KUESIONER PSG 2016 INDIVIDU.doc

8/16/2019 KUESIONER PSG 2016 INDIVIDU.doc

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-psg-2016-individudoc 1/7

REPUBLIK INDONESIAKEMENTERIANKESEHATAN

DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT

PEMANTAUAN STATUS GIZI 2016PERTANYAAN RUMAH TANGGA DAN INDIVIDU

BLOK I PENGENALAN TEMPATProv Kab/Kota Kec Desa/Kel Nomor Kluster No.Urut RT

BLOK II. KETERANGAN WAWANCARA INDIVIDU

1 Tanggal kunjungan pertama:Tgl -Bln-T n - - ! Nama Pengumpul "ata

# Tanggal kunjungan ak $r:Tgl -Bln-T n - - % Tan"a tangan Pengumpul "ata

A. IDENTIFIKASI RESPONDEN

&'1 Tul$skan nama "an nomor urut respon"en Nama &RT (((((((( Nomor urut &RT:

&'# B$la respon"en sak$t "an "alam proses )a)ancara"$"amp$ng$ tul$skan nama "an nomor urut &RT *angmen"amp$ng$

Nama &RT (((((((( Nomor urut &RT:

Bila yang mendampingi bukan ART dalam Ruta No urut ART di is i "00"

B. KESEHATAN BALITA

B.1 ASI da MP!ASI "K#$%$% ART U&$' 0!2( B$)a *

B'1 a. &paka ket$ka baru la $r +N&,& "$lakukan n$s$as$ ,en*usu D$n$ ,D01. a T$"ak B02

b. Berapa lama $bu "an ba*$ melakukan n$s$as$ ,en*usu D$n$ ,D0 1. 2 1 jam #. 3 1 jam

B'# &paka +N&,& perna "$susu$ atau "$ber$ &4 &$r 4usu bu0 ole $bu kan"ungn*a51. a B0+ #. Belum perna /T$"ak perna ( . T$"ak ta u B0,

B'!

6$ka belum perna 7 alasan 5"TULIS KODE - 1 Ya ATAU 2 T/da *

a. &4 belum keluar ". bu 4ak$t g. D$suru orang tua/mertua/s"r

b. &nak sak$t e. Ra)at P$sa . 8a$nn*a7 sebutkan.............

c. &nak t$"ak b$sa men*usu 9. D$suru petugas kese atan

B'% &pa jen$s m$numan/makanan *ang perna "$ber$kan kepa"a +N&,& % )$& &$)a/ d/%$%$/ a3a$ % )$& ASI )$a'4)a 5a'5"TULIS KODE - 1 Ya ATAU 2 T/da *

a. 4usu 9ormula e. &$r Taj$n $. &$r put$

b. 4usu non 9ormula 9. &$r kelapa j. Bubur tepung/bubur sar$ng

c. ,a"u/,a"u a$r g. Kop$ k. Bua "$ aluskan P$sang7"ll0

". &$r gula . Te ,an$s l. Nas$ "$ aluskan

PSG 2016. INDRAHASIA



B'; Kapan $bu mula$ melakukan proses men*usu$ untuk *ang pertama kal$7 setelaNAMA7 "$la $rkan5 1. KURANG DARI 1 8AM B062. 2. 1 9a& ! : 2, 9a& B0+ "/%/ da)a& 9a&*(. (. 2,9a& a3a$ ) /# B0+5 "/%/ da)a& #a'/*

b. (((jam

c.((( ar$

B'< &paka sebelum "$susu$ *ang pertama kal$ N&,&0 perna "$ber$ m$numan ca$ran0 ataumakanan sela$n &4 5

1. a #. T$"ak B0;

B'= &pa jen$s m$numan/makanan *ang perna "$ber$kan kepa"a +N&,& 5"TULIS KODE - 1 Ya ATAU 2 T/da *

c. 4usu 9ormula 9. &$r Taj$n m. &$r put$

c. 4usu non 9ormula $. &$r kelapa n. Bubur tepung/bubur sar$ng

e. ,a"u/,a"u a$r j. Kop$ o. Bua "$ aluskan P$sang7"ll0

9. &$r gula k. Te ,an$s p. Nas$ "$ aluskan

B'> &paka saat $n$ +N&,& mas$ "$ber$ &4 51. a #. T$"ak B10

B'? a. &paka "alam #% jam terak $r +N&,& #a <a & da=a3 a a/' %$%$ / $ &4 0saja "an t$"ak "$ber$ m$numan ca$ran0 "an atau makanan sela$n &4 5

