kualifikasi
-
Upload
rabem-alexa -
Category
Documents
-
view
229 -
download
0
description
Transcript of kualifikasi
![Page 1: kualifikasi](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081814/577c77831a28abe0548c6929/html5/thumbnails/1.jpg)
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN : PELIPUTAN BERITA
ORGANISASI : BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
TAHUN ANGGARAN : 2 0 1 2
PAKTA INTEGRITAS
![Page 2: kualifikasi](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081814/577c77831a28abe0548c6929/html5/thumbnails/2.jpg)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Robertho A. Bere Mau, S.Kom.Alamat : Jln. Fatutuan 4 Liliba Kupang. Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. 2R SOFTWARE HOUSE
Dalam rangka mengikuti Peket Pekerjaan Peliputan Berita pada Badan Koordinasi Penanaman Modal Provinsi Nusa Tenggara Timur dengan ini menyatakan bahwa :1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);2. Akan melaporkan kepada APIP, pihak yang berwajib/berwenang dan /atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
Kupang, 23 April 2012
CV. 2R SOFTWARE HOUSE
Robertho A. Bere Mau, S.KomDirektur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
![Page 3: kualifikasi](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081814/577c77831a28abe0548c6929/html5/thumbnails/3.jpg)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Robertho A. Bere Mau, S.Kom. Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. 2R SOFTWARE HOUSEAlamat Perusahaan : Jln. Fatutuan 4 Liliba KupangTelepon / Fax/ HP : 081339137773, 085239030273Email : -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Akte Notaris Silvester J. Mambaitfeto, SH, Nomor 2 tanggal 1 Oktober 2007;2. Saya bukan pegawai K/L/D/I;3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut ;
A. DATA ADMINISTRASI
1 Nama (PT/CV/Firma Koperasi/Perorangan
: CV. 2R SOFTWARE HOUSE
2. Status (PT/CV/Firma Koperasi/Perorangan
:
Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat No. Telepone/ HPNo. FaxEmail
::::
Jln. Fatutuan 4 Liliba Kupang 081339137773, 085239030273--
4. Alamat Kantor Cabang No. TeleponeNo. FaxEmail
::::
B. IJIN USAHA
1. No. Surat Ijin Usaha Dagang(SIUP)
: 942-1/DPP.KK.510/13/030/PK/X/2007
√
![Page 4: kualifikasi](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081814/577c77831a28abe0548c6929/html5/thumbnails/4.jpg)
2. Masa berlaku izin usaha : 05 Oktober 2012
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas perindustrian dan Perdagangan Kota Kupang
C. IJIN USAHA
1. No. Surat Ijin Tempat Usaha(SITU)
: 0098/BPPT.503.01/005.KOB/I/2012
2. Masa berlaku izin usaha : 24 Januari 2012
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Kupang
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akte Pendirian a. Nomor Akte b Tanggal c. Nama Notaris
:::
21 Oktober 2007Silvester J. Mambaitfeto, SH
2. Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akte b Tanggal c. Nama Notaris
:::
E. P E N G U R U S
1. KOMISARIS
No N a m a Nomor KTP Jabatan
2. DIREKSI / PENANGGUNG JAWAB / PENGURUS PERUSAHAAN
NoN a m a Nomor KTP Jabatan
![Page 5: kualifikasi](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081814/577c77831a28abe0548c6929/html5/thumbnails/5.jpg)
1. Robertho A. Bere Mau, S.Kom 24.5002.231173.0003 Direktur
F. DATA KEUANGAN1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM
NoN a m a Nomor KTP Alamat Prosentase
1.
2.
Robertho A. Bere Mau, S.Kom
Kristianus Rony Tobu, ST
24.5002.231173.0003
24.5002.010673.00006
Jln. Fatutuan 4 Liliba Kupang
RT.007/RW.002 Kel. Kayu Putih
70 %
30 %
2. Pajak
1
2
3
4
Nomor Pokok Wajib Pajak
Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir ( Nomor / Tanggal )
Laporan Bulanan PPH / PPNTiga Bulan Terakhir ( Nomor / Tanggal )
Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c ).
:
:
:
:
02.536.861 4-922.000
922 07 0000 0084016 Maret 2012
Terlampir
-
![Page 6: kualifikasi](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081814/577c77831a28abe0548c6929/html5/thumbnails/6.jpg)
G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
NoNama Paket Pekerjaan
Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak / SPK Tanggal selesai
menurut
NamaAlamat /No.
Telp. Nomor/ Tanggal NilaiKontrak/
SPKBA. Serah
Terima1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengadaan aplikasi system informasi Manajemen Perjalanan Dinas
Pengadaan Barang/ Jasa
Kota Kupang
M. Ikun Igatius, S.Sos.MM
Jln. Eltari 2 Kota Kupang
BU.12/PL/SAPD/2012Tgl, 19/9/2011
72.000.000
17/11/11 17/11/11
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kupang, 23 April 2012
CV. 2R SOFTWARE HOUSE
Robertho A. Bere Mau, S.Kom Direktur
![Page 7: kualifikasi](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081814/577c77831a28abe0548c6929/html5/thumbnails/7.jpg)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM/SANKSI DAN TIDAK MASUK
DALAM PENGAWASAN PENGADILAN / MEMILIKI KINERJA BAIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Robertho A. Bere Mau, S.KomJabatan : DirekturNama Perusahaan : CV. 2R SOFTWARE HOUSEAlamat Perusahaan : Jln. Fatutuan 4 Liliba KupangN P W P : 02.536.861 4-922.000
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami seperti tersebut di atas dan salah satu dan/atau semua pengurus perusahaan TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM, DAN PERUSAHAAN KAMI TIDAK PAILIT SERTA TIDAK MASUK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN/TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA, dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, apabila pernyataan saya ini tidak benar/palsu.Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kupang, 23 April 2012
CV. 2R SOFTWARE HOUSE
Robertho A. Bere Mau, S.KomDirektur
![Page 8: kualifikasi](https://reader035.fdokumen.com/reader035/viewer/2022081814/577c77831a28abe0548c6929/html5/thumbnails/8.jpg)
DAFTAR ISIAN KUALIFIKASI
No Uraian Dokumen Asli Ada
1 2 3
1 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP-K) √
2 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya √
3 Surat bukti pengurus perusahaan Direksi, Penanggung Jawab dll (KTP)
√
4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan √
5 Surat Bukti Pelunasan Pajak Tahunan Terakhir √
6 Laporan Bulanan PPH pasal 25 atau Pasal 21/23 atau PPN sekurang-kurangnya 3(tiga) bulan terakhir
√
7 Pengalaman Kerja termasuk Sub Kontrak selama 4 (empat) tahun terakhir di lingkungan pemerintah maupun swasta, minimal 1 (satu) paket pekerjaan
√
8 Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) √
9 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) √
Kupang, 23 April 2012
CV. 2R SOFTWARE HOUSE
Robertho A. Bere Mau, S.Kom Direktur