10. dokumen kualifikasi

7/18/2019 10. dokumen kualifikasi

http://slidepdf.com/reader/full/10-dokumen-kualifikasi 1/17

Pembangunan TK Pembina - Samarinda

DOKUMEN KUALIFIKA



FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. Prayitno

Jabatan : Direktur Operasional

Bertindak untuk : PT. Tanjung Nusa Persada

dan atas nama

Alamat : Jl. Suwandi No.45 Gunung Kelua Kec.

Samarinda

No. Telepon : 0541-738163

No. Fax : 0541-738163

E-mail : [email protected]

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani ko

Akte Pendirian No.172 tanggal 22 September 1995 Notaris H.

SH dan Akte Perubahan No. 13 tanggal 31 Oktober 20

Purnawan, SH. MKn ;

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lem

Daerah/Institusi;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepent

pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam

ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar H



A. Data Administrasi

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1 Akte pendirian PT. TANJUNG NUSA PERSADA

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

: 172

: 22 September 1995

: H. Hardjo Gunawan, SH

2 Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

: 13

: 31 Oktober 2012

: Rudi Purnawan, SH. MKn

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabat

1. Nama Perusahaan : PT. TANJUNG NUSA PERSAD

2. Status : Pusat Caban

3. Alamat Kantor Pusat

No. TelpNo. Fax

E-mail

: Jl. Suwandi No.45 Gunung Ke

Samarinda

: 0541-738163: 0541-738163

: [email protected]

4. Alamat Kantor Cabang

No. Telp

No. Fax

E-mail

: -

: -

: -

: -



2. Direksi/Pengurus badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabat

1

2

3

Dr. Zein Heeflin Frinces,

BSc. MSc. MA

Ir. Prayitno

Joko Supeno. SE

3404061709530001

6472032510650007

3578091502570004

Direktur

Direktur

Direktur

D. Ijin Usaha

1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksia. Nomor : 1.6472.2.00353

b. Tanggal : 26 Desember 2

2.

3.

4.5.

Masa Berlaku Ijin Usaha

Instansi Pemberi Ijin Usaha

Kualifikasi UsahaKlasifikasi Usaha

: 26 Desember 2015

: Pemerintah Kota Samarinda

: Non Kecil: Sipil ,Aritektur & Tata Lin

E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

SBU (Sertifikat Badan Usaha) Bangunan Sipil

1.

2.

3.

Sertifikat Badan Usaha


Instansi Penerbit

: 0-6472-07-016-17-384394

: 16 Juli 2017

: Lembaga Pengembangan Ja

SBU (Sertifikat Badan Usaha) Bangunan Gedung

1.

2.

3.

Sertifikat Badan Usaha


Instansi Penerbit

: 0-6472-06-016-1-17-38439

: 16 Juli 2017

: Lembaga Pengembangan Ja



ISO (Sertifikat Sistem Manajemen Mutu)

1.

2.

3.

Sertifikat Sistem manajemen

Mutu (ISO 9001:2008)

Masa Berlaku

Instansi Penerbit

: No. Reg. DCIQ 121251

: Tanggal : 21 Nopember 201

: Sampai dengan Tanggal 21

: DAS Certification Internati

ISO (Sertifikat Sistem Manajemen Lingkungan)

1.

2.

3.

Sertifikat Sistem manajemen

Mutu (ISO 14001:2004)

Masa Berlaku

Instansi Penerbit

: No. Reg. DCIE 130212

: Tanggal : 04 Februari 2014



OHSAS (Sertifikat Sistem Manajemen K3)

1.

2.

3.

Sertifikat Sistem Manajemen K3

(OHSAS 18001:2007)

Masa Berlaku

Instansi Penerbit

: No. Reg. DCIQ 121252

: Tanggal : 21 Nopember 201



TDP (Tanda Daftar Perusahaan)

1.

2.

3.

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

Masa Berlaku

Instansi Penerbit

: 17.01.1.42.00886/BPPTSP

: Tanggal : 14 Desember 20


: Badan Pelayanan Perizinan



F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)

No. Nama No. KTP Alamat

1

2

3

Dr. Zein Heeflin

Frinces, BSc.

MSc. MA

Ir. Prayitno

Joko Supeno. SE

3404061709530001

6472032510650007

3578091502570004

Perum Jombor Baru

No. 25 RT/RW. 007/

Sendangadi Kec. Sle

Yogyakarta

Jl. Suwandi IV No. 3

Galaxi Bumi Permai

RT/RW. 004/005 Ke

Semampir Kec. Suko

Surabaya

2. Pajak

a.

b.

c.

