kualifikasi
-
Upload
rabem-alexa -
Category
Documents
-
view
229 -
download
0
description
Transcript of kualifikasi
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN : PELIPUTAN BERITA
ORGANISASI : BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
TAHUN ANGGARAN : 2 0 1 2
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Robertho A. Bere Mau, S.Kom.Alamat : Jln. Fatutuan 4 Liliba Kupang. Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. 2R SOFTWARE HOUSE
Dalam rangka mengikuti Peket Pekerjaan Peliputan Berita pada Badan Koordinasi Penanaman Modal Provinsi Nusa Tenggara Timur dengan ini menyatakan bahwa :1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);2. Akan melaporkan kepada APIP, pihak yang berwajib/berwenang dan /atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Kupang, 23 April 2012
CV. 2R SOFTWARE HOUSE
Robertho A. Bere Mau, S.KomDirektur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Robertho A. Bere Mau, S.Kom. Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. 2R SOFTWARE HOUSEAlamat Perusahaan : Jln. Fatutuan 4 Liliba KupangTelepon / Fax/ HP : 081339137773, 085239030273Email : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Akte Notaris Silvester J. Mambaitfeto, SH, Nomor 2 tanggal 1 Oktober 2007;2. Saya bukan pegawai K/L/D/I;3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut ;
A. DATA ADMINISTRASI
1 Nama (PT/CV/Firma Koperasi/Perorangan
: CV. 2R SOFTWARE HOUSE
2. Status (PT/CV/Firma Koperasi/Perorangan
:
Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat No. Telepone/ HPNo. FaxEmail
::::
Jln. Fatutuan 4 Liliba Kupang 081339137773, 085239030273--
4. Alamat Kantor Cabang No. TeleponeNo. FaxEmail
::::
B. IJIN USAHA
1. No. Surat Ijin Usaha Dagang(SIUP)
: 942-1/DPP.KK.510/13/030/PK/X/2007
√
2. Masa berlaku izin usaha : 05 Oktober 2012
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas perindustrian dan Perdagangan Kota Kupang
C. IJIN USAHA
1. No. Surat Ijin Tempat Usaha(SITU)
: 0098/BPPT.503.01/005.KOB/I/2012
2. Masa berlaku izin usaha : 24 Januari 2012
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Kupang
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akte Pendirian a. Nomor Akte b Tanggal c. Nama Notaris
:::
21 Oktober 2007Silvester J. Mambaitfeto, SH
2. Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akte b Tanggal c. Nama Notaris
:::
E. P E N G U R U S
1. KOMISARIS
No N a m a Nomor KTP Jabatan
2. DIREKSI / PENANGGUNG JAWAB / PENGURUS PERUSAHAAN
NoN a m a Nomor KTP Jabatan
1. Robertho A. Bere Mau, S.Kom 24.5002.231173.0003 Direktur
F. DATA KEUANGAN1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM
NoN a m a Nomor KTP Alamat Prosentase
1.
2.
Robertho A. Bere Mau, S.Kom
Kristianus Rony Tobu, ST
24.5002.231173.0003
24.5002.010673.00006
Jln. Fatutuan 4 Liliba Kupang
RT.007/RW.002 Kel. Kayu Putih
70 %
30 %
2. Pajak
1
2
3
4
Nomor Pokok Wajib Pajak
Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir ( Nomor / Tanggal )
Laporan Bulanan PPH / PPNTiga Bulan Terakhir ( Nomor / Tanggal )
Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c ).
:
:
:
:
02.536.861 4-922.000
922 07 0000 0084016 Maret 2012
Terlampir
-
G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
NoNama Paket Pekerjaan
Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak / SPK Tanggal selesai
menurut
NamaAlamat /No.
Telp. Nomor/ Tanggal NilaiKontrak/
SPKBA. Serah
Terima1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengadaan aplikasi system informasi Manajemen Perjalanan Dinas
Pengadaan Barang/ Jasa
Kota Kupang
M. Ikun Igatius, S.Sos.MM
Jln. Eltari 2 Kota Kupang
BU.12/PL/SAPD/2012Tgl, 19/9/2011
72.000.000
17/11/11 17/11/11
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kupang, 23 April 2012
CV. 2R SOFTWARE HOUSE
Robertho A. Bere Mau, S.Kom Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM/SANKSI DAN TIDAK MASUK
DALAM PENGAWASAN PENGADILAN / MEMILIKI KINERJA BAIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Robertho A. Bere Mau, S.KomJabatan : DirekturNama Perusahaan : CV. 2R SOFTWARE HOUSEAlamat Perusahaan : Jln. Fatutuan 4 Liliba KupangN P W P : 02.536.861 4-922.000
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami seperti tersebut di atas dan salah satu dan/atau semua pengurus perusahaan TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM, DAN PERUSAHAAN KAMI TIDAK PAILIT SERTA TIDAK MASUK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN/TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA, dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, apabila pernyataan saya ini tidak benar/palsu.Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kupang, 23 April 2012
CV. 2R SOFTWARE HOUSE
Robertho A. Bere Mau, S.KomDirektur
DAFTAR ISIAN KUALIFIKASI
No Uraian Dokumen Asli Ada
1 2 3
1 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP-K) √
2 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya √
3 Surat bukti pengurus perusahaan Direksi, Penanggung Jawab dll (KTP)
√
4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan √
5 Surat Bukti Pelunasan Pajak Tahunan Terakhir √
6 Laporan Bulanan PPH pasal 25 atau Pasal 21/23 atau PPN sekurang-kurangnya 3(tiga) bulan terakhir
√
7 Pengalaman Kerja termasuk Sub Kontrak selama 4 (empat) tahun terakhir di lingkungan pemerintah maupun swasta, minimal 1 (satu) paket pekerjaan
√
8 Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) √
9 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) √
Kupang, 23 April 2012
CV. 2R SOFTWARE HOUSE
Robertho A. Bere Mau, S.Kom Direktur