(Jl. Pramuka 1 No. 80 : (0418)324446 324421281)

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA PEMBORONGAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a : MUH JODY WIRAWAN

Jabatan : Direktur

Bertinda Untuk dan Atas

nama Perusahaan : CV. NURUL ABADI

Alamat Perusahaan : Jl. PRAMUKA I No. 80 TAKALAR

Telepon/fax : (0418) 324446

E-Mail : nurulabadi73@ymail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Pokja Konsrtruksi Dinas Pekerja Umum Kabupaten Sinjai TahunAnggaran 2015, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan Paket Pekerjaan : PAKET 3 REHABILITASI JARINGAN IRIGASI DI.BONTO SUNGGU, sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Takalar, 22 April 2015

CV. NURUL ABADI

MUH JODY WIRAWAN

Direktur

(Jl. Pramuka 1 No. 80 : (0418)324446 324421281)

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pemilihan Penyedia Pekerjaan Konstruksi

PAKET 3 REHABILITASI JARINGAN IRIGASI DI.BONTO SUNGGU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : MUH JODY WIRAWAN

Jabatan : Direktur

Bertinda Untuk dan Atas

nama Perusahaan : CV. NURUL ABADI

Alamat Perusahaan : Jl. PRAMUKA I No. 80 TAKALAR

Telepon/fax : (0418) 324446

E-Mail : nurulabadi73@ymail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangi kontrak berdasarkan surat Akte Notaris YUSRAN SIRATH, SH Nomor -76- tanggal 24 Februari 2010

2. Saya bukan pegawai Pokja ULP Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Takalar Saya tidak dalam menjalani sanksi pidana ;

3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait , langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

4. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;

5. Salah satu dan atau / semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

6. Data data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI

1. Umum

1. Nama Perusahaan : CV. NURUL ABADI

2. Status Perusahaan : X PUSAT CABANG

3. Alamat CV.: JL. PRAMUKA I No. 80 TAKALAR

No. Telepon: (0418) 324446

No. Fax :

E-mail: nurulabadi73@ymail.com

4. Alamat Kantor Pusat: JL. PRAMUKA I No, 80 TAKALAR

No. Telepon: (0418) 324446

No. Fax :

E-mail: nurulabadi73@ymail.com

B. 1. Izin Usaha Jasa Konstruksi

No. IUJK : 1.008798.7305.2.000004

Masa Berlaku Ijin Usaha : s/d 18 Januari 2015

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Takalar

2.Sertifikat Badan Usaha

No. / Tanggal SBU: 2-7305-2-16-1-20-008798

Masa Berlaku SBU : s/d 23 April 2014

Instansi Penerbit SBU: LPJKN Sulawesi Selatan

3.Tanda Daftar Perusahaan

No. / Tanggal TDP: 202134100176

Masa Berlaku TDP: s/d 18 Januari 2015

Instansi Penerbit TDP: Kantor Pelayanan Terpadu Kabupaten Takalar

C.Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian PT/ CV/ Firma/ Koperasi

a. Nomor Akte : -20-

b. Tanggal : 26 Juni 2000

c. Notaris : Yusran Sirath, SH

2. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte : 76

b. Tanggal : 24 Februari 2010

c. Notaris : Yusran Sirath, SH

DPengurus Perusahaan

1. Komisaris (Untuk PT)

No

Nama

No. KTP

Jabatan dalam perusahaan

1

2. Direksi / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

NO.

Nama

No. KTP *)

Jabatan dalam Perusahaan

1.

2.

3.

MUH JODY WIRAWAN

BAHAR DG NGITUNG

HJ. ARSIAH DG NGUGI

7305071911920004

7305071206660004

7395074106670002

Direktur

Wakil Direktur

Administrasi

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

NO.

Nama

No. KTP

Alamat

Persentase

1.

2.

