7/25/2019 Kuisioner HT

1/4

LEMBAR KUISIONER

GAMBARAN FAKTOR RISIKO PASIEN HIPERTENSI DI PUSKESMAS

KECAMATAN PASAR REBO TAHUN 2015

Petunjuk Pengisian :

1. Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data mengenai Gambaran FaktorRisiko Pasien Hipertensi di Puskesmas Kecamatan Pasar Rebo taun !"1#.

!. $sila dengan memberikan tanda centang %&' pada pilian ja(aban.

$dentitas Responden

1. )ama :

!. *mur : +. taun

,. -enis kelamin :

aki / laki

Perempuan

0. empat 2 tanggal lair :

#. Pendidikan terakir :

idak tamat 3D

amat 3D

amat 34P

amat 345

amat 3arjana 2 Diploma

6. Pekerjaan :

P)32)$2P7R$

Pega(ai 3(asta

8iras(asta 2 *saa(an

Pensiunan

idak29elum bekerja

ainnya %tuliskan'

)o.

7/25/2019 Kuisioner HT

2/4

BAGIAN 1

Gambaran Faktor Risiko Hipertensi

%Ri(ayat keluarga kebiasaan mengonsumsi makanan asin kebiasaan mengonsumsi makananlemak jenu kebiasaan merokok kebiasaan ola raga'

-a(abla pertanyaan di ba(a ini dengan pilian ja(aban ;a atau idak

. 5paka anda menderita ipertensi=5. idak

9. ;a

?. 5paka keluarga anda ada yang menderita ipertensi=5. idak

9. ;a jika ;a siapa: .++..

1". 5paka anda sering mengonsumsi makanan asin=

5. idak

9. ;a jika ;a berapa kali dalam seminggu:i. 1@! dalam seminggu

ii. !@, kali dalam seminggu

iii. A , kali dalam seminggu

11. 5paka anda sering mengonsumsi makanan berlemak=

5. idak

9. ;a jika ;a berapa kali dalam seminggu:i. 1@! kali dalam seminggu

ii. !@, kali dalam seminggu

iii. A , kali dalam seminggu

1!. 5paka menurut anda ipertensi anya terjadi pada orang gemuk=

5. idak9. ;a

1,. 5paka anda memiliki kebiasaan merokok setiap ari=

5. idak9. ;a jika ;a berapa bungkus dalam seari:

i. A 1 bungkus2ari

ii. 1@! bungkus2ariiii. A! bungkus2ari

10. 5paka anda rutin berolaraga=

7/25/2019 Kuisioner HT

3/4

5. ;a jika ;a berapa kali dalam seminggu :

i. 1 kali2seminggu

ii. !@, kali2semingguiii. A, kali2seminggu

9. idak

1#. 9erapa lama durasi setiap anda berolaraga=

5. ;a jika ya berapa menit dalam seari :

i. ," menitii. ,"@0# menit

iii. A1 jam

9. idak

BAGIAN 2. FAKTOR RISIKO HIPERTENSI : STRESSDi satu u!a" #a"$ !a!u% s&&'a(a

s&'i"$ A")a *&'asa+a" ,a! i"i :

TIDAK

PERNAH

0

HAMPIR

TIDAKPERNAH

1

KADANG-

KADANG

2

CUKUP

SERING

SANGAT

SERING

/

16. 3aya merasa kece(a

karena mengalami al

yang tidak diarapkan.

1. 3aya merasa gugup dan

tertekan.

1?. 3aya merasa tidak

mampu mengatasi segala

sesuatu yang searusnya

saya atasi.

!". 3aya mara karena

sesuatu di luar kontrol

saya tela terjadi.

!1. 3aya merasa kesulitan@

kesulitan menumpuk

semakin berat seingga

anda tidak mampu

mengatasinya.

7/25/2019 Kuisioner HT

4/4

!!. 3aya percaya teradap

kemampuan sendiri untuk

mengatasi masala

pribadi.

!,. 3aya merasa segala

sesuatu tela berjalan

sesuai dengan rencana

saya.

!0. 3aya mampu mengatasi

semua masala dalam

idup saya.

!#. 3aya merasa sukses.

KETERANGAN INDIKATOR STRESS :

5K$@5K$ : )$5$ 3RB33 A 1!

PBRB4P*5) : )$5$ 3RB33 A 10