Nomor Pokok Wajib Pajak

Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir

Bukti Laporan Bulanan

(Tiga Bulan Terakhir)

1) PPh Pasal 21

2) PPh Pasal 25/Pasal 29

: 01.684.517.4-722.000

: 722-01-000-17637 Tan

No. S-01090743/PPH21Masa/Bulan : Juni 2014

No. S-01072719/PPH21

Masa/Bulan : Mei 2014

No. S-01072714/PPH21

Masa/Bulan : April 2014

No. S-01090742/PPH25

Masa/Bulan : Juni 2014

No. S-01072721/PPH25

M /B l M i 2014



G. Data Personil Pembangunan TK Pembina

No. Nama

Tgl/Bln/Thn

PendidikanJabatan dalam

Proyek

Pengalaman

Kerja (Th)Lahir

1 2 3 5 6

1 Ir. Rinto Sanjoko 11 Mei 1962 S1. Teknik Sipil Project Manager 8SKPr

2 Atiek Untari, IAI 15 Agustus 1959 S1 Arsitektur Site Manager 6 SK

3 Ir. Andang Widjaja 19 Mei 1965 S1 Teknik Sipil Site Engineer Sipil 6SKSt

4 Supri Hariyanto, ST 02 Desember 1977S1

Elektro/Elektronika

Site Manager Elektrikal

5 SK

5 Dangnar Sitanggang 10 Oktober 1975 S1 SipilTenaga Ahli

K3/Petugas K35 SK

6 Pendi Santhoso 23 Nopember 1975 D3 Teknik Sipil Pelaksana 6SKG

7 Supriyadi, A.Md 22 April 1984 D3 Teknik Sipil Pelaksana 4SKG

8 Hendri Achmad, A.Ma 26 Desember 1981 D2 Teknik Sipil Pelaksana 4SKG

9 Ilyas Arifin 31 mei 1971 D3 KonstruksiJuru

Gambar/Draftman6 SK

10 Febriansyah 21 Februari 1967 SMK Tukang Bata 4 SK

11 Wisudanto 16 Januari 1982 SMKTukang Pasang

Keramik 5 SK

12 Ali Akhmad Mufrodhin 27 April 1976 SMK Tukang Scafolding 4SKSc

13 Lukman 1 Mei 1973 D2 Teknik Sipil Tukang Besi 6 SK



14 Delvi Nur 9 April 1987 SMK Tukang Cor Beton 4 SK

15 Lasidi 10 Mei 1984 SMKTukang Pekerjaan

Pondasi3

SKPo

16 Sirajudin 02 Maret 1982 D3 Teknik Sipil Tukang Plambing 6 SK

17 Hari Cahyono 10 September 1981 SMK Tukang Sanitary 4 SK

18Shoqip Andi WahyudhiStyawan

19 Januari 1984 SMKTukang Kusen Pintu

dan Jendela3

SKJe

19 Sopiansyah 04 Januari 1980 SMK Tukang Plester 3 SK

20 Roy Tri Saputra 30 September 1986 D3 Teknik Sipil Tukang Plafond 3 SK

21 Jafar Hasan 19 Januari 1983 SMK Tukang Listrik 3 SK

22 Sukri Jalil 12 Oktober 1990 SMK Tukang Cat 3 SK

23 Sukro Hari Wibowo 27 November 1987 SMKTukang

Taman/Landscape4

SKLa

24 Hendra Gunawan 15 Oktober 1974 SMKTukang Perkerasan

Jalan/Paving 5SK/ P

25 Yeyen Dwi Atma 23 Januari 1989 SMK Tenaga Terampil 3SKBa

26 Fathur Rahmy 29 September 1982 SMK Tenaga Terampil 4SKH



H. Data Perlatan

No. Jenis Peralatan JumlahKapasitas atauoutput

pada saat iniMerk dan tipe

Tahunpembuatan

1 2 3 4 5 6

1 Mesin Pancang Hidrolis 1.00 1800 Kg pabrikan PT. Bukaka 2010

2 Dump Truck 2.00 5 Ton Mitsubishi 2013

3 Pick-Up 2.00 2 Ton Daihatsu 2013

4 Concrete Mixer 3.00 0,5 m3 Tiger 2011

5 Concrete Vibrator 1.00 3,5Ton Mikasa MVI-CE 2011

6 Scouffolding 1000.00 T.170 - 2005

7 Genset 1.00 6KW Firman ECO 8990E 2012

8 Pompa Air 1.00 4PK Honda WB 30 XH 2012

9 Waterpass 3.00 - Sokkia B-30, Nikon AP-8 2012, 2013

10 Theodolite 1.00 - Nikon NE-100 2012

PERALATAN TUKANG KAYU

11 Mesin Bor 3.00 200 W Makita 6412 2012

12 Mesin Ketam 3.00 350 W Makita N19000B 2011

13 Mesin Potong kayu 3.00 600 W Bosch GKS 165 2011

14 Palu Kakatua 3.00 - - 2014

PERALATAN TUKANG LISTRIK

15 Margger (Insulation Tester) 1.00 - Amprode AMB2 2013