MUH JODY WIRAWAN

BAHAR DG NGITUNG

7305071911920004

7305071206660004

Jl.Pramuka 1 Takalar

Jl.Pramuka 1 Takalar

50 %

50 %

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Bukti PelunasanPajak

TahunterakhirNomor/Tanggal :

3. Laporan bulanan PPh/PPN

tiga bulan terakhir Nomor/Tanggal :

Bulan januari

PPh Pasal 21

PPH Pasal 25

PPN

Bulan februari

PPh Pasal 21

PPH Pasal 25

PPN

Bulan maret

PPh Pasal 21

PPH Pasal 25

PPN

4. Surat Keterangan Fiskal

01.971.923.6.807.000

TandaTerima SPT Tahunan

807.41.00004547 Tgl. 26 April 2013

16 februari 2015

00036/WPJ.15/PPK.05/PPHPOTPUT/2015

00027/WPJ.15/PPK.05/MSP25/2015

00017/WPJ.15/PPK.05/PPN/2015

17 maret 2015

00027/WPJ.15/PPK.05/PPHPOTPUT/2015

00021/WPJ.15/PPK.05/MSP25/2015

00014/WPJ.15/PPK.05/PPN/2015

16 April 2015

00053/WPJ.15/PPK.05/PPHPOTPUT/2015

00026/WPJ.15/PPK.05/MSP25/2015

00018/WPJ.15/PPK.05/PPN/2015

J. MODAL KERJA

Surat Dukungan Keuangan Dari Bank

Surat keterangan dukungan keuangan dari Bank :

Nomor: 022/TK/DUK-BANK/IV/2015

Tanggal: 17 APRIL 2015

Nama Bank: PT. BANK SUL SELBAR CAB. TAKALAR

Nilai: 59.400.000-

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu tertentu dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Takalar, 22 April 2015

CV. NURUL ABADI

MUH JODY WIRAWAN

Direktur

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a : MUH JODY WIRAWAN

Jabatan : Direktur

Nomor Identitas: 7305071911920004

Bertinda Untuk dan Atas

Nama Perusahaan : CV. NURUL ABADI

Alamat Perusahaan : Jl. PRAMUKA I No. 80 TAKALAR

Telepon/fax : (0418) 324446

E-Mail : nurulabadi73@ymail.com

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan PAKET 3 REHABILITASI JARINGAN IRIGASI DI.BONTO SUNGGU, pada Pokja Pokja Konsrtruksi Dinas Pekerja Umum Kabupaten Sinjai TahunAnggaran 2015 dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotime (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman Dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan atau dilaporkan secara pidana.

Takalar, 22 April 2015

CV. NURUL ABADI

MUH JODY WIRAWAN

Direktur

(Jl. Pramuka 1 No. 80 : (0418)324446 324421281)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : MUH JODY WIRAWAN

Jabatan : Direktur

Bertinda Untuk dan Atas

nama Perusahaan : CV. NURUL ABADI

Alamat Perusahaan : Jl. PRAMUKA I No. 80 TAKALAR

Telepon/fax : (0418) 324446

E-Mail : nurulabadi73@ymail.com

Menyatakandengansesungguhnyabahwa :

1. Saya tidak dalam menjalani sanks ipidana ;

2. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait , langsung maupun tidak langsung dalam peruses pengadaan ini ;

3. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;

4. Salah satudanatau / semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam ;

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Takalar, 22 April 2015

CV. NURUL ABADI

MUH JODY WIRAWAN

Direktur

(Jl. Pramuka 1 No. 80 : (0418)324446 324421281)

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

SEBAGAI PELAKSANA/SURFEYOR/QUANTITI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama: AMZAR

Tempat dan tanggal lahir: Ujung Pandang, 17 Agustus 1975

AlamatTempatTinggal: Jl. Bontoduri VII No. 103

Pendidikan terakhir: STM

Keahlian: Pelaksana/Surfeyor/Quantiti

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan secara penuh untuk pengadaan jasa pemborongan paket pekerjaan REHABILITASI KANTOR BUPATI KAB. TAKALAR pada perusahaan CV. NURUL ABADI dengan posisi sebagai Pelaksana/Surfeyor/Quantiti

Posisi ini dalam manajemen pelaksanaan paket pekerjaan di atas sesuai dengan Organisasi pelaksanaan yang diajukan.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui :

Takalar, 27 september 2013

Pemimpin Perusahaan

CV. NURUL ABADI

Yang membuat pernyataan

MUH JODY WIRAWAN

AMZAR

Direktur

pelaksana surfeyor/quantiti

(Jl. Pramuka 1 No. 80 : (0418)324446 324421281)

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

SEBAGAI TENAGA ADMINISTRASI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama: ANDI NURRAHMAT

Tempat dan tanggal lahir: Ujung Pandang, 14 Oktober 1975

Alamat TempatTinggal: Taman Sudiang Indah Blk M4/13 Makassar

Pendidikan terakhir: SMU

Keahlian: Adm & Keuangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan secara penuh untuk pengadaan jasa pemborongan paket pekerjaan REHABILITASI KANTOR BUPATI KAB. TAKALAR pada perusahaan CV. NURUL ABADI dengan posisi sebagai ADMINISTRASI DAN KEUANGAN.

