kualifikasi

11
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN : PELIPUTAN BERITA ORGANISASI : BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR TAHUN ANGGARAN : 2 0 1 2

description

kualifikasi BLHD

Transcript of kualifikasi

Page 1: kualifikasi

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN : PELIPUTAN BERITA

ORGANISASI : BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL

PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

TAHUN ANGGARAN : 2 0 1 2

PAKTA INTEGRITAS

Page 2: kualifikasi

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Robertho A. Bere Mau, S.Kom.Alamat : Jln. Fatutuan 4 Liliba Kupang. Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. 2R SOFTWARE HOUSE

Dalam rangka mengikuti Peket Pekerjaan Peliputan Berita pada Badan Koordinasi Penanaman Modal Provinsi Nusa Tenggara Timur dengan ini menyatakan bahwa :1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);2. Akan melaporkan kepada APIP, pihak yang berwajib/berwenang dan /atau LKPP

apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Kupang, 23 April 2012

CV. 2R SOFTWARE HOUSE

Robertho A. Bere Mau, S.KomDirektur

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Page 3: kualifikasi

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Robertho A. Bere Mau, S.Kom. Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. 2R SOFTWARE HOUSEAlamat Perusahaan : Jln. Fatutuan 4 Liliba KupangTelepon / Fax/ HP : 081339137773, 085239030273Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Akte Notaris Silvester J. Mambaitfeto, SH, Nomor 2 tanggal 1 Oktober 2007;2. Saya bukan pegawai K/L/D/I;3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para

pihak yang terkait langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut ;

A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama (PT/CV/Firma Koperasi/Perorangan

: CV. 2R SOFTWARE HOUSE

2. Status (PT/CV/Firma Koperasi/Perorangan

:

Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat No. Telepone/ HPNo. FaxEmail

::::

Jln. Fatutuan 4 Liliba Kupang 081339137773, 085239030273--

4. Alamat Kantor Cabang No. TeleponeNo. FaxEmail

::::

B. IJIN USAHA

1. No. Surat Ijin Usaha Dagang(SIUP)

: 942-1/DPP.KK.510/13/030/PK/X/2007

Page 4: kualifikasi

2. Masa berlaku izin usaha : 05 Oktober 2012

3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas perindustrian dan Perdagangan Kota Kupang

C. IJIN USAHA

1. No. Surat Ijin Tempat Usaha(SITU)

: 0098/BPPT.503.01/005.KOB/I/2012

2. Masa berlaku izin usaha : 24 Januari 2012

3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Kupang

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian a. Nomor Akte b Tanggal c. Nama Notaris

:::

21 Oktober 2007Silvester J. Mambaitfeto, SH

2. Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akte b Tanggal c. Nama Notaris

:::

E. P E N G U R U S

1. KOMISARIS

No N a m a Nomor KTP Jabatan

2. DIREKSI / PENANGGUNG JAWAB / PENGURUS PERUSAHAAN

NoN a m a Nomor KTP Jabatan

Page 5: kualifikasi

1. Robertho A. Bere Mau, S.Kom 24.5002.231173.0003 Direktur

F. DATA KEUANGAN1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM

NoN a m a Nomor KTP Alamat Prosentase

1.

2.

Robertho A. Bere Mau, S.Kom

Kristianus Rony Tobu, ST

24.5002.231173.0003

24.5002.010673.00006

Jln. Fatutuan 4 Liliba Kupang

RT.007/RW.002 Kel. Kayu Putih

70 %

30 %

2. Pajak

1

2

3

4

Nomor Pokok Wajib Pajak

Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir ( Nomor / Tanggal )

Laporan Bulanan PPH / PPNTiga Bulan Terakhir ( Nomor / Tanggal )

Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c ).

:

:

:

:

02.536.861 4-922.000

922 07 0000 0084016 Maret 2012

Terlampir

-

Page 6: kualifikasi

G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

NoNama Paket Pekerjaan

Bidang/Sub Bidang Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak / SPK Tanggal selesai

menurut

NamaAlamat /No.

Telp. Nomor/ Tanggal NilaiKontrak/

SPKBA. Serah

Terima1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pengadaan aplikasi system informasi Manajemen Perjalanan Dinas

Pengadaan Barang/ Jasa

Kota Kupang

M. Ikun Igatius, S.Sos.MM

Jln. Eltari 2 Kota Kupang

BU.12/PL/SAPD/2012Tgl, 19/9/2011

72.000.000

17/11/11 17/11/11

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Kupang, 23 April 2012

CV. 2R SOFTWARE HOUSE

Robertho A. Bere Mau, S.Kom Direktur

Page 7: kualifikasi

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM/SANKSI DAN TIDAK MASUK

DALAM PENGAWASAN PENGADILAN / MEMILIKI KINERJA BAIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Robertho A. Bere Mau, S.KomJabatan : DirekturNama Perusahaan : CV. 2R SOFTWARE HOUSEAlamat Perusahaan : Jln. Fatutuan 4 Liliba KupangN P W P : 02.536.861 4-922.000

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami seperti tersebut di atas dan salah satu dan/atau semua pengurus perusahaan TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM, DAN PERUSAHAAN KAMI TIDAK PAILIT SERTA TIDAK MASUK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN/TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA, dan bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku, apabila pernyataan saya ini tidak benar/palsu.Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 23 April 2012

CV. 2R SOFTWARE HOUSE

Robertho A. Bere Mau, S.KomDirektur

Page 8: kualifikasi

DAFTAR ISIAN KUALIFIKASI

No Uraian Dokumen Asli Ada

1 2 3

1 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP-K) √

2 Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya √

3 Surat bukti pengurus perusahaan Direksi, Penanggung Jawab dll (KTP)

4 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan √

5 Surat Bukti Pelunasan Pajak Tahunan Terakhir √

6 Laporan Bulanan PPH pasal 25 atau Pasal 21/23 atau PPN sekurang-kurangnya 3(tiga) bulan terakhir

7 Pengalaman Kerja termasuk Sub Kontrak selama 4 (empat) tahun terakhir di lingkungan pemerintah maupun swasta, minimal 1 (satu) paket pekerjaan

8 Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) √

9 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) √

Kupang, 23 April 2012

CV. 2R SOFTWARE HOUSE

Robertho A. Bere Mau, S.Kom Direktur