Lampiran 2. Kuesioner

Palangka Raya, Februari 2015

Yth.Bapak/ibu/saudara /i responden

di -

Palangka Raya

Dengan hormat,

Kami selaku mahasiswa(i) Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya yang

sedang dalam pelaksanaan tugas akhir di Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya

memohon kesediaan memohon Bapak/ibu/saudara/i untuk mengisi kuisioner ini dengan

memberikan tanda silang ( X ) pada pilihan jawaban yang tersedia. Maksud dan tujuan dari

penelitian ini adalah sebagai bahan laporan ilmiah mahasiswa dan pemanfaatan tanaman

Laban (Kalapapa) sebagai tanaman obat dalam rangka memperoleh data untuk penelitian

yang akan dilakukan nantinya.

Kegiatan penelitian ini akan dilaksanakan oleh 2 (dua) orang peneliti dengan tanaman

Laban (Kalapapa). Jawaban yang anda berikan tidak dinilai benar/salah, oleh karena itu

dimohon untuk menjawab dengan sejujurnya sesuai keadaan diri masing-masing. Di samping

itu, anda tidak perlu mencantumkan nama dan jawaban anda akan dijamin kerahasiaannya.

Atas kerjasama, kesungguhan serta waktu Bapak/ibu/saudara/i dalam mengisi

kuisioner ini maka kami mengucapkan terimakasih.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS PALANGKARAYAFAKULTAS KEDOKTERANKAMPUS UNPAR JALAN H. TIMANG TELP.(0536) 3229467PALANGKARAYA FAX. (0536) 3229467KALIMANTAN TENGAH

NAMA PENELITI

NO NAMA NIM PROGRAM STUDI

1. Ervi Audina Munthe FAA 112 019 Pendidikan Dokter

2. Putri Khairani FAA 112 018 Pendidikan Dokter

Petunjuk Pengisian Kuesioner :a. Bacalah pertanyaan dengan baik dan teliti sebelum Anda menjawab.b. Untuk kelancaran penelitian ini mohon isilah jawaban sesuai dengan pengetahuan

Anda dan jawablah dengan jujur apa adanya.c. Kerahasiaan Anda akan tetap terjamin.d. Beri tanda ( X ) pada jawaban yang Anda pilih

I. Identitas responden :

1. Berapa usia anda saat ini ? < 20 tahun 21-30 tahun 31-40 tahun 41-50 tahun > 50 tahun

2. Apakah jenis kelamin anda ? Laki laki Perempuan

3. Apakah pekerjaan anda PNS Swasta Tidak Bekerja Lain-lain (Tulis disini :……………………...…………………………………....)

4. Apakah anda termasuk penduduk ? Asli Pendatang

5. Apakah suku anda ? Dayak Jawa Sumatera Sulawesi Papua Lain-lain (Tulis disini :……………………...…………………………………....)

II. Kegunaan tumbuhan Laban / Kalapapa bagi masyarakat :

1. Apakah Anda mengetahui tentang tanaman Laban / Kalapapa? Ya Tidak

2. Apakah anda mengetahui jika tanaman Laban / Kalapapa bisa digunakan sebagai obat tradisional? Ya Tidak

3. Darimanakah Anda mendapatkan informasi Laban / Kalapapa? Turun menurun (keluarga/saudara/orangtua) Media cetak (buku,koran,majalah) Media elektronik ( televisi,radio, internet) Teman/rekan kerja Tabib/dukun Lain-lain (tulis disini :………………………………………..…………………)

4. Apakah anda pernah mengkonsumsi tanaman Laban / Kalapapa sebagai obat tradisional? Ya, Pernah Tidak Pernah

5. Jika untuk pengobatan, Anda sering menggunakannya untuk pengobatan apa? (jawaban bisa lebih dari 1) Diare Amandel Demam Bisul Lain-lain (Tulis disini :…………………………………………………………..)

6. Apa bagian Laban / Kalapapa yang sering Anda pergunakan untuk obat? (jawaban bisa lebih dari 1) Akar Batang Daun Buah Bunga Kulit

7. Bagaimana cara Anda untuk membuat racikan atau mengolah Laban / Kalapapa sebelum mengkonsumsinya sebagai obat tradisional? (jawaban bisa lebih dari 1) Direbus lalu diminum Diseduh Dimakan mentah Lain-lain (Tulis disini :………………………………………………………....)

8. Apakah anda tahu jika Laban / Kalapapa digunakan untuk obat sakit perut dan mencret (diare)? Ya Tidak

9. Apakah anda tahu jika Laban / Kalapapa bisa digunakan untuk obat amandel (radang tenggorokan) ?

Ya Tidak

10. Darimanakah anda memperoleh Laban / Kalapapa? Beli di pasar Halaman rumah Lain-lain (Tulis disini :………………………………………………………....)

11. Apakah Anda mudah mendapatkan Laban / Kalapapa? Ya Tidak

12. Seberapa sering anda mengkonsumsi Laban / Kalapapa? Sering, ……… dalam seminggu Bila Perlu Lain-lain (Tulis disini :.....................................................................................)

Palangka Raya, ............................ 2015

Tanda tangan responden

………………………………