BAB I

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

- Nama         : Ny. N

- Umur            : 30 tahun

- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

- No. MR        : 59 82 xx xx

- Alamat: Jln. Pramuka Sari No.03

- Tgl. Masuk    : 11 September 2015

- Dokter yang Merawat: dr. Aranda Trisandyadenta, Sp.OG

ANAMNESIS

- Keluhan Utama

Os mengaku hamil 38 minggu datang ke RSIJCP dengan keluhan keluar cairan dari

jalan lahir sejak 5 jam SMRS

- Riwayat Penyakit Sekarang

G2P1A0 Hamil 38 minggu datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan keluar

cairan dari jalan lahir sejak 5 jam SMRS. Cairan jernih, berbau. Cairan keluar cukup

banyak dan tidak bisa ditahan pengeluarannya. Pasien tidak merasakan adanya mules.

Tidak ada lendir dan darah. Os masih merasakan adanya gerakan bayi

1

- Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat operasi disangkal

- Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami riwayat keluhan sama.

Ibu Os Hipertensi (+), Diabetes Mellitus disangkal

- Riwayat Pengobatan dan Alergi:

Os mengaku hanya mengkonsumsi vitamin hamil saja dan tidak memiliki riwayat

alergi.

- Riwayat Psikososial:

Jarang olahraga. Pola makan teratur, sering mengkonsumsi buah dan sayur. Selama

hamil nafsu makan meningkat. Tidak meminum minuman beralkohol, tidak merokok,

tidak minum kopi, minum teh jarang.

RIWAYAT OBSTETRI

- Riwayat Perkawinan:

Perkawinan pertama, masih menikah, lama pernikahan 9 tahun.

- Riwayat Haid:

Menarche usia 10 tahun, haid teratur, saat haid tidak sakit, siklusnya 28 hari.

- HPHT:

8 Desember 2014

2

- Taksiran Persalinan:

15 Oktober 2015

- Riwayat ANC:

ANC rutin ke Klinik.

- Riwayat Persalinan:

- Gravida (2), Aterm (1), Prematur (0), Abortus (0), Anak Hidup (1), SC (0)

No Tempat

bersalin

Penolong Tahun Aterm Jenis

persalinan

JK BB /

PB

Keadaan

1.

2.

RS

Hamil

ini

Bidan 2009 Spontan Lk 3500

gr,

49cm

Hidup

PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Composmentis

- BB : 86 kg

- TB : 160 cm

- IMT :33.5 Obesitas

TANDA VITAL

- Suhu : 36.5⁰C

- TD : 150/90 mmHg

- RR : 20x/menit

3

- Nadi : 80x/menit reguler, isi cukup

STATUS GENERALIS

- Kepala : Normocephal

- Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, reflex pupil +/+

- Mulut : Kering (-), sianosis (-)

- Leher : Pembesaran KGB submandibula -/-, pembesaran kelenjar

tiroid -/-

- Thoraks : Normochest, gerak simetris

- Paru : Vesikular +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

- Jantung : Bunyi I/II murni, regular

- Ekstremitas:

Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik

STATUS GINEKOLGI

INSPEKSI

- Vulva : tanda inflamasi (-), vulva tenang

- Pengeluaran pervaginam : lendir (-), darah merah segar (-), cairan jernih (+)

- Perineum : bengkak (-), luka (-), Parut (-), massa (-)

- Anus : bengkak (-), luka (-), hemoroid (-)

- Kel. Bartolin : massa (-), bengkak (-), tanda inflamasi (-)

- Introitus vagina : prolapsus uteri (-), massa (-), sistokel (-), rektokel (-)

4

- Orifisium UretraEksterna : tanda inflamasi (-), uretra tenang

PEMERIKSAAN DALAM

Portio tebal kaku, pembukaan 1 cm, ketuban mengalir, darah (-), lendir (+) presentasi

kepala, hodge 1

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 12,8 g/dl 11,7-15,5

Jumlah leukosit 15.48 103/ µL 3,60-11,00

Hematokrit 36 % 35-47

Eritrosit 4,00 106/µL 3,80-5,20

PEMERIKSAAN USG

4 September 2015

Janin tunggal hidup intrauterine. Letak Kepala. Biometri janin sesua dengan usia kehamilan 38

minggu. TBJ 3500 – 3700 gram. Plasenta insersi di fundus. Liquor amnii ICA 6 cm, kesan

jernih. Saat ini tak tampak kelainan kongenital mayor.

