Tanggal :_____ Observer:____________________Staff title

Observasi Y T Y T Y T Y TSebelum melakukan prosedur bersih dan aseptik termasuk sebelum maelakukan persiapan obat/injeksi dan sebelum mengunakan gown dan sarung tangan untuk prosedur steril Setelah kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi atau eksresi, dan membran mukosa serta kulit yang tidak utuh Setelah menangani benda-benda dan perangkat seperti linen kotor, sampah, peralatanSetelah melepas sarung tangan yang digunakan untuk kontak dengan cairan tubuhSebelum kontak dengan pasienSetelah kontak dengan pasienSebelum kontak dengan peralatan pasienSetelah kontak dengan peralatan paien Menggunakan sarung tangan pada saat yang berpotensi kontak dengan darah atau cairan tubuh Melepaskan sarung tangan segera setelah digunakan untuk menghindari kontaminasi pada lingkungan

1) Apakah anda mengetahui protokol/prosedur cuci tangan di ruangan atau rumah sakit ?□ ya □ tidak □ tidak tahu

2) Jika ada protokol /prosedur tentang cuci tangan , berapa persenkah kepatuhan anda terhadap protokol tersebut anda perkirakan ?

□ Tidak pernah □ 1-10% □ 11-40% □ 41-70% □ 71-100%

3)Ketika anda tidak melakukan kebersihan tangan ( hand wash atau handrub), padahal hal tersebut wajib dilakukan, apa yang menjadi alasannya? (silahkan memilih jawaban yang tersedia)

□ terlalu sibuk □ Lupa □ tidak merasa perlu dilakukan □ produk tidak tersedia

□ produk tidak tersedia dilokasi yang mudah anda dijangkau □ lainnya____________

4) Menurut anda apakah ada hubungan antara pratik hand hygiene yang baik dengan pencegahan infeksi nasokomial?

□ Sangat Lemah □ Lemah

□ Selain tidak lemah dan tidak kuat

□ Kuat □ Sangat Kuat

5)

Ketika anda bekerja bersama-sama dengan rekan kerja, anda lupa melakukan hand hygiene sebelum menyentuh pasien, menurut anda berapa persen kejadian rekan anda pernah mengginggatkan anda untuk melakukan hand hygiene ?

□ Tidak pernah □ 1-10% □ 11-40% □ 41-70% □ 71-100%

6)Ketika anda bekerja bersama-sama dengan teman anda, dia lupa melakukan hand hygiene sebelum menyentuh pasien, menurut anda berapa persen kejiwaan anda mengginggatkan rekan anda untuk melakukan hand hygiene ?

□ Tidak pernah □ 1-10% □ 11-40% □ 41-70% □ 71-100%

7) Seberapa sering (%) anda menggunakan produk ini untuk melakukan hand hygiene ? (anda harus menambahkan hingga 100%)

_____% hanya sabun dan air

_____% hanya alkohol gel atau foam

_____% keduanya _____% lain-lain

8)Silakan menilai kepuasan anda terhadap praktik kebersihan tangan (termasuk praktek penggunaan sarung tangan) yang saat ini digunakan di rumah sakit Anda.

□ Tidak Puas □ Agak Puas □ netral □ Cukup Puas □ Puas

10) Silakan menilai kepuasan Anda dengan bahan kebersihan tangan saat ini digunakan di rumah sakit Anda.

□ Tidak Puas □ Agak Puas □ netral □ Cukup Puas □ Puas

11) Jika kami bisa melakukan satu hal untuk membantu anda dalam melakukan pratik kebersihan tangan yang tepat, apakah itu?

NO PERTANYAAN YA TDK1 Apakah anda pernah menerima pelatihan formal dalam

kebersihan tangan dalam tiga tahun terakhir ?

2 Apakah anda secara rutin menggunakan pencuci tangan berbahan dasar alkohol untuk membersihkan tangan?

3 Menurut anda, manakah dari hal berikut ini yang merupakan jalur masuk utama yang sangat berpotensi bagi transmisi mikroorganisme patogen diantara pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan ?(Centang satu jawaban saja) Tangan petugas kesehatan (perawat) bila tidak bersih Air yang terdapat di rumah sakit Lingkungan disekitar pasien (yaitu, tempat tidur, kursi,

meja, lantai) Penggunaan secara bersama-sama alat-alat non-invasif

diantara pasien (misalnya, stetoskop, manset tekanan darah, dll)

4 Menurut anda, terkait penyakit infeksi yang terjadi akibat perawtan di rumah sakit bersumber dari manakkah mikroorganisme patogen tersebut? (Centang satu jawaban saja)

Sistem Air rumah sakit Udara di rumah sakit Kuman sudah ada atau yang terdapat tubuh pasien Lingkungan rumah sakit

5 Menurut anda, manakah dari pratik kebersihan tangan berikut ini yang dapat mencegah penularan mikroorganisme patogen ke petugas kesehatan

YA TDK Setelah menyentuh pasien

Segera setelah beresiko terpajanan cairan tubuh pasien Segera sebelum melakukan prosedur aseptik / bersih Setelah terpapar lingkungan sekitar pasien

6 Manakah yang benar dari pernyataan berikut terkait pratik mencuci tangan dengan cairan handrub berbahan dasar alkohol dan pratik mencuci tangan dengan sabun dan Air?

YA TDK Tindakan handrub lebih cepat untuk membersihkan

tangan dibandingkan mencuci tangan dengan sabun antimikroba dan air

Tindakan handrub lebih menyebabkan kulit menjadi kering dibandingkan mencuci tangan dengan sabun antimikroba dan air

Tindakan handrub lebih efektif membasmi mikroorganisme patogen dibandingkan mencuci tangan

dengan sabun antimikroba dan air Mencuci tangan dan handrubbing dianjurkan untuk

dilakukan secara berurutan7 Berapa waktu minimal yang diperlukan untuk pencuci

tangan berbahan dasar alkohol untuk membunuh sebagian besar kuman di tangan Anda?(Centang satu jawaban saja) 20 Detik 03 Detik

1 Menit

10 Detik8 Apa jenis metode kebersihan tangan diperlukan dalam situasi berikut?

Sebelum palpasi perutHand Hygiene Hand Rub Tidak Salah satu Setelah mengosongkan pispotHand Hygiene Hand Rub Tidak salah satu Setelah melepas sarung tangan pemeriksaanHand Hygiene Hand Rub Tidak salah satu Setelah membuat tempat tidur pasienHand hygiene Hand Rub Tidak salah satu Setelah terpapar darahHand Hygiene Hand Rub Tidak Salah satu

9 Manakah yang harus kita hindari, terkait dengan kemungkinan peningkatan kolonisasi kuman berbahaya di tangan?

YA TDK Mengenakan perhiasan Kerusakan kulit

Kuku buatan

Secara teratur mengunakan krim tangan