LEMBAR PERSETUJUAN

Dengan hormat,

Pagesangan yang merupakan tugas dalam rangkaian penyusunan laporan

Upaya Kesehatan Masyarakat program Dokter Internship angkatan 2015 - 2016 di

Puskesmas kelurahan Kebon Baru. Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Menyatakan setuju untuk menjadi responden dalam studi lapangan dan akan

memberikan keterangan yang diperlukan dalam studi lapangan tersebut.

Saya telah dijelaskan bahwa jawaban dalam kuesioner ini bersifat sukarela

dan hanya dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk itu, saya secara

sukarela berpartisipasi dalam penelitian ini.

Atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jakarta, November 2015

Responden

(....... ..........................)

1

I. Penggunaan Kontrasepsi

1. Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi/KB?a. Yab. Tidak, mengapa...

2. Alat/cara kontrasepsi apa yang ibu gunakan saat ini?a. Pil KBb. Spiral/IUD/AKDRc. Suntik KB 3 buland. Suntik KB 1 bulane. Susuk KB/implantf. Kondomg. KB steril (MOW/MOP)h. Pantang berkala/sistem kalenderi. Senggama terputus

3. Dimanakah tempat ibu dapat memperoleh pelayanan kontrasepsi/KB yang ibu pilih/pakai?a. Puskesmasb. Rumah sakitc. Praktek pribadi (dokter maupun bidan)d. Lainnya, sebutkan...

4. Apakah alasan ibu menggunakan alat/cara kontrasepsi tersebut?a. Menunda kehamilanb. Menjarangkan kehamilanc. Tidak ingin mempunyai anak lagi

5. Ketika ibu berniat untuk menggunakan kontrasepsi, apakah ibu mendapatkan penjelasan/informasi tentang kontrasepsi dari petugas?a. Ya b. Tidak

6. Dimana ibu mendapatkan penjelasan/informasi kepada ibu mengenai kontrasepsi tersebut?a. Puskesmasb. Rumah sakitc. Praktek dokter pribadi

2

d. Bidan

7. Siapa yang memberi penjelasan/informasi kepada ibu mengenai kontrasepsi tersebut?a. Dokterb. Bidanc. Petugas promosi kesehatand. Kader KB

8. Penjelasan apa saja yang diberikan oleh petugas berhubungan dengan alat/cara kontrasepsi lainnya?a. Alat/cara kontrasepsi lain yang bisa ibu gunakanb. Keuntungan dan kerugian masing-masing alat/cara kontrasepsi tersebutc. Cara kerja masing-masing alat/kontrasepsi tersebutd. Efek samping alat/cara kontrasepsi tersebut

PENGETAHUAN TENTANG AKDR (SPIRAL)

1. Apa yang ibu ketahui tentang alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) ?a. Alat kontrasepsi yang terbuat dari bahan plastik dan tembaga yang ditempatkan dibawah kulit.b. Alat kontrasepsi yang terbuat dari bahan plastik dan tembaga yang ditempatkan didalam rahimc. Alat kontrasepsi yang mengandung hormon yang dapat menghambat pembuahan di dalam Rahim

2. Menurut ibu dimana AKDR (Spiral) di pasang ?a. Rahimb. Bokongc. Alat kemaluan

3. Menurut ibu apa keunggulan alat kontrasepsi AKDR(Spiral) dari kontrasepsi lainya.?a. Waktu penggunaannya yang lama sejak dari pemasanganb. Peluang gagal lebih kecil dibading dengan kontrsepsi lainc. Tidak memiliki efek samping

4. Pemasangan AKDR(Spiral) sebagai alat kontrasepsi digunakan untuk jangka waktu berapa tahun?a. 1- 10 tahun

3

b. 11 – 15 tahunc. Selamanya

5. Menurut ibu, apa kekurangan alat kontrsepsi AKDR dari alat Kontrasepsi lain?a. Tidak dapat mencegah keluarnya sel telur pada wanitab. Tidak dapat digunakan oleh wanita yang belum pernah melahirkanc. Tidak dapat mencegah penyakit menular seksual (HIV/AIDS)

6. Menurut ibu, kapan AKDR dapat dipasang?a. Setelah persalinan dan dalam masa nifasb. Sedang menderita infeksi alat genitaliac. Setelah keguguran, mengalami kurang darah (anemia)

7. Apa saja efek samping kontrasepsi AKDR yang ibu ketahui? a. Perdarahan yang bukan perdarahan haid b. Berpengaruh terhadap hubungan suami istric. Merusak dinding Rahim

8. Siapakah yang tidak boleh menggunakan kontrasepsi AKDR ?a. Ibu yang memiliki riwayat infeksi panggulb. Setelah abortus yang tidak amanc. Tidak dalam masa haid

9. Kapan alat kontrasepsi AKDR dapat dilepas ?a. Ketidak harmonisan rumah tanggab. Berat badan yang tidak bertambahc. Mengalami perdarahan

10. Setelah ibu memakai AKDR kapan ibu harus melakukan kunjungan ulang ?a. Seminggu setelah pemasangan atau bila ada keluhanb. Dua minggu setelah pemasangan atau bila ada keluhanc. Tiga minggu setelah pemasangan atau bila ada keluhan

4