5

RESUME

G2P010 Hamil 38 minggu datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan keluar

cairan dari jalan lahir sejak 5 jam SMRS. Cairan jernih, berbau. Cairan keluar cukup

banyak dan tidak bisa ditahan pengeluarannya. Pasien tidak merasakan adanya mules.

Lendir dan darah belum keluar.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah: 150/90mmHg, RR: 20x/menit, N:

80x/menit Suhu: 36.5⁰C.

Pada pemeriksaan luar didapatkan TFU: 35 cm, TBJ: 3565 gram, letak anak

memanjang, presentasi kepala, punggung kiri, DJJ: 145x/menit.

Tes lakmus (+)

Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan jumlah leukosit yang tinggi, yaitu 15.48

103/μL.

DIAGNOSA

Ibu : G2P1A0, 30 tahun, hamil 38 minggu dgn KPD

Anak : Janin tunggal, hidup, intrauterin. Presentasi kepala.

RENCANA TINDAKAN:

Observasi TTV

Pemeriksaan CTG

Observasi DJJ

Pemeriksaan USG

Pemberian antibiotic spectrum luas

6

PROGNOSIS

- Ibu : dubia ad bonam

- Janin : dubia ad bonam

11 September 2015, Jam 20:00

S :

Nyeri luka jalan lahir

O :

TD 150/70mmHg

HR 88x/menit

RR 19x/menit

S 36.7⁰C

A :

Post Partum

P :

- Cefixime 3x2

- Mefinal 3x2

- Lactamor 3x2

- Osfit 3x2

12 September 2015

S :

Nyeri luka jahitan

O :

TD 130/70mmHg

HR 82x/menit

RR 20x/menit

S 36.5⁰C

A :

Post Partum

P :

- Cefixime 3x2

- Mefinal 3x2

- Lactamor 3x2

- Osfit 3x2

7

13 September 2015

S :

Tidak ada keluhan

O :

TD 110/80mmHg

HR 84x/menit

RR 20x/menit

S 36.4⁰C

A :

Post Partum

P :

- Os boleh pulang

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

KETUBAN PECAH DINI

Ketuban Pecah Dini (amniorrhexis – premature rupture of the membrane PROM)

adalah pecahnya selaput korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan. Secara klinis

diagnosa KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dan dalam

waktu satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan, dengan demikian untuk

kepentingan klinis waktu 1 jam tersebut merupakan waktu yang disediakan untuk melakukan

pengamatan adanya tanda-tanda awal persalinan.

Bila terjadi pada kehamilan < 37 minggu maka peristiwa tersebut disebut KPD

Preterm (PPROM = preterm premature rupture of the membrane - preterm amniorrhexis)

Periode Laten : adalah interval waktu dari kejadian pecahnya selaput chorioamniotik

dengan awal persalinan.

Arti klinis Ketuban Pecah Dini adalah :

1. Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka

kemungkinan terjadinya prolapsus talipusat atau kompresi talipusat menjadi besar.

2. Peristiwa KPD yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian

terendah yang masih belum masuk pintu atas panggul seringkali merupakan tanda

adanya gangguan keseimbangan feto pelvik..

9

3. KPD seringkali diikuti dengan adanya tanda-tanda persalinan sehingga dapat

memicu terjadinya persalinan preterm dengan segala akibatnya.

4. Peristiwa KPD yang berlangsung lebih dari 24 jam (prolonged rupture of

membrane) seringkali disertai dengan infeksi intrauterine dengan segala akibatnya.

5. Peristiwa KPD dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka panjang

kejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya fungsi amnion bagi pertumbuhan

dan perkembangan janin.

ANGKA KEJADIAN

KPD merupakan komplikasi kehamilan pada 10% kehamilan aterm dan 4% kehamilan

preterm. KPD PRETERM menyebabkan terjadinya 1/3 persalinan preterm dan merupakan

penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal.

Faktor resiko :

Golongan sosio ekonomi rendah

Ibu hamil tidak menikah

Kehamilan remaja

Merokok

Penyakit Menular Seksual

Vaginosis bakterial

Perdarahan antenatal

10

Riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya

KETUBAN PECAH DINI danKETUBAN PECAH DINI PADA KEHAMILAN

PRETERM

Selaput ketuban dan cairan amnion memiliki fungsi penting selama pertumbuhan dan

maturasi janin.

Kantung amnion merupakan tempat yang baik bagi gerakan dan perkembangan

muskulo-skeletal janin.

