FORMAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONCENT)

Setelah menbaca dan mendengarkan penjelasan dari mahasiswa PBL, maka saya bersedia menjadi responden dalam penyuluhan tentang akses jamban sehat di Wilayah Kerja Puskesmas Talang Tahun 2015”

Demikian persetujuan ini saya tandatangani dengan sukarela, saya akan mengisi kuisioner ini dengan keadaan yang sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Solok , Februari 2015

Responden

KUISIONER

Jamban Sehat

di Wilayah Kerja Puskesmas Talang Tahun 2015

I. Identitas respondenNama Responden :Umur : Alamat :

II. Kuisioner Jawablah pertanyaan dibawah ini yang menyangkut harapan dan pengalaman anda (kenyataan) terhadap Jamban Sehat.

1. Pengertian jamban sehat adalah...a. Tempat untuk membuang tinja atau kotoran manusia.b. Suatu bangunan untuk membuang tinja atau kotoran manusia/ najis yang

lazim disebut kakus/WC yang memenuhi syarat kesehatan.c. Tempat untuk membuang hajat

2. Tempat yang aman untuk melepas hajat/ buang air besar adalah....a. Jamban sehatb. Paritc. Sawah/ ladang

3. Tujuan menggunakan jamban sehat adalah...a. Menjaga lingkungan bersih, sehat dan tidak berbaub. Agar mendapat pujian karena telah memiliki jambanc. Supaya lebih mudah buang air besar

4. Manfaat menggunakan jamban sehat adalah....a. Supaya buang air besar tidak berserakanb. Untuk mempermudah buang airc. Untuk mencegah terjadinya penularan penyakit dan pencemaran dari

kotoran manusia.

5. Jenis-jenis jamban adalah....a. Jamban leher angsa, jamban cemplungb. Asoy terbangc. Parit, sungai

6. Jamban yang tidak memenuhi syarat kesehatan yang dibuat diatas kolam ikan, dengan maksud kotorannya dapat sebagai makanan ikan adalah...a. Jamban Cemplung (tanpa leher angsa)b. Kakus kolamc. Jamban leher angsa + septictank

7. Jenis jamban yang paling baik untuk kesehatan adalah...a. Jamban Cemplung (tanpa leher angsa)b. Kakus kolamc. Jamban leher angsa + septictank

8. Syarat jamban sehat adalah.....a. Tidak mencemari sumber air (jarak antara sumber air dengan lubang

penampungan/ septictank minimal 10 meter) b. Tidak dilengkapi dinding dan atapc. Tidak tersedia air yang cukup

9. Ciri – ciri jamban sehat adalah .....a. Lantai jamban tergenang airb. Tidak ada lalat, tikus dan kecoac. Banyak sampah berserakan

10. Penyakit yang dapat timbul akibat buang air besar di sembarang tempat adalah...a. Muntaber, disentri, diareb. Hipertensi,strokec. Diabetes melitus