KUISIONER TENTANG PNEUMONIA

DATA DIRI/IDENTITAS

Nama orangtua: Nama balita:

Umur orangtua: Umur balita:

Alamat: Berat badan :

Pendidikan orangtua: Tinggi badan :

DATA UMUM

1. Di manakah tempat pelayanan kesehatan yang dituju bila sakit ?

a. Puskesmas

b. Posyandu

c. Dokter spesialis anak

d. RS

e. Praktik dokter swasta

f. Bidan

2. Berapa jarak tempuh yang Anda butuhkan ke tempat pelayanan kesehatan ?a. 1 – 3 km

b. 3 – 5 km

c. 5 – 10 km

d. > 10 km

3. Kendaraan apakah yang digunakan ke tempat tersebut ?a. Angkutan Umum

b. Motor

c. Sepeda

d. Jalan kaki

e. Mobil pribadi

4. Berapa penghasilan anda per bulan ?a. < 500.000

b. 500.000 – 1.000.000

c. 1.000.000 – 5.000.000

d. > 5.000.000

RIWAYAT PENYAKIT

5. Apakah anak Anda pernah menderita batuk dan sukar bernafas ?a. Ya, sebutkan berapa lama :……..

b. Tidak (lanjut no. 9)

6. Apakah saat anak anda sukar bernafas terlihat tarikan dinding dada bawah ke dalam ?a. Ya

b, Tidak

7. Apakah terdengar mengi dan suara mengorok pada saat anak anda sukar bernafas ?a. Ya

b. Tidak

8. Apakah pada saat batuk dan sukar bernafas anak anda mengalami demam ?a. Ya

b. Tidak

9. Berapakah berat badan anak anda pada saat lahir ?a. ≥ 2500 grb. < 2500 gr

10. Apakah anak anda pernah kejang ?a. Yab. Tidak

11. Apakah anda pergi ke tempat pelayanan kesehatan untuk keluhan anak anda tersebut ?

a. Ya

b. Tidak , alasan :….(langsung ke no.17)

12. Apakah tenaga kesehatan menanyakan pertanyaan dibawah ini : Berapa umur anak ? Apakah anak anda menderita batuk dan atau sukar bernafas ?

berapa lama ? Apakah anak anda tidak bisa minum atau menetek ? Apakah anak anda demam ? berapa lama? Apakah anak anda kejang ?

a. Yab. Tidak

13. Apakah petugas kesehatan melakukan penimbangan BB dan pengukuran TB anak anda ?

a. Yab. Tidak

14. Apakah sebelum melakukan tindakan petugas kesehatan menjelaskan mengenai tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan ?

a. Yab. Tidak

15. Apakah sebelum melakukan tindakan terhadap anak anda petugas meminta persetujuan dari anda ?

a. Yab. Tidak

16. Apakah anda kembali ke puskesmas untuk kontrol penyakit anak anda ?

a. Yab. Tidak

17. Apakah di keluarga anda ada yang memiliki gejala/penyakit yang sama seperti anak anda ?

a. Ya, siapa…..b. Tidak

PENGETAHUAN

18. Apakah anda mengetahui tentang penyakit pneumonia (paru-paru basah) ?

a. Ya

b. Tidak

19. Dari manakah anda mengetahui tentang penyakit tersebut ?a. Media cetak

b. Media elektronik

c. Tenaga kesehatan melalui penyuluhan (Puskesmas)

20. Sudah cukupkah informasi pneumonia yang anda dapatkan dari puskesmas ? (khusus untuk jawaban C pada soal no19) pneumonia ?

a. Ya

b. Tidak

21. Apakah anda mengetahui gejala-gejala penyakit pneumonia ?

a. Yab. TIdak

22. Menurut anda apakah pneumonia dapat diturunkan berdasarkan garis keturunan?

a. Ya

b. Tidak

c. tidak tahu

23. Apakah pneumonia itu berbahaya ?a. Ya

b. Tidak

c. Tidak tahu

PERILAKU

24. Apakah anda sering membawa anak anda ke Posyandu setiap bulan ?

a. Ya

b. Tidak, alasan …………….

25. Apakah anda menggunakan bahan bakar tumbuhan (kayu/arang) dalam memasak sehari-hari ?

a. Ya

b. Tidak

26. Apakah dapur anda mempunyai sirkulasi udara yang baik, misal : cerobong asap, jendela, dll ?

a. Ya, sebutkan....

b. Tidak

27. Apakah anda sering membuka jendela rumah minimal 1 jam setiap hari ?

a. Ya

b. Tidak

28. Apakah ada anggota keluarga yang punya kebiasaan merokok di dalam rumah ?

a. Ya, siapa......

b. Tidak

29. Pada saat bayi, anak anda mendapat ASI saja sampai umur berapa ?

a. sampai umur 6 bulan

b. Tidak sampai umur 6 bulan

30. Apakah anak anda telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap sesuai umurnya ?

a. Ya

b. Tidak

TERIMA KASIH

Tabel 5. DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS

Penanganan Kasus ISPA di Balai Pengobatan

Puskesmas : Kota Mungkid

Tanggal Pengamatan :

Nama Pengamat :

No. Variabel Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Prosedur :A. Anamnesis

Bila anak umur < 2 bulan

Apakah petugas menanyakan :

Keluhan batuk, pilek, demam ?

Ada pernafasan cepat?

Ada tarikan dinding dada kedalam?

Bila anak umur >2 bulan s/d 5 tahun

Apakah petugas menanyakan :

Keluhan batuk, pilek, demam ?

Ada pernafasan cepat ?

B. Pemeriksaan Fisik

Apakah petugas melakukan pemeriksaan :

Keadaan umum

– Tensi

– Nadi

– Temperatur

Kepala

– Ada kelainan

Mata

– Icterus

– Anemia

Hidung

– Nafas cuping hidung

Leher

– Pembesaran vena jugularis

Dada

– Jantung

– Paru

– Tarikan dinding dada

Abdomen

– Hepar

– Lien

Extremetas

– Atas = reflek bagus

– Bawah = oedema

C. Diagnosis

Apakah petugas menuliskan diagnosis dan kodenya di

status pasien dengan benar?

D. Tindakan

Apakah petugas kesehatan memberikan :

Medis

(< 2 tahun)

– Tidak perlu antibiotik

– Tidak perlu parasetamol

(anak 2 bulan s/d 5 bulan)

– Antibiotika tidak dianjurkan

– Pemberian paracetamol 500mg / syrup

120mg/ 5ml bila demam 39oC

Nasehat

– Menjaga bayi tetap hangat

– Memberi ASI lebih sering

– Memberishkan hidung dari lendir

– Bawa kembali jika bayi sulit bernafas,

pernafasan cepat, kesulitan minum, tampak

lebih sakit

– Memberikan cukup minum dan makan

kepada anak