Posisi ini dalam manajemen pelaksanaan paket pekerjaan di atas sesuai dengan Organisas ipelaksanaan yang diajukan.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui :

Takalar, 27 september 2013

Pemimpin Perusahaan

CV. NURUL ABADI

Yang membuat pernyataan

MUH JODY WIRAWAN

ANDI NURRAHMAT

Direktur

Tenaga Adminstrasi

(Jl. Pramuka 1 No. 80 : (0418)324446 324421281)

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

SEBAGAI GENERAL MANAGER (SITE MANAGER)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama: Ir. AMRAH MATTALITTI

Tempat dan tanggal lahir: Makassar, 20 Januari 1964

Alamat Tempat Tinggal: Jl. Jipang Permai Dp.3/7

Pendidikan terakhir: S1Teknik Sipil

Keahlian: Managemen Konstruksi

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan secara penuh untuk pengadaan jasa pemborongan REHABILITASI KANTOR BUPATI KAB. TAKALAR pada perusahaan CV. NURUL ABADI dengan posisi sebagai GENERAL MANAGER (SITE MANAGER)

Posisi ini dalam manajemen pelaksanaan paket pekerjaan di atas sesuai dengan Organisasi pelaksanaan yang diajukan.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui :

Takalar, 27 september 2013

Pemimpin Perusahaan

CV. NURUL ABADI

Yang membuat pernyataan

MUH JODY WIRAWAN

Ir. AMRAH MATTALITTI

Direktur

Site Manager

(Jl. Pramuka 1 No. 80 : (0418)324446 324421281)

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

SEBAGAI TENAGA PELAKSANA K3

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama: Syaharuddin

Tempat dan tanggal lahir: Gowa 13 Juni 1980

Alamat Tempat Tinggal: Soreang Jipang

Pendidikan terakhir: SMA

Keahlian: SMK3

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan secara penuh untuk pengadaan jasa pemborongan REHABILITASI KANTOR BUPATI KAB. TAKALAR pada perusahaan CV. NURUL ABADI dengan posisi sebagai TENAGA PELAKSANA K3

Posisi ini dalam manajemen pelaksanaan paket pekerjaan di atas sesuai dengan Organisasi pelaksanaan yang diajukan.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui :

Takalar, 27 september 2013

Pemimpin Perusahaan

CV. NURUL ABADI

Yang membuat pernyataan

MUH JODY WIRAWAN

SYAHARUDDIN

Direktur

Tenaga Pelaksana K3

(Jl. Pramuka 1 No. 80 : (0418)324446 324421281)

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

SEBAGAI JURU UKUR/GAMBAR

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama: SYAHRUL FARIF GANNA DAUD

Tempat dan tanggal lahir: Ujung Pandang, 10/04/1984

Alamat: Jl. Tupai No. 28 B Makassar

Pendidikan terakhir: Sekolah Menengah Kejuruan

Keahlian: Juru Ukur / Gambar

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan secara penuhuntuk pengadaan jasa pemborongan paket pekerjaan REHABILITASI KANTOR BUPATI KAB. TAKALAR pada perusahaan CV. NURUL ABADI dengan posisi sebagai JURU UKUR/GAMBAR.

Posisi ini dalam manajemen pelaksanaan paket pekerjaan di atas sesuai dengan Organisasi pelaksanaan yang diajukan.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui :

Makassar, 27 september 2013

Pemimpin Perusahaan

CV. NURUL ABADI

Yang membuat pernyataan

MUH JODY WIRAWAN

SYAHRUL FARID GANNA DAUD

Direktur

Juru Ukur/Gambar