KUESIONER DIARE

IDENTITAS PASIEN

1 Nama

2 Umur ___tahun ___bulan ___hari

3 Jenis Kelamin 1. Laki laki

2. Perempuan

4 Alamat Dusun ____________________

Desa _____________________

Kecamatan ________________

5 Pekerjaan

6 Pendidikan

7 Berat badan

Tinggi badan

.....Kg

.....Cm

ANAMNESIS

Dilakukan tanggal : ___/___/___

1 KELUHAN UTAMA 1. Diare

2. Demam

3. Muntah

4. Lainnya ___________

2 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

A Diare

a. Sudah berapa lama diare

b. Rata – rata volume tiap diare

c. Frekuensi diare (dalam 24 jam)

d. Feses bercampur darah/lendir

____ hari

____ ml

____kali

1. Ya

2. Tidak

B Muntah

a. Sudah berapa hari muntah?

b. Rata rata volume tiap kali muntah

c. Frekuensi muntah

1. Ya

2. Tidak (ke no c)

___ hari

___ ml

___ kali

c Kejang 1. Ya

2. Tidak

D Demam

Sudah berapa hari demam sebelum ke

pelayanan kesehatan

1. Ya

2. Tidak

___ hari

3 RIWAYAT PENGOBATAN SEBELUM DATANG KE PELAYANAN

KESEHATAN

A Apakah mendapat pengobatan sebelum

sakit?

1. Ya

2. Tidak

Siapa yang memberikan pengobatan? 1. Dokter

2. Perawat

3. Bidan

4. Orang tua

5. Lain lain ___________________

B Apakah obat yang diberikan?

Antibiotik 1. Ya, sebutkan _________

2. Tidak

Anti muntah 1. Ya, sebutkan _________

2. Tidak

Anti diare 1. Ya, sebutkan _________

2. Tidak

Probiotik/prebiotik 1. Ya, sebutkan _________

2. Tidak

C Apakah pasien diberi oralit? 1. Ya

2. Tidak

Berapa lama diberikan oralit? _____ hari

Kapan saja anak diberikan oralit?

Bagaimana cara memberikan oralit?

4 SANITASI LINGKUNGAN

Dimanakah keluarga membuang sampah 1. Tong sampah

2. Lobang sampah

Apakah rumah ibu memiliki saluran air

limbah

1. Ya

2. Tidak

Bagaimana keadaan saluran air limbah

tersebut

1. Tertutup

2. Terbuka

Apakah aliran air pada saluran berjalan lancar

1. Ya

2. Tidak

Apakah pekarangan sering dikotori hewan/ternak?

1. Tidak

2. Ya

Apakah pekarangan rumah sering dibersihkan?

1. Ya

2. Tidak

Jika memiliki hewan ternak, berapa meterkah jarak rumah dengan kandang hewan?

1. > 10 meter

2. < 10 meter

Darimana memperoleh air untuk masak dan minum?

1. PDAM/sumur pompa

2. Sumur Gali

Apakah air yang dikonsumsi berwarna? 1. Tidak (jernih)

2. Ya (Keruh)

Apakah air yang dikonsumsi berasa? 1. Tidak (tawar)

2. Ya

Apakah air yang dikonsumsi berbau? 1. Tidak

2. Ya

Apakah air dimasak hingga mendidih sebelum digunakan?

1. Ya

2. Tidak

Apakah keluarga memiliki jamban? 1. Ya

2. Tidak

Apakah jamban memiliki septic tank? 1. Ya

2. Tidak

Berapa meter jarak sumber air dengan septic tank?

1. > 10 meter

2. <10 meter

5 PERILAKU UMUM KELUARGA

Apakah setiap sebelum makan atau

memberi makan selalu mencuci tangan?

1. Selalu

2. Kadang – kadang

3. Tidak pernah

Apakah mencuci tangan dengan sabun? 1. Selalu

2. Kadang – kadang

3. Tidak pernah

Apakah mencuci tangan setelah

BAB/BAK?

1. Selalu

2. Kadang – kadang

3. Tidak pernah

Apakah selalu mencuci tangan sebelum

mengolah makanan?

1. Selalu

2. Kadang – kadang

3. Tidak pernah

Apakah anggota keluarga menggunting

kuku apabila terlihat sudah panjang?

1. Selalu

2. Kadang – kadang

3. Tidak pernah

6 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ( 3 bulan terakhir)

a. Diare?

Sudah berapa kali?

b. Lain – lain _______________

1. Ya

2. Tidak

_____ kali

7 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Adakah keluarga yang tinggal serumah

dengan keluhan serupa?

1. Ya, siapa _________________

2. Tidak

Sudahkah mendapt pengobatan?

Apabila usia pasien 0-≤ 5 tahun, jawablah pertanyaan dibawah ini

RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

a Untuk anak usia < 6 bulan :

Apakah anak mendapatkan ASI

eksklusif?

1. Ya

2. Tidak

b Untuk anak usia > 6 bulan :

Apakah saat ini anak masih diberi ASI?

Riwayat pemberian ASI eksklusif

1. Ya

2. Tidak

1. Ya

2. Tidak

PEMBERIAN SUSU (Jika pasien minum susu formula)

a. Apakah anak minum susu dengan

botol

1. Ya

2. Tidak

b. Sumber air minum untuk

pembuatan susu

1. Air mineral

2. Bukan air mineral

c. Apakah botol dan dot dicuci

dengan sabun?

1. Ya

2. Tidak

d. Sumber air untuk mencuci botol 1. Air sumur

2. PAM

3. Lainnya ______________

e. Apakah botol dan dot direbus? 1. Ya

2. Tidak

PEMBERIAN ZINK

Apakah pasien diberikan Zink? 1. Ya

2. Tidak (ke no 4)

Berapa hari Zink diberikan ____ hari

Bagaimana cara pemberian zink?

Apabila pasien berusia 5-14 tahun, Jawablah pertanyaan dibawah ini

FAKTOR RESIKO DIARE

a. Membeli makanan diluar rumah? 1. Ya

2. Tidak

b. Tempat membeli makanan 1. Terbuka

2. Tertutup