KUESIONER

Nomor kuesioner :

Pewawancara :

Tanggal :

1. Identitas responden

1. Nama :

2. Umur : tahun

3. Alamat : RT/RW

4. Pendidikan terakhir :

a. Tidak bersekolah

b. Sekolah Dasar/sederajat

c. SMP/sederajat

d. SMA/sederajat

e. Akademi/universitas/sederajat

5. Pekerjaan

a. Suami :

b. Istri :

6. Penghasilan total ( suami dan istri ) perbulan :

a. Suami : Rp.

b. Istri : Rp.

Total Rp. +

c. Lain – lain :Rp.

7. Jumlah tanggungan keluarga termasuk anda : orang

8. Berapa jumlah anggota keluarga yang ditanggung?

9. Jumlah anak: orang, Jumlah balita: orang

PERTANYAAN

1. Pengetahuan Ibu

1. Apakah ibu mengenal tanda- tanda kurang gizi?

a. Berat badan tidak naik

b. Anak kurus saja

c. Tidak nafsu makan

d. Sakit- sakitan

e. Anak kurang lincah

f. Montok, tapi kalau badannya ditekan akan celong/ bengkak

g. Anak cengeng

h. Pantat tepos, kulit bergelambir

i. Kulit kering, keriput

j. Wajah seperti orang tua

k. Anak suka bengong

l. Rambut kusam, mudah rontok

m. Tidak tahu

2. Apakah ibu tahu akibatnya kurang gizi?

a. Anak kurang lincah

b. Bila sore, sering menabrak barang- barang dirumah

c. Anak menjadi sering tidak naik kelas

d. Anak gampang sakit

e. Anak lebih pendek dari anak seumuran

f. Anak lambat berjalan, berbicara

g. Tidak tahu

3. Menurut ibu, apa pengertian ASI eksklusif ?

4. Menurut ibu, asi eksklusif di berikan hingga umur berapa ?

a. 3 bulan

b. 4 bulan

c. 6 bulan

d. 2 tahun

e. Tidak tahu

5. Menurut ibu, makanan tambahan sebaiknya diberikan pada umur berapa ?

a. 3 bulan

b. 6 bulan

c. 8 bulan

d. 1 tahun

e. Tidak tahu

6. Menurut ibu anak > 12 bulan harus diberikan makanan apa?

a. ASI saja sudah cukup

b. ASI dengan makanan seperti keluarga lainnya (nasi, tempe, sayur, goreng ayam)

c. ASI dengan makanan yang lembek

d. Tidak tahu

7. Menurut ibu makanan bagaimana yang bergizi?

a. Nasi, dengan kombinasi lauk-pauk, sayuran, buah-buahan, susu (ASI)

b. Nasi , daging/telur/ikan/tahu/tempe

c. Nasi dan sayuran

d. Nasi dengan daging/telur dan sayuran bergantian

e. Makan apa saja, termasuk es, makanan ringan yang mengandung MSG, asal

kenyang dan tidak rewel

f. Tidak tahu

8. Menurut ibu, apakah makanan cemilan saja adalah makanan bergizi?

a.Ya

b. Tidak

c. tidak tahu

9. Sumber protein yang sehat?

a. Tahu tempe/ telur/ daging/ ikan /kacang hijau/ kedelai

b. Gajih/jerohan (hati, ampela)/ikan asin/ikan teri

c. Biskuit/wafer/ makanan ringan yang mengandung MSG yang menurut iklan

mengandung protein

d. Tidak tahu

10. Sumber karbohidrat yang sehat?

a. Nasi/ jagung/singkong/roti

b. Mie instan/ bubur instan

c. Kerupuk/ makanan ringan yang mengandung MSG

d. Tidak tahu

2. Pola Makan Anak

2.1.Karakteristik Balita dan Balita Usia 0-59 Bulan

1. Nama :

2. Jenis Kelamin : Lk/Pr

3. Tanggal Lahir : Umur :

4. Berat Badan Sekarang : kg BB lahir: kg

5. Panjang Badan Sekarang : cm PB lahir: cm

2.2 Pemberian Kebiasaan Makan Balita Usia 0-59 bulan

1. Selama satu minggu sering makan makanan apa saja?

2. Berapa kali dalam satu hari? (makanan pada no.1)

3. Berapa banyak porsi dalam satu kali makan? (makanan pada no.1)

4. Jadwal makan dan minum anak perhari (sejak anak bangun tidur sampai tidur malam)

5. Bagaimana dengan jadwal makan anak sehari- hari? (teratur sesuai jadwal? Diselingi

cemilan/jajan? Tidak terjadwal? Semau anak?)

6. Apakah anak ibu diberi ASI? (jika YA lanjut ke no. 10)

a. Ya

b. Tidak

7. Jika tidak, apa alasan ibu?

a. Anak tidak mau

b. ASI tidak keluar

c. Ibu bekerja

d.Lainnya,sebutkan.........

8. Jika tidak diberi ASI, apa yang diberikan?

a. Susu formula

b. Air tajin

c. Teh manis

d. Lainnya, sebutkan.......

9. Jika susu formula, Sejak usia berapa anak ibu mendapatkan susu formula?

10. Apakah ibu memberikan pada hari ke 1 sampai hari ke 3 pada balita?

a. Ya

b. Tidak, karena.............

11. Apakah pada saat usia 0-6 bulan, bayi hanya mendapatkan ASI?

12. Bagaimana cara ibu memberikan ASI eksklusif? (semau bayi atau dijadwalkan berapa

kali sehari?)

13. Mulai usia berapa makanan selain ASI diberikan? (termasuk air putih)

a. 0-4 bulan

b. 4-6 bulan

c. 6-12 bulan

d. 12-24 bulan

14. Kapan anak mulai diberikan makanan tambahan?

15. Mulai usia berapa anak mendapatkan bubur susu?

16. Mulai usia berapa anak mendapatkan bubur saring?

17. Mulai usia berapa anak mendapatkan bubur nasi?

18. Mulai usia berapa anak mendapat nasi?