1. a Blok @ #. T$"ak

b. &paka sejak la $r sampa$ "engan #% jam terak $r +N&,& perna "$ber$ makanan

la$n sela$an &$r 4usu bu &4 0 1.

a #. T$"ak B1(

B1' Pa"a saat +N&,& umur berapa7 BU= '3a&a a)/ &$)a/ member$kan m$numan ca$ran0 atau makanan sela$n &4 5

a. 4atuan umur 1. Aar$ j$ka umur 2 !' ar$0 #. Bulan j$ka umur 3 !' ar$0

b. Umur satuan ar$ atau bulan sesua$kan "engan $s$an .... ar$/bulan

B11 &pa jen$s m$numan ca$ran0 atau makanan sela$n &4 7<a > = '3a&a a)/ &$)a/ "$ber$kan kepa"a +N&,& pa"a umur tersebut5 "TULIS KODE - 1 Ya ATAU 2 T/da *

a. 4usu 9ormula ". B$sku$t g. Bua "$ aluskan P$sang7 "ll0

b. 4usu non-9ormula e. Bubur tepung/bubur sar$ng h. Bubur nas$/ nas$ t$m/nas$ "$ aluskan

c. Bubur 9ormula 9. &$r taj$n $. 4ar$ bua

B1# Pa"a umur berapa bulan +N&,& "$sap$ /mula$ t$"ak "$susu$ lag$ 5BILA TIDAK TAHU TULIS ;;. 8/ a : 1 $)a d/3$)/% 0$)a

B.2 P & '/a Ma a a Ta& a#a "6!+? $)a *

B1! &paka selama ta un #'1< +N&,& sampa$ saat $n$ perna men"er$ta kurang g$ $ 51. a #. T$"ak

B1% &paka selama ta un #'1< +N&,& perna men"apat makanan tamba an P,T0 5 1. a #. T$"ak lanjutke B##0



B1;

D$ mana +N&,& men"apatkan P,T 5 Tul$skan KCD 1E a atau #ET$"ak

a. Pos*an"u c. Pol$n"es e. T@T/F@F

b. Puskesmas setelapera)atan0 ". Ruma Ka"er f. Ruma respon"en

B1< 4elama ta un #'1; sampa$ saat )a)ancara kapan pertama kal$ men"apat P,T 5B$la t$"ak ta u $s$kan G??H

a. Bulan...........

b. Ta un..........

B1= 4elama $n$7berapa jumla paket P,T *ang "$perole 5 B$la t$"ak ta u $s$kan G??H ..................... paket

B1> &pa jen$s P,T *ang perna"$"apatkan5

a.,akanan pabr$kan 1.*a. #.t$"ak Total Aar$ ,akan

b.,akanan lokal 1.*a. #.t$"ak Total Aar$ ,akan

B1?

&pa bentuk P,T *ang "$"apatkan5 Tul$skan KCD 1E a atau #ET$"ak

a. B$sku$t c. 4usu ca$r e. ,akanan matang

b. 4usu Bubuk d. Ba an makanan

menta B#'

&paka seluru P,T *ang "$ter$ma "$konsums$ atau "$ ab$skan ole +N&,& 5 1. a #. T$"ak

B#1 &pa alasan P,T t$"ak "$konsums$ atau "$ ab$skan ole +N&,& Tul$skan KCD 1E a atau #ET$"ak

a.T$"ak suka c. Rasan*a kurang bervar$as$ e. D$makan ole &RT la$n

b.6en$s kurang bervar$as$ ". Bentuk t$"ak sesua$ "enganke$nga$n 9. 8a$nn*a7

sebutkan(((((((( B.( P & '/a Ka=%$) V/3a&/ A "6!+? $)a *

B## &paka Ba*$ <-11 Bulan0 sejak Bulan 6anuar$ #'1< sampa$ saat )a)ancara su"amen"apat I$tam$n & )arna b$ru5 1. a #. T$"ak

B#! &paka anak 1#-;? Bulan0 sejak umur 1# Bulan sampa$ saat )a)ancara su"amen"apat I$tam$n & )arna mera 5

