Kuesioner resiko jatuh dan cedera pada anak/balita

1. Adakah anak usia kurang dari 2 tahun di rumah?a. Ya

b. Tidak2. Apakah perabotan diletakkan agak jauh jendela?a. Ya

b. Tidak3. Jika ya, apakah anak/balita dapat mengambilnya?a. Ya

b. Tidak4. Dimanakah posisi tempat tidur?a. Didekat pintu

b. Didekat jendelac. Berada diposisi tengah kamar5. Apakah jendela ditutup/dikunci saat anak bermain di dekatnya? a. Ya

b. Tidak6. Apakah jendela terpasang teralis?a. Ya

b. Tidak7. Bagaimana pencahayaan rumah?a. Kurang

b. Cukupc. Terang8. Apa jenis lantai rumah dan kamar mandi yang digunakan?a. Keramikb. Semenc. Kayu9. Berapa kali lantai dibersihkan?a. Setiap harib. 3 hari sekali

c. 1 minggu sekali10. Apakah lantai licin?a. Ya

b. Tidak11. Apakah rumah terdapat tangga? a. Ya

b. Tidak12. Jika ya, apakah sudah terpasang pengaman seperti pintu penjaga diatas dan bawah tangga?a. Ya

b. Tidak13. Pernahkah meletakkan benda tergeletak di anak tangga?a. Ya

b. Tidak14. Apakah jika sedang belanja di swalayan meletakkan anak dikereta dorong?a. Ya

b. Tidak15. Dimana anda menaruh benda kecil atau mainan ukuran kecil milik anak? a. Lantaib. Lemaric. Meja

d. Lainnya, sebutkan ................16. Dimana anada meletakkan benda tajam?a. Lemarib. Mejac. Lainnya, sebutkan ................17. Dimana anda meletakkan bahan-bahan beracun?a. Lemarib. Mejac. Lainnya, sebutkan ................18. Apakah banyak kabel dirumah yang dapat dijangkau oleh anak?a. Ya

b. Tidak19. Apakah anda selalu mengawasi anak apabila sedang makan?a. Ya

b. Tidak20. Apakah anda membiarkan jika anak sedang menggigit suatu benda?a. Ya

b. Tidak21. Apakah anak pernah menggelinding/jatuh dari tangga, sehingga anak mengalami patah tulang dan trauma kepala?a. Ya

b. Tidak22. Apakah anak pernah tersiram air panas?a. Ya

b. Tidak23. Apakah dirumah terdapat kolam?a. Ya

b. Tidak24. Apakah anak sering main didekat kolam?a. Ya

b. Tidak25. Apakah terdapat pengaman atau pembatas disekitar kolam?a. Ya

b. Tidak26. Apakah anak pernah terjepit pintu atau yang lainnya?a. Ya

b. Tidak27. Jika keluar rumah apakah anak memakai topi, Lotion, atau alat pelindung lain dari sinar matahari?a. Ya

b. Tidak28. Apakah anak sedang sakit atau mempunyai riwayat penyakit?a. Ya

b. Tidak29. Jika Ya, sakit apa?a. Flu

b. Demamc. Lainnya, sebutkan ...............