Gerakan pernafasan yang disertai aliran cairan amnion kedalam saluran pernafasan

janin penting bagi perkembangan saccus alveolaris paru.

Selaput ketuban merupakan penghalang masuknya polimikrobial flora vagina

kedalam kantung amnion.

KPD yang terjadi saat kehamilan aterm maupun preterm dapat merugikan outcome

perinatal oleh karena adanya pengaruh mikrobiologis dan mekanis yang merugikan bagi

pertumbhan dan perkembangan produk konsepsi akibat hilang atau berkurangnya cairan

amnion dan selaput korioamniotik.

Komplikasi

KPD preterm seringkali menyebabkan terjadinya:

Persalinan preterm

Chorioamnionitis

11

Endometritis

Gawat janin atau asfiksia intrauterin (pengaruh tekanan pada talipusat)

Persalinan preterm, korioamnionitis dan endometritis diakibatkan langsung oleh invasi

mikroba kedalam cavum amnion atau inflamasi selaput chorioamniotik.

Angka kejadian chorioamnionitis berbanding terbalik dengan usia kehamilan, menurut

Hillier dkk ( 1988):

Chorioamnionitis histologik 100% pada usia kehamilan kurang dari 26 minggu

Chorioamnionitis histologik 70% pada usia kehamilan kurang dari 30 minggu

Chorioamnionitis histologik 60% pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu

Gawat janin atau asfiksia intrauterin merupakan akibat dari kompresi talipusat yang

berkepanjangan dan berulang akibat berkurangnya cairan amnion atau prolapsus talipusat

KPD pada kehamilan yang sangat muda dan disertai dengan oligohidramnion yang

berkepanjangan menyebabkan terjadinya deformasi janin antara lain :

Hipoplasia pulmonal

Potter ‘s fascia

Deformitas ekstrimitas

Pemeriksaan diagnostik awal

Pada pasien hamil yang datang dengan keluhan “keluar cairan” harus dipikirkan

diagnosa KPD.

Tujuan umum diagnostik awal adalah :

1. Konfirmasi diagnosa

12

2. Menilai keadaan janin

3. Menentukan apakah pasien dalam keadaan inpartu aktif

4. Menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi

Pemeriksaan vaginal (vaginal toucher) harus sangat dibatasi termasuk untuk

pemeriksaaan diagnostik awal. VT sebelum persalinan meningkatkan kejadian infeksi

neonatus dan memperpendek periode laten. Dengan menghindari VT , usaha mempertahankan

kehamilan menjadi semakin lama. Pemeriksaan inspekulo harus terlebih dahulu dilakukan

meskipun pasien nampak sudah masuk fase inpartu oleh karena dengan pemeriksaan inspekulo

dapat dilakukan penentuan dilatasi servik. Oleh karena infeksi intra amniotik subklinis juga

sering terjadi dan keadaan ini adalah merupakan penyebab utama dari morbiditas ibu dan

anak, maka evaluasi gejala dan tanda infeksi pada pasien harus dilakukan secara teliti. Tanda

infeksi yang jelas terdapat pada infeksi lanjut antara lain : demam, takikardi, uterus tegang,

getah vagina berbau dan purulent.

13

Diagnosa dini infeksi intraamniotik dilakukan dengan pemeriksaan :

1. Leukositosis > 15.000 plp

2. Protein C-reactive

Deteksi infeksi cairan amnion dilakukan dengan amniosentesis.

Penatalaksanaan KPD tergantung pada sejumlah faktor, antara lain :

a. Usia kehamilan

b. Ada atau tidak adanya chorioamnionitis

KEHAMILAN YANG DISERTAI AMNIONITIS

Pada kasus KPD yang disertai dengan adanya tanda-tanda infeksi chorioamnionitis

harus dilakukan terminasi kehamilan tanpa memperhatikan usia kehamilan. Sebelum terminasi

kehamilan, diberikan antibiotika spektrum luas untuk terapi amnionitis.

KEHAMILAN ATERM TANPA AMNIONITIS

Pada kehamilan aterm, penatalaksanaan KPD tanpa disertai amnionitis dapat bersifat

aktif (segera melakukan terminasi kehamilan) atau ekspektatif (menunda persalinan sampai

maksimum 12 jam).

