah telan Mengejan

N.XI

Menoleh (kanan, kiri, bawah) Angkat bahu (kanan, kiri) M. Sterno kleidomastoideus (tropik : kanan dan kiri) M. Trapezius bagian atas (tropik : kanan dan kiri)

N. XII

Sikap lidah dalam mulut Julur lidah Gerakan lidah Tremor Fasikulasi Artikulasi(disartria)

3. MOTORIK1. Derajat kekuatan ( 0 5) :KananKiri Lengan :atasbawahtanganjari Tungkai : atasbawah kaki Torso : mengejan nafas dalam dinding perut

2. Berdiri

Jongkok berdiriJalan : langkah lenggang lengan diatas tumit jinjit

3.Tonus Otot (hiper, normo, hipo, atoni) KananKiriFleksor LenganEkstensor

Fleksor TungkaiEkstensor

4. Trofik Otot (hiper, normo, hipo, atrofi)

5. Koordinasi

Statis DudukBerdiriRomberg Dinamis Telunjuk hidung:Jari-Jari (finger to finger finger to nose) :Lutut tumit:Tremor intensi:Rebound Phenomen:Disdiadokokinesis:Deviasi dan past Pointing: * Bicara (disartri-scanning speech):

6. Gerakan Spontan Abnormal

Kejang:Tetani:Tremor:Khorea:Atetosis:Balismus:Diskinesia :Mioklonik:Tick :

7.Refleks (hiper, normo, hipo, arefleksi) Kanan Kiri A. Tendo: Biseps:Triseps:Radius:Ulna:Lutut:Tumit: B. Kulit Otot :Telapak kaki (strumpel):Kulit perut:Kremaster:Sfingter ani:

Kanan Kiri C.Refleks Abnormal Babinski: Chaddock: Oppenhein: Gordon: Schafer: Rossolimo: Mendel-Bechterew : Hoffman-Trommer: Klonus patela: Klonus achiles:

4. SENSIBILITAS

Permukaan (nyeri, suhu, raba) kalau ada kelainan gambarkanLengan: Tungkai: Torso:Dalam :Rasa gerak dan arah: Rasa sikap : Rasa vibrasi: Diskriminasi 2 titik :

5. GANGGUAN VEGETATIF

Miksi Sekresi keringat Defekasi Sekresi air mata Salivasi Gangguan vasomotor

6. FUNGSI LUHUR Atensi dan Konsentrasi Bicara Spontan Menulis Menggambar Mengerti Ucapan Menghitung Daya Ingat Emosi Tingkah Laku

7. TANDA TANDA REGRESI

Refleks menghisap:

Refleks genggam:

8. PALPASI SARAF PERIFER

N. ulnaris N. aurikularis N. fibularis

ANJURAN

PEMERIKSAAN

RINGKASAN

DIAGNOSIS Klinis:Topis:Patologis:Etiologis:

Diff. Diagnosis (DD):

TERAPI Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE) Suportif Dietetik Medikamentosa Fisioterapi Lain-lain (operasi, radioterapi)

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanasionam