FORM KUISIONERFAKULTAS TEKNIK JURUSAN PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA

UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

Kuesioner ini digunakan sebagai sarana untuk mengumpulkan informasi dalam rangka menunjang penyusunan tugas kelompok Mata Kuliah Proses Perencanaan Jurusan Perencanaan Wilayah dan Kota Universitas Diponegoro Semarang

Semua jawaban kuesioner ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya untuk tujuan akademis serta tidak untuk tujuan lain

Pertanyaan berupa tanya jawab dengan beberapa opsi, sifat tertutup

Atas kesediaan dan kesungguhan Bapak/Ibu/Saudara dalam menjawab semua pertanyaan dalam kuesioner, saya ucapkan terima kasih

Tujuan Instansi : Masyarakat Kelurahan Bulusan

Bila terdapat hal-hal yang kurang jelas anda dapat menghubungi contact person peneliti:

Nama : Telepon :

IDENTITAS RESPONDEN

Hari/ Tanggal :

Nama Responden :

Alamat Responden : Jalan : RT : RW : Nomor Rumah :

Umur :

KEPENDUDUKAN1. Apakah Anda merupakan penduduk asli ?

Ya -1Tidak -2

2. Apa makna kelurahan ini bagi Anda (Jika R1 berkode 1) ?Tempat Kelahiran -1 Tempat Tinggal -3Tempat Kerja -2 Lainnya __________ -4

3. Apa makna kelurahan ini bagi Anda (Jika R1 berkode 2) ?Tempat Kelahiran -1 Tempat Tinggal -3Tempat Kerja -2 Lainnya __________ -4

4. Berapakah pendapatan Anda tiap bulannya?< Rp1.400.000,- -1Rp1.400.000 – Rp5.000.000,- -2> Rp5.000.000,- -3

KESEHATAN5. Apakah Anda memiliki Asuransi Kesehatan/Jaminan Kesehatan lainnya?

Ya -1Tidak -2

6. Bagaimana tingkat kepuasan Anda terhadap jaminan Kesehatan tersebut?Sangat puas -1 Tidak puas -3Puas -2

7. Jika R6 berkode 3, jelaskan alasannya __________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Apakah terdapat Fasilitas Kesehatan seperti Apotek, Puskesmas, Posyandu, Rumah Sakit Bersalin di lingkungan Anda?Ada -1Tidak Ada -2

9. Jika R8 berkode 1, bagaimana akses menuju ke Fasilitas Kesehatan tersebut?____________________________________________________________________________________________________________________________

10. Apakah Anda puas terhadap Fasilitas Kesehatan di lingkungan Anda?Tidak puas -1 Sangat puas -3Puas -2

11. Jika R10 berkode 1, jelaskan alasannya______________________________________________________________________________________________________________________________

KEAMANAN

12. Apakah Anda merasa aman tinggal di lingkungan Anda?Tidak aman -1 Sangat aman -3Aman -2

13. Jika R12 berkode 1, jenis tindak/kriminaslitas apa yang sering terjadi?

_______________________________________________________________

STATUS KEPEMILIKAN RUMAH

14. Bagaimana status kepemilikan rumah Anda?Rumah pribadi -1 Lainnya _______ -3Rumah sewa -2

a. Kos-kosan b. Warung c. Lainnya

15. Selain sebagai tempat tinggal, apakah rumah Anda digunakan untuk kegiatan yang lain?Ya -1Tidak -2

16. Jika R15 berkode 1, kegiatan apa dirumah Anda tersebut?

_______________________________________________________________

PERSAMPAHAN

17. Apakah di lingkungan Anda terdapat tempat sampah?Ada -1Tidak -2

18. Bagaimana kondisi tempat sampah di lingkungan perumahan Anda?Tidak terawat -1Terawat -2Sangat terawat -3

19. Setiap berapa kali sampah rumah tangga diangkut oleh petugas kebersihan?Setiap hari -12-3 hari sekali -25-6 hari sekali -3

20. Apakah terdapat pemilahan sampah Anorganik dan Organik ?Ada -1Tidak ada -2

AIR BERSIH

21. Bagaimana kondisi sumber air bersih yang terdapat di lingkungan Anda?Warna AirJernih -1 Keruh -3Agak keruh -2Bau Air Tidak berbau -1 Sangat berbau -3Sedikit berbau -2 Rasa Air Tidak ada rasa - 1 Memiliki rasa -3

Sedikit ada rasa -2 22. Darimanakah sumber air bersih yang anda gunakan setiap harinya?

PDAM -1 Lainnya ________________ -3Sumur -2

23. Bagaimana aliran air bersih di lingkungan Anda?Aliran air lancar setiap hari -1Aliran air kadang tersumbat -2Aliran air tidak lancar/sering mati -3

DRAINASE24. Bagaimana kondisi saluran drainase yang terdapat di lingkungan Anda?

Terawat / tidak banyak sampah -1Cukup terawat / sedikit sampah -2Tersumbat / banyak sekali sampah -3

25. Apakah pernah terjadi banjir/genangan air yang disebabkan oleh saluran drainase yang tersumbat?

_______________________________________________________________

JARINGAN LISTRIK25. Bagaimana kondisi pelayanan listrik di rumah Anda?

______________________________________________________________________________________________________________________________

26. Apakah sering terjadi pemadaman listrik bergilir di sekitar tempat tinggal Anda?______________________________________________________________________________________________________________________________

INDUSTRI27. Apakah terdapat kegiatan industri di lingkungan tempat tinggal Anda?

Ada -1Tidak ada -2

28. Jika R27 berkode 1, apakah jenis industri tersebut?________________________________________________________________________________________________________________________________

29. Apakah kegiatan industri tersebut mengganggu atau merusak lingkungan sekitar?Ya -1Tidak -2

30. Jika R29 berkode 1, gangguan atau kerusakan seperti apa yang terjadi di lingkungan Anda?________________________________________________________________________________________________________________________________