16 Voltmeter 1.00 - Aditeg A830L 2013

17 Clamp Meter 1.00 - Agiletent U1211A 2013

18 Multimeter 1.00 - Agiletent U1231A 2013

19 Toolkit Electrician 2.00 - Krisbow KW 0101091 2013

20 Tangga Allumunium 2.00 - Dalton ML.104 2013PERALATAN TUKANG BATU

21 Mesin Gerinda 1.00 350 W Makita 9558 NB 2012

22 Sendok Semen/Skop 5.00 - - 2014

23 Cetok 10.00 - - 2014

24 Waterpass 2.00 - - 2014

25 Palu 2.00 - - 2014

26 Meteran 50 m 2.00 - - 2014

27 Meteran 5 m 5.00 - - 2014

28 Cangkul 6.00 - - 2014

29 Ember 25.00 - - 2014

30 Linggis 2.00 - - 2014

PERALATAN TUKANG BESI

31 Mesin potong besi (duduk) 1.00 350 W Hitachi CC 145F 2012

32 Tang Potong Besi 5.00 - Tomeco JY 0650 2012

33 Tang Pembesian 5.00 - - 2014

34 Bar Bender 1.00 4KW Giant Taiwan 2009

35 Bar Cutter 1.00 4KW Giant Taiwan 2009



I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai subbidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10

No. Nama Paket PekerjaanSub BidangPekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas / PPK Kontrak

Nama Instansi Alamat No. & Tanggal

1Pembangunan Pasar Ciluar Bogor

Bangunan NonPerumahan lainnya

Bogor PT. Dua Raja

UtamaJl. Rajawali No.5

Bogor No. 003/DRU/SPK/II/2008,Tanggal : 09 Februari 2008

2

Proyek PembangunanGedung Fakultas(Kampus Baru)UNIKARTA


Tenggarong-Kaltim

DPU Kab. KutaiKartanegara

Jl. Jend. A. YaniTenggarong

75512

No. 138/620/DPU/VI/2008,Tanggal : 12 Juni 2008

3PembangunanJembatan Kalimalang

Bangunan Jalan &Jembatan

BekasiPT. Tunas Purna

Karya

Jl. Kamboja IIKompas Indah ,Mekarsari Bekasi

No. 018/TPK-BT/IV/2009,Tanggal : 01 April 2009

4 Pembangunan Pasar Klender SS JakartaTimur


JakartaTimur

PT. Tonasa SuryaPerkasa

Jl. Kelintang No. 8Mangga Besar

No. SPK/022/PS.Kl/III/2010,Tanggal : 15 Maret 2010

5PembangunanRevitalisasi Pasar Grogol


Bogor PD. Pasar JayaJl. Raya PramukaPasar PramukaLt. IV Jak-Tim

No. 062/SPMK.PJ/III/2011,Tanggal : 15 Maret 2011

6Pembangunan Pasar Ciluar Bogor (Tahap I)


Bogor PT. Dua Raja

UtamaJl. Rajawali No.5

Bogor No. 028/DRU/SPK/IV/2010,

Tanggal : 16 April 2008



J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

No. Nama Paket PekerjaanSub Bidang

Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas / PPK

Nama Instansi Alamat No. & Tangg

1Pembangunan JembatanMahak Baru- Sei barang

Sipil, Jalan &Jembatan

Malinau-Kalimantan Timur

DPU Prov. KaltimJl. TengkawangNo.1 Samarinda

No. 018/111/DPU/Tanggal : 01 Novem

2Civil Work KomplekSmelter Alumina

Sipil DermagaKetapang-

Kalimantan barat

PT. Well HarvestWinning Alumina

Refinery

Ratu Plaza OfficeTower lt.22 Jakarta

Selatan

No. 006/WHW ARPORCH/VI/2013,

10 Juni 201

3Pembangunan GedungUtama UNIBA


Balikpapan-Kalimantan Timur

YayasanPendidikan Tinggi

Dharma Wirawan

Jl. Pupuk Damai,Balikpapan Selatan

No. SPK/001/yaDWK/KPA/PAN.PRO

nggal : 10 Septem

4PembangunanPengendali Banjir Kec.Samboja


Samboja-KutaiKartanegara

Dinas Bina Marga &Sumber Daya Air

Kab. KutaiKartanegara

Jl. Bappeda BaruKel. TiambauTenggarong

No. 034/620/DBM-SDTanggal : 15 Desem




MODAL KERJA




PAKTA INTEGRIT

10. dokumen kualifikasi

Documents

Transcript of 10. dokumen kualifikasi