PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth:

Bapak/Ibu...................

Di

Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Rifqi Alif Rahmansyah

Nim : 1214117

Alamat : STIKes HI Jambi

Adalah mahasiswa STIKes Harapan Ibu Jambi Program Studi Ilmu

KeTenaga Kesehatanan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Peran

Guru Dan Tenaga Kesehatan Dengan Kesediaan Siswa Untuk Mengikuti

Imunisasi Di SDN 258/VI Rejo Sari Kecamatan Tabir Ilir Kabupaten

Merangin Tahun 2015”. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang

merugikan bagi Bapak/Ibu sebagai responden. Kerahasiaan semua Informasi yang

diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penyusunan

skripsi ini.

Apabila Bapak/Ibu menyetujui, silahkan Bapak/Ibu menandatangani

lembaran persetujuan dan menjawab pertanyaan. Atas pengertian dan kerja

samanya saya ucapkan terima kasih.

Jambi, Juni 2015

RIFQI ALIF RAHMANSYAH

SURAT PERNYATAAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan kesediaan untuk ikut

berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh Alif Rifqi

Rahmansyah Mahasiswa STIKes HI Jambi Program Studi Ilmu KeTenaga

Kesehatanan yang berjudul “Hubungan Peran Guru Dan Tenaga Kesehatan

Dengan Kesediaan Siswa Untuk Mengikuti Imunisasi Di SDN 258/VI Rejo

Sari Kecamatan Tabir Ilir Kabupaten Merangin Tahun 2015”.

Tanda tangan saya menunjukkan bahwa saya diberi informasi dan

memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Jambi, Juni 2015

Responden

( )

KUESIONER

HUBUNGAN PERAN GURU DAN TENAGA KESEHATAN DENGAN KSEDIAAN SISWA UNTUK MENGIKUTI IMUNISASI DI

SDN 258/VI REJO SARI KECAMATAN TABIR ILIR KABUPATEN MERANGIN TAHUN 2015

A. IDENTITAS RESPONDEN No. Responden : …………………………………Kelas : …………………………………Umur : ……………………………………

B. KESEDIAAN SISWA UNTUK DIIMUNISASIApakah Adek Bersedia Diimunisasi a. Yab. Tidak

C. PERAN GURUPetunjuk : Pilihlah satu jawaban yang paling sesuai dengan apa yang Adek ketahui dengan cara memberikan tanda () pada kolom yang telah disediakan.

No PERNYATAANJAWABAN

Ya Tidak1 Guru mengatakan bahwa saya harus mengikuti imunisasi

dikarenakan untuk kesehatan saya.2 Guru mengatakan bahwa kalau imunisasi saya akan menjadi

anak yang sehat.3 Guru mengatakan bahwa kalau diimunisasi saya akan terhindar

dari penyakit.4 Guru memberikan informasi kepada saya bahwa imunisasi

campak sangat penting untuk mencegah saya terkena campak5 Guru memberikan informasi kepada saya bahwa imunisasi polio

sangat penting untuk mencegah saya terkena penyakit polio atau lumpuh.

6 Guru memberikan informasi imunisasi polio sangat penting untuk mencegah saya terkena penyakit polio atau lumpuh.

7 Guru mengatakan bahwa imunisasi merupakan kewajiban siswa untuk menjadi cerdas dan sehat.

8 Guru mengatakan imunisasi pada waktu bayi adalah difteri, DPT, Folio

9 Guru mengatakan bahwa kalau saya mengikuti imunisasi akan menjadi contoh yang baik bagi teman-teman lainnya

10 Guru mengatakan bahwa kalau saya tidak mengikuti imunisasi akan menjadi contoh yang tidak baik bagi teman-teman.

D. PERAN TENAGA KESEHATANPetunjuk : Pilihlah satu jawaban yang paling sesuai dengan apa yang Adek ketahui dengan cara memberikan tanda () pada kolom yang telah disediakan.

No PERNYATAANJAWABAN

Ya Tidak1 Saya ingin diimunisasi dikarenakan kakak

perawat/bidan mengatakan bahwa imunisasi sangat baik untuk kesehatan.

2 Saya ingin diimunisasi diakrenakan kakak perawat/bidan membujuk saya dengan hadiah.

3 Saya ingin diimunisasi dikarenakan kakak perawat/bidan mengatakan bahwa bila mau diimunisasi saya akan menjadi anak yang sehat.

4 Saya ingin diimunisasi dikarenakan kakak perawat/bidan mengatakan jika diimunisasi akan jadi contoh yang baik bagi teman-teman.

5 Saya ingin diimunisasi dikarenakan kakak perawat maupun bidan selalu memberitahukan bahwa imunisasi sebagai pelindung diri dari penyakit.

6 Saya ingin diimunisasi dikarenakan kakak perawat/bidan mengatakan bahwa setiap anak harus diimunisasi.

7 Saya ingin diimunisasi dikarenakan kakak perawat/bidan mengatakan bahwa imunisasi dapat mencegah kita terkena penyakit campak/difteri/tetanus/polio

8 Saya ingin diimunisasi dikarenakan kakak perawat/bidan menjelaskan bahwa imunisasi bisa mencegah penyakit.

9 Saya ingin diimunisasi dikarenakan kakak perawat/maupun bidan mengatakan bahwa anak yang diimunisasi jarang terkena penyakit.

10 Saya ingin diimunisasi dikarenakan kakak perawat/bidan menjelaskan bahwa imunisasi membuat kita kebal terhadap penyakit berbahaya.

E. LEMBAR OBSERVASI

Campak Kelas I DPT Kelas II TT Kelas IIIYa Tidak Ya Tidak Ya Tidak