14

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan ekspektatif :

1. Tirah baring

2. Pemberian antibiotika spektrum luas

3. Observasi tanda inpartu dan keadaan ibu dan anak

4. Bila selama 12 jam tak ada tanda-tanda inpartu dan keadaan umum ibu dan anak baik

maka dapat dilakukan terminasi kehamilan

5. Bila selama masa observasi terdapat :

Suhu rektal > 37.60C

Gawat ibu atau gawat janin

6. Maka kehamilan harus segera diakhiri

Penatalaksanaan aktif :

Kehamilan segera diakhiri dengan cara yang sesuai dengan indikasi dan kontraindikasi

yang ada. Baik pada penatalaksanaan aktif atau ekspektatif, harus diberikan antibiotika

spektrum luas untuk mencegah terjadinya amnionitis.

C. Kehamilan preterm tanpa amnionitis

Prinsip penatalaksanaan tidak berbeda dengan penatalaksanaan pada kehamilan aterm

tanpa amnionitis. Perbedaan terutama pada antisipasi terhadap resiko chorioamnionitis yang

lebih tinggi.Pada kehamilan > 34 minggu, penatalaksanaan sama dengan penatalaksanaan pada

kehamilan aterm tanpa amnionitis.

15

Pada kehamilan kurang dari 24 minggu, resiko pecahnya ketuban dini terhadap ibu

sangat tinggi. Pada usia kehamilan ini, pemberian steroid, tokolitik dan antibiotika tidak

memberi manfaat bagi janin. Penatalaksanaan kasus seperti ini dapat secara aktif atau

ekspektatif (poliklinis) dengan pengawasan dan informasi pada pasien yang baik dan

sepenuhnya tergantung dari kehendak pasien dengan memperhitungkan segala resiko terhadap

ibu dan anak.

Pada kehamilan antara 24 – 32 minggu, sejumlah intervensi klinik sepertinya dapat

memperpanjang masa kehamilan dan memperbaiki out come.Setelah diagnosa KPD

ditegakkan maka dapat dilakukan pemberian:

1. Antibiotika

Tak seperti halnya pada persalinan preterm tanpa KPD, pemberian antibiotika

spektrum luas pada kasus KPD pada kehamilan preterm nampaknya memberikan

dampak yang baik dalam hal memperpanjang usia kehamilan dan perbaikan outcome

neonatal.

2. Kortikosteroid

Banyak ahli yang memberikan rekomendasi penggunaan kortikosteroid pada

kasus KPD preterm > 32 minggu dengan syarat tidak terdapat tanda amnionitis.Pada

populasi yang diteliti terlihat adanya manfaat yang bermakna dari pemberian

kortikosteroid dalam penurunan angka kejadian RDS-respiratory distress

syndrome, Necrotizing Enterocolitis danperdarahan intraventricular .

16

3. Tokolitik

Belum ada penelitian yang menunjukkan bahwa penggunaan tokolitik saja

dapat memperbaiki out come perinatal.Pada umumnya pemberian tokolitik pada kasus

Preterm KPD dibatasi selama 48 jam hanya untuk memberikan kesempatan bagi

pemberian kortikosteroid dan antibiotika.

D. Penatalaksanaan pasien secara poliklinis

Terhadap pasien preterm KPD dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu yang

masih tetap tidak menunjukkan tanda-tanda inpartu selama masa observasi, air ketuban sudah

tak keluar lagi dan tidak terdapat tanda oligohidramnion, ibu tidak menderita demam dan tak

terdapat tanda-tanda iritabilitas uterus dimungkinkan untuk keluar rumah sakit (perawatan

poliklinik) dengan advis khusus dan persetujuan pasien.Status pasien tersebut adalah sebagai

pasien poliklinik dengan pengamatan sangat ketat.Di rumah, pasien diminta untuk istirahat

total, tidak bersetubuh dan mencatat suhu rektal setiap 6 jam dan datang ke RS bila terdapat

tanda-tanda amnionitis. Setiap minggu pasien datang untuk perawatan antenatal dan dilakukan

pemeriksaan suhu tubuh, non stress test setelah kehamialn 28 minggu, penilaian ultrasonografi

untuk melihat pertumbuhan janin dan AFI- amniotic fluid index.

Permasalahan: apakah jenis penatalaksanaan pasien seperti diatas tidak memberikan

resiko yang sangat tinggi terhadap ibu dan anak, mengingat bahwa pengamatan poliklinis

tidak mudah untuk dilaksanakan oleh pasien khususnya untuk golongan sosial ekonomi

rendah.

17

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F. Gary. 2010. Obstetri Williams, Edisi 23. Jakarta: EGC.

Prawirohardjo, Sarwono. 2013. Ilmu Kebidanan, Edisi Keempat. Jakarta: PT. Bina Pustaka

Sarwono Prawihardjo.

18