2. a #. T$"ak lanjut keB#;0

B#%Berapa kal$ men"apat kapsul I$tam$n & 5 a. 1 kal$ b. # kal$

B., P /& a >a Ba)/3a "0!+? $)a *

B#;&paka bal$ta mem$l$k$ K,4 1. a #. T$"ak

B#<&paka bal$ta perna "$t$mbang 1. a #. T$"ak langsung ke B#?0

B#=D$t$mbang "$mana 5

a. Pos*an"u ". Dokter/B$"an praktek g. 8a$nn*a7 4ebutkan(((..

b. P&UD e. R4

c. Puskesmas 9. Ruma

B#> Berapa kal$ "$t$mbang "alam < bulan terak $r 5 cek pa"a buku K &/K,4 bal$ta0 (( kal$



B.+ Ba)/3a d/ Ra@a3

B#?&paka selama $n$ anak perna "$ra)at 1. a #. T$"ak lanjut ke Blok

@0 B!' &lasan "$ra)at

a. anak sak$tb. anak kurang g$ $c. "$anjurkan petugas kese atan

". la$nn*a7 sebutkan((((B!1 6en$s Pera)atan

1. a7 #. T$"ak 6umla ar$ ra)ata. Ra)at 6alan

b. Ra)at $nap B!#

6$ka Perna "$mana nama0 "$ra)at5

a. R4 c. Puskesmas e. 8a$nn*a7 sebutkan(((((..

b. T@F ". Pos Pemul$ an J$ $/F@F

C. KESEHATAN REMA8A PUTRIART PEREMPUAN UMUR 12!1; TAHUN DAN BELUM PERNAH HAMIL

PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH "TTD* REMA8A PUTRI "12!1; Ta#$ *

F'1 &paka Nama0 su"a men"apat a$"/ menstruas$ 5 1. a #. T$"ak

F'# &paka sejak 6anuar$ Ta un #'1< sampa$ saat )a)ancara +N&,& pernamen"apat /membel$ TTD 5

1. a #. T$"ak BLOK F

F'! Dar$ mana tablet tamba "ara tersebut "$perole 5

4umber TTDTul$skan ko"e1E a#ET$"ak

a'/%'/ $3 <a

,erek TTD1. Program2. Non program7

sebutkanmerk 5

6umlapaket/sac et TTD *ang"$"apat/"$bel$

Bentuksuplementas$*ang"$"apat/"$bel$

1. 1. Tablet2. #. 4*rup

Berapabut$r/botol TTD*ang "$"apat /

"$bel$

Berapa but$r /sen"ok takarTTD *ang"$m$num

10 #0 !0 %0 ;0 <0 =0

a. Petugas Kese atanPuskesmas0

........ paket

b. Ruma4ak$t/Dokter/B$"an/Pera)at Praktek

........ paket

c. Juru "$ 4ekola ........ paket

". Bel$ 4en"$r$ ........ paket

F'% Kapan b$asan*a +N&,& m$num TTD 5TULIS KODE - 1. Ya ATAU 2. T/da

1.4et$ap ar$ #. 4et$ap men"apatkanAa$"/ ,enstruas$

(. 4em$nggu sekal$setela men"apat

a$"/menstruas$

%. Pa"a saat kon"$s$tertentu sak$t7 "ll0

F'; 4ejak kapan +N&,& mula$ men"apatkan TTD pa"a ta un #'1< 5 Bulan ...............



D. PEMBERIAN TTD IBU HAMIL

D'1 &paka +N&,& perna am$l5 1. a #. T$"ak BLOK F

D'# &paka a"a ke am$lan *ang terja"$ pa"a per$o"e 1 6anuar$ #'1; sampa$ saat $n$ 5 1. a7 #. T$"ak BLOK F

D'! 6umla ke am$lan per$o"e 1 6anuar$ #'1; sampa$ saat )a)ancara 5 ..... ke am$lan

D'% &paka saat $n$ se"ang am$l5 1. a7 #. T$"ak BLOK F

D'; &paka selama am$l $bu men"apatkan tablet tamba "ara 5 1. a #. T$"ak D0? □

D'<

Dar$ mana tablet tamba "ara tersebut "$perole 5

4umber TTDTul$skan ko"e1E a#ET$"ak

a'/%'/ $3 <a

,erek TTD1. Program2. Non program7

sebutkanmerk TDD5

(. Progaram"an nonprogram

6umlapaket/sac etTTD *ang

"$"apat/ "$bel$

Bentuksuplementas$*ang

"$"apat/"$bel$,. 1. Tablet

2.4*rup(. Tablet "an

s*rup

+.6.

Berapabut$r/botol TTD

*ang

"$"apat/"$bel$

Berapabut$r/sen"oktakar TTD

*ang"$m$num

10 #0 !0 %0 ;0 <0 <0

a. Petugas Kese atanPuskesmas0

.........

.

paket

b. Ruma 4ak$t/Dokter /B$"an/Pera)at Praktek

..........

paket

c. Ka"er Pos*an"u .........

. paket

". Bel$ 4en"$r$ .........

.

paket

D'= Pa"a us$a ke am$lan berapa BU mula$ m$num tablet tamba "ara 5 ........bulan

D'> Berapa jumla total tablet tamba "ara *ang "$perole +N&,& "ar$ Puskesmas "an Ka"erPos*an"u but$r/sen"ok takar

LAN8UT KE BLOK E

= '%a)/ a3 'a #/'

K #a&/)a %aa3/ /

D'? ,engapa $bu t$"ak men"apat TTD5

1. T$"ak "$ber$ petugas 1. a #. T$"ak #. 4tok ab$s 1. a #. T$"ak



!. D$anggap mampu membel$ 1. a #. T$"ak

4. 8a$nn*a7 sebutkan................. 1. a #. T$"ak ............ ...............

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN "PMT* PEMULIHAN UNTUK IBU HAMIL KEK PERIODE 8ANUARI TAHUN 201+ SAMPAI SAAWAWANCARA

'1 Berapa umur ke am$lan $bu pa"a saat $n$ 5 ....Bulan

'# &paka selama ke am$lan terak $r7 $bu men"apatkan P,T5 1. a #. T$"ak BLOK F

'!4ejak umur ke am$lan berapa bulan $bu men"apatkan P,T5 ................................bulan

'% 4elama am$l7berapa jumla paket P,T *ang "$perole 5 B$la t$"ak ta u $s$kan G??H ..................... paket

';

&pa jen$s P,T *ang perna"$"apatkan5

a.,akananpabr$kan 1.*a.

#.t$"ak Total Aar$ ,akan

b.,akanan lokal 1.*a.#.t$"ak Total Aar$ ,akan

'<

&pa bentuk P,T *ang "$"apatkan5 Tul$skan KCD 1E a atau #ET$"ak

b. B$sku$t c. 4usu ca$r e. D$makan ole &RT la$n

". 4usu Bubuk e. Ba an makanan menta

'= &paka seluru P,T *ang $bu ter$ma "$konsums$ ole BU 5 1. a #. T$"ak

KHUSUS DITANYAKAN PADA IBU NIFAS8IKA TIDAK ADA IBU NIFAS LAN8UT KE BLOK F

'> &paka +N&,& su"a mener$ma Kapsul I$tam$n & 5 1. a #. T$"ak BLOK F

'? &paka +N&,& mem$num Kapsul I$tam$n & tersebut 5 1. a7 #. T$"ak BLOK F

LAN8UT KE BLOK F

?

F. PENGUKURAN DAN PEMERIKSAAN

BERAT BADAN DAN TINGGI BADAN4 PAN8ANG BADAN "UNTUK SEMUA UMUR *

@'1 a. &paka &RT "$t$mbang 5 1. a #. T$"ak F02

b. Berat Ba"an kg0 ..................7 ..... kg 7

@'# a. &paka &RT "$ukurT$ngg$/Panjang Ba"an5 1. a #. T$"ak F0(

b. T$ngg$/Panjang Ba"an Fm0 ..................7 .... cm 7

5. KHUSUS UNTUK BALITA7 Pos$s$ pengukuran TB/PB0 1. Ber"$r$ #. Telentang

E. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL



LAN8UT KE F0(

KHUSUS WUS DAN IBU HAMIL

@'!

a. &paka $bu "$ ukur l$ngkar lengan atas5 1. a #. T$"ak STOP

b. 8$ngkar 8engan &tas Fm0 ................7 ..... cm,

CATATAN PENGUMPUL DATA

KUESIONER PSG 2016 INDIVIDU.doc

Documents

Transcript of KUESIONER PSG 2016 INDIVIDU.doc